Опухолей головы и шеи
Принципы классификации по стадиям
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в группы, более или менее однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. Критерии подобного объединения не могут быть однозначными для всех или большинства злокачественных новообразований ввиду их отличий по особенностям биологии роста, поражаемому органу и анатомической области, потенциям к метастазированию и преимущественным путям распространения метастазов. Отличия наблюдаются и в степени агрессивности процесса, отражающей морфологический вариант опухоли, форму ее роста и взаимоотношения с организмом.
Тем не менее, как показывает клинический опыт, из перечисленных и прочих факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Именно этот критерий, относительно сопряженный с размерами (наибольшим диаметром, протяженностью первичного опухолевого очага) и характером вовлечения в процесс подлежащих тканей (включая капсулу, например для щитовидной и слюнных желез), переходом на соседние анатомические отделы, части (рак слизистой оболочки полости рта, носа, носоглотки и др.), органы и структуры, наличием или отсутствием отдаленных и регионарных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых (ограниченно или полностью), несмещаемых, одно-, двусторонних или контралатеральных (периферические лимфоузлы), положен в основу двух параллельно существующих клинических классификаций злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (обозначаются римскими цифрами I, II, III, IV) и разработанной специальным комитетом Международного противоракового союза так называемой системы TNM.
Первая из упомянутых классификаций, принятая в СССР и во многих других странах, базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме (Петерсон Б.Е., 1979; Трапезников Н.Н., 1981).
К I стадии относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии – преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения. При раке молочной железы к преинвазивным опухолям приравнивается неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома или болезнь Педжета соска без обнаруживаемой опухоли.
Для II стадии характерны: большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования (например, при I стадии), прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа. Возможно также ограниченное местное распространение новообразования (в частности, соответствующее I стадии), но при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов.
От II клинической стадии III стадию отличают:
а) диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы) или
б) наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не про растает пораженный орган.
Основными признаками IV стадии являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).
Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических(в том числе с контрастированием), эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и открытой биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями, построенном на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими коллекторами или без них (меланома кожи, рак желудка, ободочной и прямой кишки, злокачественные опухоли яичников, почки). Ряд злокачественных опухолей в силу ненадежности прогностических оценок по степени местного их распространения и отличительных особенностей развития предпочитают пока не классифицировать по стадиям (саркомы костей, рак поджелудочной железы, опухоли ЦНС).
Принципы классификации по системе TNM
Деление опухолей на группы, по так называемым «стадиям» процесса, основано на том, что при локализованных опухолях процент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющихся за пределы органа. Эти стадии часто относятся к «ранним» или «поздним», подразумевая под этим последовательное развитие опухолей во времени. На самом же деле стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но и её тип, и взаимоотношение опухоли и организма. Соглашение по единому фиксированию информации (клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) о распространенности злокачественных опухолей в каждом конкретном случае может оказывать существенную роль:
1) в планировании лечения;
2) в составлении прогноза;
3) в оценке результатов лечения;
4) в обмене информацией между медицинскими центрами;
5) способствовать дальнейшему изучению рака.
Основной целью международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных.
Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей, независимо от планируемого лечения и которую в последствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и (или) данными хирургического вмешательства. Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания и отвечает этим требованиям.
Общие правила системы TNM
Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах:
Т - распространение первичной опухоли
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфати-ческих узлах и степень их поражения
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса.
Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей
1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.
2. При каждой локализации описываются две классификации:
а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.
б) патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), обозначаемая pTNM, основанная на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии и (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.
4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей будет указано дополнительно Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени, нефробластомах, нейриномах множественность является критерием Т категории.
Анатомические области и части
Локализация злокачественных опухолей в классификации TNM определяется кодом номеров Международной Классификации Болезней в Онкологии - МКБ-О (2-е издание; ВОЗ, 1995). Каждая область и чаciь описывается по следующему оглавлению:
Правила классификации с методами определения Т, N и М
Анатомическая область с её частями (если имеются)
Определение регионарных лимфатических узлов
TNM клиническая классификация
pTNM патологическая классификация
Группировка по стадиям
Резюме по данной области или части
Клиническая классификация TNM
Во всех случаях используются следующие общие принципы:
Т первичная опухоль
ТХ оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным
Т0 первичная опухоль не определяется
Тis преинвазивная карцинома (саrсinоmа in situ)
Т1, Т2, Т3, Т4 отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли
N регионарные лимфатические узлы
NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы
М отдаленные метастазы
МХ недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 нет признаков отдаленных метастазов
М1 имеются отдаленные метастазы
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:
| легкие | PUL | лимфоузлы | LYM |
| кости | OSS | костный мозг | MAR |
| печень | НЕР | плевра | PLE |
| головной мозг | ВRА | брюшина | PER |
| кожа | SКI | другие | ОТН |
Подразделение TNM
Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (Т1а, Т1б или N2a, N2б)
Патологическая классификация pTNM
Во всех случаях используются следующие общие принципы:
рТ первичная опухоль
рТХ первичная опухоль не может быть оценена гистологически
рТ0 при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено
pTis преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
рТ1, рТ2, рТ3, рТ4 гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли
pN регионарные лимфатические узлы
pNX регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
pN0 метастазы в регионарных лимфатических узлах не верифицированы
pN1, pN2, рN3 гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфоузлов
Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Когда размер пораженного метастазами лимфатического узла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оцениваются только пораженные лимфатические узлы, а не вся группа
рМ отдаленные метастазы
рМХ наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически
рМ0 при микроскопическом иccледовании отдаленные метастазы отсутствуют
рМ1 при микроскопическом исследовании подтверждены отдаленные метастазы
Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория М1.
Подразделение (детализация) pTNM
Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (например, рТ1а, рТ1б или pN2a, рN2б).
Гистопатологическая дифференцировка (G)
GX степень дифференцировки не может быть установлена
G1 высокая степень дифференцировки
G2 средняя степень дифференцировки
G3 низкая степень дифференцировки
G4 недифференцированные опухоли
Дополнительные символы
у - используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения. TNM или pTNM категории определяются символом у (например, yT2N1M0 или pyT2N2pM0)
r -рецидивы опухоли определяются символом «r» (например, rT2N0M0 или rрТ3рN1рМ0)
С-фактор или «уровень надежности» - отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов
С1 - данные стандартных диагностических методов (клиничес-кое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование)
С2 - данные, полученные при использовании специальных диаг-ностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование)
С3 - данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование
С4 - данные, полученные после радикальной операции и иссле-дования операционного препарата
С5 - данные секции
Клиническая классификация TNM до лечения соответствует С1, С2, СЗ, pTNM эквивалентна С4.
Классификация остаточной (резидуальной) опухоли (R классификация)
Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R:
RX недостаточно данных для определения резидуальной опухоли
R0 резидуальная опухоль отсутствует
R1 резидуальная опухоль определяется микроскопически
R2 резидуальная опухоль определяется макроскопически
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Составными частями этой области являются:
Губа, полость рта
Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка
Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязочная часть
Параназальные синусы
Слюнные железы
Щитовидная железа
Регионарные лимфатические узлы (рис. 6.2.1)
Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы являются лимфатические узлы шеи, включающие:
(1) подбородочные
(2) подчелюстные
(3) у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные)
(4) в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные)
(5) по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные)
(6) задние шейные вдоль добавочного нерва (поверхностные шейные)
(7) надключичные
(8) предгортанные и паратрахеальные
(9) заглоточные
(10) околоушные
(11) щечные
(12) заушные и затылочные
Гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов. 
ГУБА И ПОЛОСТЬ РТА (С00; С02-06)
Классификация применима только для плоскоклеточного рака красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, малых слюнных желез. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
