Патология водно-электролитного баланса.

Заболевания различной этиологии у детей могут приводить к нарушениям водно-электролитного баланса. Наиболее тяжелые из них обычно вызываются хирургической и инфекционной патологией. Необходимо отметить, что все нижеописанные изменения гидро-ионного обмена характерны для остро развивающегося патологического процесса (от нескольких часов до 1-3 суток).

15.3.1. Нарушения обмена воды

Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или гипергидратацией - уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией и гиперволемией - снижением и увеличением объема циркулирующей крови.

Дегидратация.

По количественному признаку дегидратация делится на 3 степени (Табл..4):

Табл. 4. Степени дегидратации у детей

Степень дегидратации	Потери воды (% от массы тела)
I	до 5	до 3
II	5-10	3-6
III	больше 10	больше 6
Возраст ребенка	до 5 лет	старше 5 лет

 

Соответственно количеству ионов, потерянных вместе с водой и ориентируясь на концентрацию натрия в ЭЦЖ, различают изотоническую гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.

Изотоническая дегидратация развивается при потере организмом жидкости с концентрациями ионов, соответствующими их концентрациям в плазме крови. Подобный тип обезвоживания встречается в начальном периоде проявления пилоростеноза или высокой кишечной непроходимости, при непродолжительной рвоте или умеренной диарее и, наконец, при сочетании массивных потерь жидкости из ЖКТ и усиленной перспирации.

Подобное изменение ВЭБ легче всего переносится детьми. В клинической картине наблюдаются общие признаки дегидратации: вялость умеренная сухость слизистых, не резко выраженная жажда, олигурия, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия (причем, АД долго держится на нормальных цифрах), умеренное тахипноэ.

В анализе крови: концентрации натрия и калия – нормальные, гематокрит повышен, осмолярность - в пределах нормы, концентрация белка – повышена.

Гипертоническая дегидратация, как правило, развивается при потерях «чистой» воды или жидкости гипотонической относительно плазмы и обычно сопровождает высокие перспирационные потери (гипертермия, гипервентиляция) или выделение больших количеств гипотоничной мочи. Очень часто наблюдается при ОРВИ. В клинической практике подобную дегидратацию называют «красной».

При наличии гипертонической дегидратации ребенок часто бывает возбужден, обращают на себя внимание сухие, горячие кожные покровы, которые, как правило, гиперемированы. Отмечаются выраженная сухость слизистых («язык прилипает к небу») и жажда, повышение температуры тела, тахипноэ, тахикардия, олигурия, повышенные сухожильные рефлексы. Артериальное давление повышено или нормальное (снижается только при высокой степени дегидратации).

В лабораторных данных - повышение гематокрита, осмолярности, концентраций белка, натрия и калия.

Гипотоническая дегидратация имеет место в тех случаях, когда организм теряет жидкость с большей концентрацией ионов, чем в плазме. Развивается при обильной частой рвоте, массивной диарее, при непроходимости или дренировании средних отделов кишечника, при наличии кишечных свищей, при колиэнтеритах. Данный тип дегидратации наиболее тяжело переносится детьми.

В клинической картине обращают на себя внимание вялость пациента, бледность и гипотермия кожных покровов, наличие «мраморного рисунка», снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез кишечника. Слизистые умеренно сухие. Мокрота вязкая. Жажда не выражена. Пульс частый, плохого наполнения и напряжения. Артериальная гипотензия. Олигурия, переходящая в анурию.

В анализе крови - гематокрит повышен, а концентрации белка, натрия, калия и осмолярность снижены.

Гипергидратация.

Данное нарушение водного обмена обусловлено положительным балансом воды в организме ребенка и может возникнуть при ее повышенном потреблении и/или сниженном выделении. Наиболее частыми причинами развития гипергидратации являются нарушения водно-солевого режима питания больного неправильно рассчитанная инфузионная терапия и почечная недостаточность.

Также, как и дегидратация, гипергидратация может носить изо-, гипер- и гипотонический характер в зависимости от концентрации ионов (в большей мере - натрия) в ЭЦЖ и осмолярности плазмы.

Повышение содержания воды в организме сопровождается появлением отеков, которые прежде всего обнаруживаются в местах с пониженным содержанием подкожно-жировой клетчатки (периорбитальная область, лоб, переднемедиальная поверхность голеней, крестец); увеличением паренхиматозных органов (печени, селезенки); скоплением жидкости в полостях (брюшная, плевральная). При высокой степени гипергидратации у пациентов может развиваться отек легких и наблюдаться клиническая картина отека мозга. Данное нарушение ВЭБ часто сопровождается гиперволемией.

Нарушения ионного (электролитного) обмена, как правило, связаны с нарушением обмена воды. Эта связь наиболее выражена при изменениях содержания в организме натрия.

Нарушение обмена натрия.

Гипернатриемия – состояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови выше 145 ммоль/л. Гипернатриемия может развиваться при наличии всех тех причин, которые обуславливают гипертоническую дегидратацию (относительная гипернатриемия), а также в том случае, когда поступление данного иона в организм ребенка превышает его выделение (абсолютная гипернатриемия) - дефекты проведения инфузионной терапии, повышенная выработка АДГ и альдостерона, усиление секреции или избыточное введение глюкокортикоидов.

Для клинической картины гипернатриемии характерны лихорадка, сильная жажда, повышенная возбудимость, иногда – клонико-тонические судороги.

Гипонатриемия - термин, обозначающий снижение концентрации натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Подобное состояние развивается в результате повышенного выделения натрия при массивных потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта или при нарушении минералкортикоидной функции надпочечников. Наряду с этим причиной гипонатриемии может быть ограниченное поступление натрия в организм ребенка (бессолевая диета, дефекты проведения инфузионной терапии) или водное отравление («гипонатриемия разведения»).

Клиническая картина будет такой же, как при гипотонической де- или гипергидратации.

Нарушения обмена калия.

Гиперкалиемия - увеличение концентрации калия в плазме крови выше 5,8-6,0 ммоль/л у взрослых и детей старше 1 мес. и более 6-7 ммоль/л у новорожденных.

Причины гиперкалиемии: 1) быстро развившаяся дегидратация гипертонического типа; 2) быстрое внутривенное введение больших доз калия; 3) олигурия, анурия; 4) недостаточность функции надпочечников.

При наличии повышенной концентрации калия в плазме крови пациент, как правило, вял, гиподинамичен; обращают на себя внимание сниженный мышечный тонус на фоне повышенных сухожильных рефлексов, брадикардия, артериальная гипотензия. Наиболее ранним симптомом является изменение ЭКГ: сужение и увеличение вольтажа зубца Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала P-Q.

Гипакалиемия - состояние, при котором концентрация калия в плазме ниже 3,8 ммоль/л. Подобное нарушение ВЭБ может быть вызвано теми же причинами, которые обуславливают развитие гипотонической дегидратации, ограничением поступления калия вместе с пищей, катаболическими процессами в организме, сдвигом pH внеклеточной жидкости в щелочную сторону, а также лечением пациента глюкокортикоидами, сердечными гликозидами, салуретиками и длительным применением оксибутирата натрия.

Дефицит калия приводит к снижению функций практически всех органов и систем. У больного имеет место мышечная гипотония, ухудшение сократительной способности миокарда, тахикардия, расширение границ сердца, парез ЖКТ. У детей раннего возраста гипокалиемия может приводить к остановке дыхания вследствие резкого угнетения активности дыхательного центра. При тяжелом дефиците калия поражаются клетки почечных канальцев вплоть до развития тубулонекроза. Электрокардиографические признаки гипокалиемии: снижение вольтажа зубца R, удлинение интервала S-T, уплощение зубца Т и смещение S-T от изоэлектрической линии.

Немаловажными для ребенка являются нарушения обмена и других электролитов, но изучение основ инфузионной терапии не требует их подробного описания.

Инфузионные среды.

В настоящее время при проведении инфузионной терапии (ИТ) используют множество разнообразных растворов и препаратов. Разнообразие это обусловлено теми задачами, которые решаются с помощью ИТ.

В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы. К сложным относятся растворы Рингера. Дарроу.

Среди препаратов для инфузионной терапии различают также кристаллоиды и коллоиды. Кристаллоиды - истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (растворы глюкозы, соды, трисоль). Коллоиды - взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные (кровь и ее компоненты) и синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.) коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство быстро (в течение 15-30 мин) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды же, напротив, в течение долгого времени циркулируют по сосудам, а некоторые из них даже способны притягивать воду из межклеточного пространства.

Среди инфузионных сред выделяют бессолевые (растворы сахаров, реополиглюкин на 5% растворе глюкозы, жировые эмульсии) и солесодержащие (0,9% раствор NaCl, трисоль, полиглюкин).

По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении инфузионной терапии подразделяются на 4 группы:

1) Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды).

2) Вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды).

3) Препараты для парентерального питания (концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот).

4) Дезинтоксикационные инфузионные среды (растворы поливинилпирролидона – гемодез, неокомпенсан).