Новообразования в тазовой полости. 2 страница

ДВОЙНИ

У многоплодных животных вследствие своеобразной структуры матки и четкообразного расположения плодов они обычно изгоняются последовательно. У однородящих животных (кобылы, особенно крупные, и мелкие жвачные) при многоплодной беременности нередко возникают трудные роды, обусловленные разнообразными вариантами неправильных положений, члено- расположений и позиций плодов. Разнообразный комплекс оперативных приемов, используемых для оказания помощи при одноплодных родах, целиком применим в случаях многоплодной беременности. Разрешающие операции при многоплодной беременности, если последовательно одного за другим извлекать плоды, всегда успешны, так как каждый плод при многоплодной беременности меньше одиночного плода средней величины.

Осложнение и задержка родов бывают тогда, когда два плода одновременно вклиниваются в просвет таза. При двойнях в большинстве случаев один плод имеет головное, другой — тазовое пред- лежание. Поэтому при родах в тазовой области может оказаться голова с двумя- тремя-четырьмя конечностями. Малые размеры плодов благоприятствуют возникновению поперечных положений, а последние затрудняют диагностику и технику родовспоможения.

Помощь. Когда плоды находятся в нормальном положении, приступают к извлечению наиболее вклинившегося в тазовую полость и одновременно отталкивают второй. На все предлежащие части важно заранее наложить акушерские веревки.

В первую очередь следует вытягивать верхний плод. Если поступать наоборот, то верхний плод вследствие своей тяжести может быть увлечен в таз нижним плодом. Когда глубже вклинился нижний плод, рекомендуется повалить роженицу и придать ей спинное положение, чтобы нижний плод оказался верхним и ближним к выходу из таза.

Прежде чем приступить к извлечению двоен, очень важно тщательно разобраться в принадлежности конечностей тому или иному плоду, а чтобы их не перепутать в дальнейшем, свободные концы акушерских веревок от каждого плода связывают между собой. При неправильных положениях, позициях и членорасположениях двоен используют весь комплекс уже описанных манипуляций. Исправления неправильных чле- норасположений, положений и позиций вследствие малых размеров плодов выполняются без особых затруднений.

При оказании акушерской помощи из всех аномалий пуповины может быть только ее предлежание, т. е. выпадение. Если пупочный канатик внедряется в таз до вклинивания в него плода, необходимо немедленно вправить пуповину в полость матки и проследить за тем, чтобы пуповина не опутала предлежащую голову или конечности плода.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Этим предотвращается пережимание пуповины. Когда пуповина уже ущемилась в тазу, следует скорее извлечь плод, чтобы предотвратить его асфиксию. Если при изгнании плода пуповина натягивается и задерживает выход плода, ее надо разорвать или перерезать и по окончании родов немедленно перевязать.

РАССЕЧЕНИЕ ПЛОДА

Операция по рассечению плода и выведению его из матки по частям называется фетотомией. Показаниями к операции служат трудные роды вследствие несоответствия просвета таза объему плода или невозможности исправления неправильных положений, членорасположений и позиций плода.

Фетотомия имеет большое значение в ветеринарной практике, так как стремление сохранить жизнь продуктивного животного в большинстве случаев побуждает применить рассечение плода. К сожалению, многие специалисты отрицательно относятся к фето- томии, указывая на её неблагоприятное послеоперационное течение. Однако наш клинический опыт позволяет утверждать, что такие послеоперационные осложнения наблюдаются в результате: 1) запоздалого проведения операции, когда предварительные длительные и бесплодные попытки закончить роды консервативными методами сопровождаются сильными травмами родовых путей, переутомлением роженицы и понижением резистентности ее тканей против патогенных микробов; 2) утомления самого акушера; 3) игнорирования правил асептики и антисептики, а также применения в процессе операции грубых технических приемов.

Когда плод мертв, своевременно, умело и быстро произведенная фетотомия дает несравненно больше шансов на легкое послеродовое течение, чем кропотливые консервативные приемы.

Операция заключается в уменьшении объема органов плода, в их полном отсечении или, наконец, в рассечении туловища плода на части.

Как и при консервативных методах родовспоможения, при фетотомии необходимо прежде всего фиксировать все предлежащие органы плода веревочными петлями или крючками, и только после этого приступают к оперативному вмешательству. Когда имеются показания к рассечению живого плода, последний должен быть предварительно умерщвлен путем разрыва пуповины, вскрытием шейных сосудов перстневым ножом или разрушением головного мозга.

М. Г. Миролюбов'(1973) сконструировал червячный фетотом, действующий по принципу мясорубки, для извлечения мертвых плодов у коров и кобыл без фетотомии.

Следует иметь в виду, что готовых рецептов фетотомии нет: в каждом случае акушер должен проявить максимум изобретательности. Ниже излагаются лишь основные принципы этого оперативного вмешательства.

Операции на голове плода. Показаниями к этим операциям служат переразвитость головы, узость родовых путей, водянка черепа, бицефализм, ущемление головы в родовых путях при неправильном членорасположении передних
конечностей и других аномалиях, препятствующих руке проникнуть в полость матки вследствие заполнения просвета таза вклинившейся в него головой плода.

Уменьшение головы. Общее уменьшение головы достигается раздроблением костей черепа. Голову фиксируют акушерским одноуздником или глазными крючками. Долото Маркграфа или долото де Бруэна, представляющие собой стамески с прочным черенком длиной 60—80 см, вводят в ротовую полость плода и под контролем руки направляют на нёбные отростки верхней челюсти. Молотком долото врубают в костную ткань. Чтобы увеличить разрушения, плоскость долота поворачивают в разных направлениях. После раздробления основания черепа удлиненная и суженная голова свободно извлекается.

Для уменьшения ширины головы сбивают скуловые дуги долотом, введенным в ротовую полость плода. Во время работы вводят руку в родовые пути и контролируют ею положение долота путем пальпации костей головы плода через кожу.

Уменьшение высоты головы. Наибольшая высота головы приходится у жвачных между углами нижней челюсти и лобными отростками, а у лошадей — между углами нижней челюсти и теменными костями.

Уменьшение высоты головы плода может быть осуществлено за счет: 1) крышки мозгового черепа и 2) нижней челюсти.

Для уменьшения высоты головы за счет мозгового черепа при условии, когда лицевая часть головы доступна руке с перстневым ножом, ■ полуциркулярно разрезают кожу между глазницами. Затем ее слегка отделяют шпателем. Долото устанавливают под контролем руки у основания черепной крышки и ударами молотка по черенку долота разбивают лобные кости. Крышку черепа вдавливают рукой в мозговое вещество. Иногда удается раздробить черепную коробку

без предварительного рассечения кожи.

Для уменьшения высоты головы плода за счет нижней челюсти разработано несколько способов.

1. Рассекают долотом тело челюсти между средними резцами перстневым ножом (или одним из ножей Малькму- са) — жевательные и щечные мышцы по направлению жевательных поверхностей коренных зубов. Давлением с боков на ветви нижней челюсти делают вывихи их в челюстных суставах, вследствие чего ветви складываются одна на другую так, что их ротовые поверхности прилегают к нёбу. По отделении мышц можно совсем удалить челюсть веревкой.

2. Долото вводят в рот плода и устанавливают на ветви нижней челюсти. Ударами молотка по долоту вызывают переломы челюсти в этих местах. В результате смещения челюсти вверх, кхоа- нам, уменьшается высота головы. При водянке головы плода эта же цель обычно достигается простым рассечением тканей ножом в области фонтанеллей. Мягкие и не успевшие обызвествиться кости черепа легко сгибаются или теряют связь с другими костями по линии костных швов.

Если петлепроводником удается обвести веревку позади ушей плода, голову его можно уменьшить отсечением ее верхней части по линии жевательных поверхностей коренных зубов. Для этого, используя веревку, продвигают за затылок нож или проволочную пилу фето- тома. После установки фетотома кольцо, соединяющее режущие части инструмента, вводят в рот плода и затем отсекают всю верхнюю часть головы.

Ампутация правильно предлежащей головы (ёеса- р1Шю). Фиксированную глазными крючками голову извлекают из наружных половых органов. Анатомическим ножом делают двусторонний разрез кожи от затылка до тела нижней челюсти. Линии разреза должны проходить впереди ушей, позади глазниц, по направлению к телу нижней челюсти (рис. 103).

Рис. 103. Ампутация головы плода, извлеченной из родовых путей:

А — линия разреза кожи; Б— отсечение головы

Затылочно-остистую связку перерезают над затылочно-атлантным сочленением. В затылочное отверстие продевают крючок и оттягивают им голову от шеи. Соединяющие их мышцы одновременно рассекают ножом.

После отделения головы на культе шеи остается кожный лоскут из трех клиньев: два — с ушами, один — снятый с нижней челюсти. Эти лоскуты целесообразно использовать для фиксации плода. Веревки либо укрепляют на каждом лоскуте, либо, что предпочтительнее, затягивающейся петлей все трилос-

Рис. 104. Ампутация головы и половины шеи проволочным фетотомом

кута соединяют вместе. Таким образом создаются прочный узел для приложения силы и одновременно хорошая защита родовых путей от рассеченных шейных позвонков. После такой фиксации можно без опасений оттолкнуть плод в матку для дальнейших манипуляций. Если голову нельзя извлечь из вульвы, ее можно ампутировать проволочным фетотомом в области шеи (рис. 104).

Ампутация головы при неправильном ее расположении. Эту операцию применяют, когда нет возможности исправить неправильное расположение головы. Независимо от характера аномалии в положении головы (дорсо-, вентро- или латерофлексия), если только ее нельзя исправить консервативным путем, голову отсекают. Вначале обводят тесьму вокруг согнутой шеи плода. Затем продвигают за шею инструмент, которым рассекают шею поперек.

Отделенную голову вытягивают крючками, укрепленными в рассеченных мышцах шеи. Туловище извлекают за предлежащие ножки и фиксированную крючками культю шеи. Чтобы предотвратить ранение родовых путей, обнаженные позвонки прикрывают рукой или стерильной салфеткой.

Когда не располагают сложными инструментами, рассекают направленные к выходу кожу или мышцы перстневым ножом или ножом Малькмуса. Вокруг шеи пропускают веревку, а позвонки разрушают долотом. После разъединения позвонков легко перерезают ножом мышцы и кожу второй половины шеи.

В некоторых случаях, особенно при дорсофлексии головы, когда рассечение мышц и кожи, расположенных за позвоночником, в дорсальной части шеи, сопряжено с большими трудностями и опасностью поражения матери, можно попробовать извлечь плод за ножки и позвонки шеи. При этом прикрытый салфеткой краниальный отдел культи шеи, встречая сопротивление у входа в таз, задерживается. Кожа и мышцы в области культи по мере извлечения плода отрываются от туловища или вытягиваются, что, с одной стороны, не препятствует смещению головы обратно в матку, а с другой — позволяет вытянуть весь плод, а затем и висящую на коже голову.

Уовец и коз, если удается пропустить вокруг шеи тесьму, голову плода отпиливают цепочной или проволочной пилой. Иногда, натягивая тесьму, удается приблизить к вульве шею настолько, что ее можно перерезать обычным скальпелем или ножницами. При невозможности добраться до шеи плода вследствие узости родовых путей нередко требуется предварительно отделить одну или обе конечности закрытым способом, а затем постепенно достигают грудной клетки и рассекают ее.

Ампутации и экзартикуляции (вычленения) на передних конечностях плода. Эту операцию приходится проводить при переразвитости плечевого пояса, завороте головы, неправильном расположении конечностей. Она же может служить подготовительным этапом при рассечении грудной клетки. Правильно расположенные конечности могут быть ампутированы одно- или двухмомент- ным способом.

Ампутация правильно расположенных конечностей двухмоментным (закрытым) способом. Перед ампутацией до отказа вытягивают предлежащие конечности из родовых путей за наложенные на них веревочные петли. На уровне или несколько выше путового сустава делают скальпелем продольный 10— 15-сантиметровый или неполный циркулярный разрез кожи (минимум на '/₄ окружности ноги. В области пута и части пясти кожу отпрепаровы- вают без повреждения фасциальных слоев, т. е. тупым путем. В образовавшееся между фасциями и кожей пространство вводят шпатель, которым отслаивают кожу вокруг конечности до основания лопатки включительно (рис. 105). Чтобы не повредить матку через возможные разрывы кожи, работа шпателем должна выполняться под контролем руки (все время пальпируют конец инструмента). Если кожа отслаивается с трудом, можно накачать в подкожную клетчатку воздух через иглу и резиновый шланг, соединенный с аппаратом Эверса или велосипедным насосом. На всем протяжении операции, особенно при отслоении кожи, конечность должна находиться в сильно вытянутом состоянии.

Кожу после ее отделения рассекают вдоль конечности перстневым ножом или специальным ножом де Бруэна от циркулярного разреза до основания лопатки. Перемычку в области пута перерезают, а на лоскуте проделывают отверстие; через последнее продевают тесьму, используемую для предотвращения заворачивания кожи и извлечения туловища плода после удаления конечности. Для более прочной фиксации еще лучше произвести экзартикуляцию путового сустава. Освобожденную от кожи конечность можно извлечь: 1) экстрактором Пфлянца; цепь его укрепляют на путовой кости, замыкают вокруг конечности опорное кольцо и приводят в движение ворот; с укорочением цепи конечность входит в опорное кольцо экстрактора, которое по мере приближения к туловищу упирается в грудную клетку плода и дает возможность разорвать все мышцы, фиксирующие лопатку; 2) иногда простым отрыванием си-

Рис. 105. Ампутация конечности плода закрытым способом (отслоение кожи шпателем)

лой 3—4 человек; для облегчения операции целесообразно рассечь мышцы ножом Малькмуса. При отрывании акушер должен упираться рукой в туловище плода, чтобы ослабить давление на ткани матери в области входа в таз и предотвратить травмирование родовых путей.

Если рука свободно достигает основания лопатки плода, отделить конечность можно путем рассечения ножом Малькмуса кожи и всех мышц, соединяющих лопатку с грудной клеткой, производя многократные режущие движения по направлению от заднего к переднему углу лопатки, или проволочным фетотомом и другими инструментами.

Ампутация правильно предлежащей или согнутой в локтевом суставе конечности одномоментным (открытым) способом. Конечность можно отделить проволочным фетотомом или ножом (рис. 106). Если не удается отсечь конечность ножом или произвести надрез кожи позади лопатки, рекомендуется разрезать кожу и мышцы у переднего края лопатки, по возможности каудаль- нее, ввести в рану кольцо Лингорста (или лучше петлепроводник Цвика) и проделать им канал между лопаткой и грудной клеткой в направлении от переднего к заднему краю лопатки. Это осуществляется сравнительно легко вследствие рыхлости тканей. Для выведения петлепроводника со стороны заднего края лопатки делают второй разрез кожи одновременно с первым или под контролем пальпируемого и продвинутого через «подлопаточный канал» петлепроводника. С помощью его через канал протягивают акушерскую тесьму с прикрепленным к ней цепочным ножом или проволочной пилой, которыми и рассекают т. рес1ога1е8. В дальнейшем кожу и мышцы, соединяющие лопаточный хрящ с грудной клеткой, по мере натяжения конечности рассекают ножом или отрывают силой.

Рис. 106. Ампутация конечности плода открытым способом:

/(— проволочным фетотомом; Б —цепочным ножом; В —перстневым ножом;1, 2, 3,4—направление и последовательность разрезов

Для отделения передней конечности нарушают перстневым ножом многократными линейными разрезами целостность кожи и мышц, соединяющих лопатку с туловищем, после чего конечность отрывают силой нескольких человек или экстрактором.

Ампутация конечности плода (открытым способом), согнутой в плечевом, локтевом или запястном суставах. Перстневым ножом разрезают кожу и мышцы у заднего края лопатки. Петлепроводником Лин- горста и Цвика между конечностью и грудной клеткой пропускают акушерскую тесьму с цепочным ножом или проволочной пилой, направляемыми рукой в сделанный надрез кожи и мышц (рис. 107). Цепочный нож необходимо натягивать и плотно прижимать обуховым краем к руке, чтобы предотвратить ранение нижней стенки родовых путей острием инструмента. В дальнейшем конечность отделяется без затруднений. Отсеченную конечность извлекают острым крюком, укрепленным в мышцах лопатки.

Иногда для отделения конечности, согнутой в плечевом суставе, особенно у мелких жвачных, рассекают предварительно отпрепарированную кожу по переднему краю лопатки, разрезают ножом мышцы, соединяющие переднюю конечность с грудной клеткой, или разрывают их крючком, лопатку захватывают острыми крючками, а у мелких животных — корнцангом и силой выворачивают конечность из кожи.

При вклинивании плода с конечностью, согнутой в локтевом суставе, в связи с опасностью разрыва родовых путей плечевой костью последнюю перепиливают проволочной пилой, продвинутой за плечевую кость, или после циркулярного рассечения мышц перерубают долотом. При нанесении ударов по долоту конечность подтягивают тесьмой.

Вклинившуюся в таз согнутую в кар- пальном суставе конечность лучше рассечь по карпальному суставу проволочной пилой, ножом Лингорста или фето- томом. Если этих инструментов нет, кожу над карпальным суставом разрезают ножом, а сустав разбивают долотом.

Операция на грудной клетке плода. Осуществляется обычно с уменьшением объема грудной клетки.

Рис. 107. Ампутация передней конечности при ее плечевом предлежании открытым способом (цепочным ножом)

Уменьшение объема

грудной клетки. Эта операция часто является подготовительной при ампутации переразвитого тазового пояса плода; ее применяют для выявления состояния задних конечностей после ампутации головы и передних конечностей и редко при переразвитости груди.

Операции на груди должно предшествовать отделение передних конечностей и головы. Для уменьшения объема груди делают надрез грудных мышц в области лопатки до ребер. Мышцы от- препаровывают от ребер ножом, а затем между кожей и мышцами с одной стороны и ребрами с другой проделывают шпателем и рукой ход до последнего ребра. Через этот ход вводят острый крючок и накладывают на последнее ребро. Потягивая за рукоятку крючка и привязанную к ней тесьму, удается рассечь или переломать ребра. После этого грудная клетка спадается и без затруднений извлекается. Образующаяся между перерезанными ребрами и маткой прослойка из кожи и мышц предохраняет родовые пути от повреждения.

Ампутация грудной

клетки. Выступающие из вульвы части плода фиксируют и натягивают. Приблизительно на уровне первых грудных позвонков проводят циркулярный разрез кожи и мышц груди плода с таким расчетом, чтобы линия разреза была
удалена не менее чем на ширину ладони от вульвы. После этого, не ослабляя натяжения, скальпелем, шпателем или просто рукой отпрепаровывают кожу грудной клетки. По мере извлечения плода кожно-мышечный слой заворачивают на вульву и круп матери; образующаяся таким образом защитная прослойка предотвращает травмы вульвы. Чтобы облегчить вытяжение плода, пользуются тупым крючком, которым задевают за реберную дугу.

Отделив кожно-мышечный слой до уровня первых поясничных позвонков, рассекают скрытым ножом или острым крючком мягкие ткани между первыми двумя поясничными позвонками. Операция значительно упрощается, если одновременно сильно вытягивать переднюю часть туловища. При рассечении мышц основное затруднение встречается во время разрезания т. 1оп§1$$1ти$ йог81. После разъединения мышц позвоночник разрушают крючком с длинной рукояткой, продвинутым через грудную клетку за позвоночник, между остистыми отростками, в месте рассечения мышц (рис. 108). Иногда рассечь позвоночник удается обычным ножом, введенным в брюшную полость плода после удаления из нее внутренностей вырыванием.

Уменьшение тазового пояса при головном предлежании. Лучше проводить эту операцию с рассечением таза.

Рассечение таза. Применяют при переразвитости тазового пояса плода, узости таза матери, уродстве тазовых костей плода и матери: Эта операция, как правило, служит продолжением оперативных приемов, направленных на уменьшение размеров головы плода, его плечевого пояса и грудной клетки; основная цель ее — уменьшение расстояния между маклоками. Поэтому все манипуляции сводятся ктому, чтобы рассечь круп плода вдоль позвоночного столба и по линии тазового сращения.

Рис. 108. Ампутация грудной клетки плода; справа — прием заворачивания кожи

Проще всего тазовый пояс рассечь цепочным ножом или цепочной пилой. Для этого акушерскую тесьму продвигают петлепроводником до хвостовых позвонков и выводят наружу под животом плода, между его задними конечностями, с таким расчетом, чтобы тесьма проходила по седалищной вырезке. С тесьмой под контролем руки продвигают и режущий инструмент (самый трудный момент в этой операции). Рассеченные пилящими движениями инструмента половины извлекают поочередно; поверхность распила необходимо все время закрывать рукой или салфеткой (рис. 109). При отсутствии инструмен
тов пытаются осуществить операцию посредством перстневых и других скрытых ножей и долота.

Иссечение крестца. Применяют при невозможности введения ножа в седалищную вырезку. Перстневым или скрытым ножом делают два линейных разреза, идущих от седалищной вырезки параллельно остистым отросткам крестцовой кости и захватывающих последовательно в глубину кожу, мышцы и широкие тазовые связки или часть их. В результате разрезов все ткани в области крестца разъединяются, особенно в краниальной части. После этого на крестец накладывают в виде петли тонкую тесьму или веревку (чтобы за них можно было тянуть). Через один из линейных разрезов пропускают тесьму, конец которой проводят через тазовую полость. Вместе с тесьмой продвигают цепочный нож, которым рассекают все ткани, не разрезанные перстневым ножом.

После двусторонней изоляции крестец извлекают за прикрепленную к нему тесьму. Оставшиеся части тазового пояса обычно без затруднений вытягивают за фиксированные участки кожи вместе с боковой частью брюшной стенки. Редко приходится дополнительно рассекать плод по линии тазового сращения.

Для рассечения подвздошно-крест- цового сочленения можно использовать долото или проволочные пилы. Иногда для уменьшения тазового пояса достаточно разъединить лонные и седалищные кости по линии тазового сращения долотом либо мощным крючком, продетым через агсш 18сЫасЛсш.

Открытый способ э к - зартикуляции задней конечности в тазобедренном суставе при головном предлежании. Если таз плода еще не вклинился в родовые пути, его объем легко уменьшить удалением конечности открытым способом. Техника операции заключается в рассечении всех мягких тканей перстневым ножом или ножом Малькмуса. Многократно и последо-

Рис. 109. Прием рассечения таза при головном предлежании плода

вательно проводимые разрезы вдоль крестцовой кости позволяют добраться до вертлуга и головки бедра. Тазобедренный сустав разъединяют ножом или разрывают акушерской тесьмой, прикрепленной к бедренной кости; все остальные мягкие ткани рассекают ножом по мере вытягивания конечности. Конечность легко отсекается фетотомом, цепочным ножом или пилой, если их удается продвинуть за круп.

Закрытый способ эк- зартикуляции задней конечности в тазобедренном суставе при головном предлежании плода. После удаления грудной клетки и внутренностей задние конечности плода можно извлечь и закрытым способом. Для достижения сустава разрезают ножом, разрывают шпателем или долотом мышцы со стороны брюшной полости в направлении к тазобедренному суставу. После этого сустав вскрывают и прикрепляют крючок или петлю к бедренной кости. Путем натяжения конечность выворачивают из кожи. Иногда целесообразно одновременно отпрепаровывать мышцы и кожу конечности.

Ампутация и экзартикуляции на задних конечностях плода при тазовом предлежании. Как и при операциях на передних конечностях, ампутация тазовой конечности может быть осуществлена открытым и закрытым способами.

Ампутация задней конечности при правильном ч л е н о р а с п о л о ж е н и и закрытым (подкожным) способом. Техника ампутации та же, что и при операции на передних конечностях. Если конечности достаточно выступают из вульвы, для облегчения отделения кожи циркулярный разрез лучше делать выше скакательного сустава. Кожу отпрепаровывают шпателем на всем протяжении конечности и рассекают вдоль до крестца. После этого перстневым ножом или ножом Малькмуса разрезают мышцы крупа по линии, идущей от внутреннего угла подвздошной кости к седалищному бугру, до тазового сустава. Последний следует также вскрыть ножом или разрушить долотом. Чтобы точнее определить границы сустава, во время пальпации костей другой рукой одновременно двигают конечность.

Можно попробовать вырвать конечность силой 3—5 человек или экстрактором Пфлянца. При отрывании силой конечность часто отделяется в коленном суставе, что затрудняет дальнейшую операцию, поэтому рекомендуется укрепить две веревки: одну к периферическому отделу конечности, другую к бедренной кости. Когда располагают набором инструментов, бедренный сустав разрушают цепочным ножом или пилой. После удаления одной конечности почти всегда удается извлечь остальные части плода без дополнительных операций.

Ампутация задней конечности в бедренном суставе открытым способом. Чтобы отделить правильно предлежащую ножку открытым способом, прежде всего ее фиксируют акушерской петлей. Затем делают разрез тканей перстневым ножом или скрытым ножом Малькмуса с гарпуновидным лезвием параллельно крестцовой кости до тазобедренного сустава. Кзади этот разрез продолжают ла- теральнее седалищного бугра параллельно промежности, также до сустава. Руку с ножом продвигают между конечностями и таким же путем рассекают все мягкие ткани, расположенные между тазом и бедром. Этот линейный разрез делают от маклока до паховой области, почти до седалищного бугра. В дальнейшем многократными режущими движениями рассекают в глубину до тазобедренного сустава остатки тканей, образующих часть крупа, расположенную позади маклока и со стороны промежности.

После рассечения мышц бедра перерезают связки тазобедренного сустава. Вычленить сустав легче, когда конечность поворачивают вокруг ее оси: иногда после надреза сумочной связки удается отделить конечность в бедренном суставе откручиванием. Если вычленить сустав трудно, бедренную кость можно перебить долотом.

Ампутация задней конечности по методу Дра- н а. Эта операция безопасна и быстро выполнима, но требует применения цепочного ножа. Параллельно крестцовой кости разрезают ножом ткани крупа в направлении тазобедренного сустава. Петлепроводником и тесьмой за конечность продвигают цепочный нож, которым и распиливают все ткани крупа. Когда помощник производит пилящие движения, акушер должен строго следить за направлением ножа. По достижении костной ткани нож обычно начинает скользить вдоль бедренной кости. Его необходимо направить на сустав. Иногда конечность отделяется не в суставе, а в эпифизе, суставная головка бедра остается в суставной впадине. Культю бедра при извлечении туловища следует отделить в суставе или обязательно прикрыть влажным полотенцем. При наличии фетотома Тигезена или другого проволочного фетотома правильно расположенную конечность можно быстро