Закрытие петлевой колостомы. Завершив формирование анастомоза брюшину ушивают, спайки пересекают ножницами.

(ОКОНЧАНИЕ)

Завершив формирование анастомоза брюшину ушивают, спайки пересекают ножницами.

Передний листок влагалища прямой мыш­цы живота ушивают синтетической рас­сасывающейся нитью. Между ним и под­кожной клетчаткой помещают трубчатый пер­форированный дренаж.

 

Кожу ушивают стальными скобками. Обратите внимание на тень дренажа под закрытой раной. Его удаляют через 24-36 часов.

328

329

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА

ПО GAMBEE

Цель этой операции — резекция ректосигмовид-ного отдела толстой кишки и реанастомозиро-вание толстой и прямой кишок однорядным швом по Гамби.

Физиологические последствия. После удале­ния ректосигмовидного отдела толстой кишки физиологические последствия минимальны.

Если пациентка получила курс лучевой терапии на область таза, то до выполнения низкого анастомоза следует на 8—10 недель наложить временную колостому. Если облу-

МЕТОДИКА:

Во время операции больная может распо­лагаться в двух позициях. При выполнении простой передней резекции с наложением низкого анастомоза ректосигмовидного отдела кишки с имеющимися 10—12 см прямой кишки больную можно оперировать в положении лежа на спине. Если после пересечения осталось ме­нее 10 см прямой кишки, то необходимо изме­нить положение больной (видоизмененное поло­жение для камнесечения), обнажая промежность для использования аппарата, накладывающего анастомоз «конец в конец».

Живот, влагалище и промежность следует предварительно подготовить. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным раз­резом.

Выявлена пораженная часть ректосигмо­видного отдела толстой кишки. Опреде­лен сегмент толстой кишки, который бу­дет резецирован. По краям выбранного участ­ка накладывают два линейных зажима. Хирург пережимает толстокишечные сосуды, произво­дя небольшие отверстия в брыжейке. Желатель­но сохранить левую ободочно-кишечную ар­терию, идущую от нижней брыжеечной арте­рии. Оставшиеся участки брыжейки пересека­ют ножницами. Сегмент толстой кишки с бры­жейкой удаляют.

После завершения мобилизации нисходя­щей ободочной кишки и подведения ее без натяжения к прямой кишке на брыжееч­ные края синтетической рассасывающейся ни­тью накладывают шов Лемберта.

330

чение таза не производилось, и до операции была произведена тщательная подготовка ки­шечника, то разгрузочную колостому мож­но не накладывать.

Предупреждение. Необходимо производить достаточную мобилизацию нисходящего отде­ла толстой кишки и даже, если потребуется, се­лезеночного угла и поперечной ободочной киш­ки, чтобы толстая кишка достигала прямой киш­ки без натяжения. Анастомоз, сформированный с натяжением, не будет хорошо заживать.

Узловыми швами синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0 начинают наклады­вать однорядного шва по методике Гам­би. Проколы выполняют через стенки прямой и толстой кишок; узлы оставляют внутри про­света (см. Раздел 8, стр. 351).

5

и 6 Продолжают формирование ана-стомоза справа и слева по окруж- ности кишки.

Последние швы необходимо накладывать по типу «близко-далеко» с вворачивани­ем стенок, как описывалось в Разделе 8, стр. 351, Рис. 15.

Несколько швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладыва­ют вокруг анастомоза для снятия натя­жения.

Изображен сформированный анасто­моз со швами, наложенными по кругу кишки: на «западе» (3), «севере» (С) и «востоке» (В).

Если имеется край влагалища после выпол­ненной гистерэктомии, то удобно подвести зак­рытый аспирационный дренаж.

До нормализации функции кишечника вво­дят назогастральный зонд с низкой активной ас­пирацией.

331

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

АППАРАТОМ

Существует два метода наложения низкого ана­стомоза между толстой и прямой кишками: руч­ным швом и сшивающим аппаратом, создаю­щим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с исполь­зованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероят­ность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет крово­снабжение и надежен для наложения анасто­моза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов воз­никает в 5% случаев, а нарушение герметично­сти — в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой тера­пии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечни­ка, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия. Низкий анас­томоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низ­кой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший ана­стомоз, особенно для рубцово-измененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травма-тизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей моби-

лизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связ­ку. Это уменьшает натяжение швов анастомо­за. Если во время мобилизации пришлось по­жертвовать нижней брыжеечной артерией, сле­дует убедиться, что кровоснабжение происхо­дит из бассейна средней толстокишечной арте­рии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить на­ложению кисетного шва. Он должен быть на­ложен не далее 0,5 см от края кишки. В про­тивном случае в наковальню соберется слиш­ком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-ап-парата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диамет­рами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших раз­меров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно нало­жение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герме­тичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырько­вого» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большин­ство случаев отсутствия герметичности анасто­моза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

333