Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец» пo Gambee

Резекция тонкой кишки предпочтительнее нало­жения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегмен­том тонкой кишки, который находится вне фиб-розно измененной зоны предшествовавшего об­лучения или участок тонкого кишечника вовле­чен в опухолевый процесс в полости таза. Резек­ция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного уча­стка не требуется значительного иссечения тка­ней. Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка тонкой киш­ки, то он должен выполнить резекцию подвздош­ной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илео-трансверзоанастомоза. Многочисленные повреж­дения тонкой кишки не только способствуют вы­ходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стен­кой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих на­ружных и/или влагалищных кишечных свищей.

МЕТОДИКА:

Здесь продемонстрирована резекция тонкой кишки с анастомозом «конец в конец» по Gambee. Наложение анастомоза с использова­нием сшивающего аппарата описано в гл. 3, стр. 161.

1 Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley введен в мочевой пу­зырь. В желудок проведен назогастральный зонд.

Выполнению операции предшествует тща­тельное бимануальное исследование.

Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. Как указывалось на стр. 344, в большинстве случаев патологичес­ки измененный участок тонкой кишки лока­лизуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хи­рурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связ­ки Трейтца.

На данном этапе операции должно быть при­нято решение: выполнять резекцию либо об-

346

Поэтому опытные хирурги, специализирующие­ся на операциях в тазовой области, пришли к вы­воду (как правило, пройдя трудный путь), что ре­зекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда пато­логический сегмент может быть легко мобилизо­ван и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.

Пораженный участок тонкой кишки удаля­ют и накладывают анастомоз между оставшим­ся и здоровым концами кишки.

Физиологические последствия. Удаление об­ширных участков тонкой кишки может стать причиной послеоперационной диареи и нару­шения абсорбции жирорастворимых витаминов.

Предупреждение. Наиболее важным момен­том резекции тонкой кишки является обеспе­чение достаточного кровоснабжения анастомо­за. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, полу­чивших высокие дозы облучения, в терминаль­ном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоас-цендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.

ходной анастомоз тонкой кишки. Если установ­лено ограниченное поражение участка тонкой кишки, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент тонкой киш­ки глубоко внедрен в полость таза (что встре­чается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показа­нием к наложению обходного анастомоза.

Подлежащий резекции участок тонкой киш­ки мобилизуют, брыжейку тщательно ос­матривают для выявления сосудистых ар­кад. Место пересечения выбирают на достаточ­ном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изото­ническим раствором натрия хлорида и удержива­ются большим и указательным пальцами. Покры­вающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить ни­жележащие кровеносные сосуды.

Кишечные зажимы накладывают прокси-мальнее и дистальнее места разреза. Бры­жейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают.

347