Стерилизация по модифицированной методике Irving

Данная операция была предложена для пре­дупреждения редких, но постоянно возника­ющих случаев наступления беременности пос­ле операций по Ротегоу. Она является одной из наиболее надежных стерилизующих опера­ций, хотя здесь и не приводятся подтвержда­ющие результаты рандомизированных перс­пективных исследований.

Смысл операции состоит в погружении про­ксимальных концов пересеченных труб в тол­щу миометрия, чтобы предотвратить возмож­ность беременности.

МЕТОДИКА:

Брюшную полость вскрывают поперечным или нижним срединным разрезом. Маточ­ную трубу захватывают и приподнимают. В мезосальпинксе делают отверстие тонким гемос-татическим зажимом.

Через отверстие пропускают две синтети­ческие рассасывающиеся лигатуры 0.

Лигатуры завязывают, дотированный уча­сток трубы иссекают. Концы прокси­мальной лигатуры заправляют в хирур­гические иглы.

В задней стенке матки, вблизи угла, тон­ким гемостатическим зажимом делают от­верстие глубиной 6 мм.

Физиологические последствия. Они те же, что

и после других операций, связанных с наруше­нием проходимости и лигированием маточных труб. Дополнительной особенностью является погружение концов труб в миометрий. Это де­лает чрезвычайно маловероятной реканализа-цию и формирование свища.

Предупреждение. Достаточное для погру­жения конца трубы углубление в миометрий делают с помощью тонкого гемостатического зажима.

Обе иглы последовательно проводят че­рез дно этого отверстия. Когда шов завя­зывают, проксимальный конец трубы втя­гивается в отверстие.

Операция завершена, оба проксимальных конца труб погружены в миометрий. Дис-тальные концы труб лигированы и остав­лены свободными.

Брюшную полость послойно ушивают.

288

289

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ

Мини-лапаротомия является наилучшей опе­рацией для худощавых пациенток, не имеющих в малом тазу никакой патологии и спаек. Опе­рация трудно выполнима у пациенток с ожире­нием и у перенесших воспаление маточных труб. Преимуществом операции является ее мень­шая стоимость, так как используется менее до­рогой инструментарий, чем при лапароскопи­ческой операции. Однако, если пациенткам пре­доставляют право выбора, они обычно выби­рают вторую операцию, поскольку после нее происходит более быстрое, менее болезненное выздоровление и они скорее могут вернуться к нормальному образу жизни.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Производят тщатель­ное исследование органов малого таза для исключения возможной патологии придатков матки. Влагалище обрабатывают для операции. Шейку матки захватывают щипцами, и через цервикальный канал в полость матки вводят канюлю. Брюшную полость вскрывают попе­речным разрезом длиной 4 см выше лона.

Края раны разводят маленьким ранорас-ширителем. Манипулируя инструментами со стороны влагалища, хирург подводит угол матки к разрезу.

3 Через разрез захватывают маточную

трубу.

Цель операции — устранить проходимость маточных труб.

Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы становятся непроходимыми.

Предупреждение. Перед операцией надо опо­рожнить мочевой пузырь, чтобы уменьшить ве­роятность его травмы. Если разрез длиной 4 см (ширина 2 пальцев) является недостаточным, значит, пациентка является слишком полной для данной операции и ей следует выполнить обычную лапаротомию под общим обезболи­ванием.

Трубу извлекают наружу, и на образовав­шееся колено накладывают лигатуру син­тетической рассасывающейся нитью 0. Литерованный участок трубы иссекают. Ана­логичные действия производят и с противопо­ложной стороны матки.

Разрез брюшной стенки послойно уши­вают. На кожу можно наложить обычный или подкожный шов.

290

291

УДАЛЕНИЕ ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ (САЛЬПИНГЭКТОМИЯ)

Наиболее частым показанием к сальпингэкто-мии является трубная беременность. Иногда это может быть односторонний гидросальпинкс вследствие ранее перенесенного воспаления.

Смысл операции заключается в удалении маточной трубы с сохранением матки и яич­ника.

МЕТОДИКА:

1 Лапаротомию производят поперечным или срединным разрезом. Находят пораженную трубу и освобождают ее от перитубарных спаек. Один зажим накладывают на трубу возле самого угла матки, а с помощью второго зажи­ма трубу приподнимают в удобное для дальней­ших манипуляций положение. Прямым тонким зажимом в мезосальпинксе делают несколько отверстий, через которые накладывают узкие гемостатические зажимы. После этого трубу отсекают (по пунктирной линии).

Захваченные зажимами участки мезосаль-пинкса лигируют синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. Начинают перито-низацию, погружая дотированный у угла матки участок трубы узловым матрацным швом, ко­торый накладывают на широкую связку и зад­нюю поверхность угла матки.

Физиологические последствия. Маточная тру­ба удалена.

Предупреждение. Истмический отдел трубы и мезосальпинкс являются чрезвычайно обиль­но кровоснабжаемыми зонами. Поэтому осо­бенно важен надежный гемостаз.

Мезосальпинкс перитонизируют непре­рывным обвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Операция завершена. Брюшную полость ушивают обычным способом.

292

293

УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ И ЯИЧНИКА (САЛЬПИНГООФОРЭКТОМИЯ)

Данная операция необходима, когда патологи­ческий процесс в такой степени захватывает ма­точную трубу и яичник, что сохранение яич­ника становится нежелательным или технически невыполнимым. Такие ситуации возможны как при доброкачественных, так и при злокаче­ственных заболеваниях. Операцию можно вы­полнять, только если польза от сохранения мат­ки и противоположных придатков превосходит риск основного заболевания.

Цель операции — удаление маточной трубы и яичника.

Физиологические последствия. Они невели­ки, хотя удаление яичника может снизить об­щую продукцию гормонов.

МЕТОДИКА:

Лапаротомию выполняют продольным или поперечным разрезом. Круглую связку на стороне поражения лигируют и пересека­ют. Вскрывают задний листок широкой связки. Через отверстие в заднем листке виден перед­ний листок связки, вскрывать который чаще всего нет необходимости.

Воронко-тазовую связку выделяют с по­мощью пальца. Важно определить на этой стороне положение мочеточника. Выде­ленную связку захватывают тремя зажимами и рассекают между первым и вторым.

Проксимальную культю связки сначала просто перевязывают синтетической рас­сасывающейся нитью 0, а затем проши­вают и перевязывают второй такой же нитью.

Предупреждение. Если воронко-тазовая связ­ка захватывается близко к стенке таза, то при этом надо хорошо представлять положение мо­четочника. Воронко-тазовая связка должна быть лигирована дважды, поскольку сосудистое спле­тение внутри связки стремится к сокращению, что создает опасность возникновения гематом, распространяющихся по ходу мочеточника. Не всегда нужно пересекать круглую связку и та­ким образом вскрывать широкую связку мат­ки, хотя это и обеспечивает наиболее анато-мичный способ одновременного иссечения тру­бы и яичника.

Делают отверстие в мезосальпинксе ря­дом с углом матки. На трубу и собствен­ную связку яичника накладывают зажим. Мезосальпинкс лигируют, как было описано в предыдущей операции. Затем иссекают придат­ки (по пунктирной линии).

5

и 6 Дистальную культю круглой связки фиксируют к углу мат- ки матрацным швом синте­тической рассасывающейся нитью 0. Прокси­мальную культю круглой связки погружают под широкую связку. Отверстие в широкой связке и мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивным швом синтетической рассасывающей­ся нитью 3/0. Шов начинают от угла матки и заканчивают у культи воронко-тазовой связки. Брюшную полость послойно ушивают.

294

295

ФИМБРИОПЛАСТИКА

Эта операция — одна из многих реконструктив­ных операций для лечения бесплодия. Термин «фимбриопластика» предпочтительнее термина «сальпингостомия», который означает просто «открытие маточной трубы» и не отражает важ­ного значения именно фимбрий. Пластическая операция позволяет сохранить и освободить множественные тонкие фимбрий, которые очень важны для зачатия. Операцию можно выполнять только после полного специального обследования обоих партнеров.

Цель операции — открыть закрытый фим-бриальный конец трубы и сохранить доста-

МЕТОДИКА:

До пластической операции необходимо выполнить диагностическую лапароско­пию. Для диагностической лапароскопии пациен­тка располагается на спине в литотомической позиции и одновременно в положении Trendelenburg под углом 15°. При этом бедра согнуты под углом 45°, колени под углом 90°, а ягодицы на 10 см выступают за край стола.

Производят тщательное бимануальное ис­следование.

Инструменты для лапароскопии вводят согласно рекомендациям на стр. 263. Тщательно осматривают малый таз. Если об­наруживаются большие гидросальпинксы или иные выраженные патологические изменения фаллопиевых труб с обеих сторон, то разум­нее отказаться от проведения пластической операции. В идеальном случае пациентка дол­жна иметь нормальную трубу, за исключе­нием фимбрий, которые спаяны между со­бой, из-за чего фимбриальный отдел имеет утолщенную, булавовидную форму. Через матку вводят индигокармин, который немно­го растягивает утолщенный участок трубы, — за этим наблюдают через лапароскоп. Затем лапароскопические инструменты удаляют; на разрез возле пупка накладывают шов.

точные способности фимбрий к захвату и транспортировке яйцеклетки.

Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы открыты и фимбрий освобождены.

Предупреждение. Для успешности этой опе­рации особенно важен тщательный гемостаз. При разъединении мезосальпинкса и яичника надо стараться не нарушить кровоснабжение трубы. Для остановки кровотечения следует использовать ирригацию, аспирацию и точеч­ную электрокоагуляцию, а не промакивание, захват зажимами и лигирование.

Для выполнения фимбриопластики паци­ентку можно расположить в двух положе­ниях. Одно из них показано на рисунке. Это положение для камнесечения на спине, ког­да ноги опущены на акушерские подставки, при­чем бедра разогнуты на 10°, а колени согнуты под прямым углом. Бедра еще и разведены на 15°, открывая область вульвы и промежности. Данное положение предпочтительнее в тех слу­чаях, когда хирург хочет наложить инструмен­ты на шейку и ввести канюлю в полость матки. Это даст ему возможность вводить в матку ра­створ индигокармина. С помощью тех же инст­рументов матку можно перевести в наиболее удобное для операции положение. При этом не нужны швы-держалки на дне матки или там­понада дугласова пространства марлевыми сал­фетками.

Брюшную полость лучше вскрывать раз­резом по Pfannenstiel. При наложении швов на брюшную стенку для лучшего косметического результата предварительно кра­сителем наносят метки на кожу.

296

297

ФИМБРИОПЛАСТИКА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

 

Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю. Между фаллопиевой тру­бой, яичником и круглой связкой обна­ружены спайки. Мочевой пузырь справа, дно матки посредине. На нижний маточный сегмент накладывают специальный зажим, закрывающий выход из полости матки. Через дно в полость матки иглой 21 калибра вводят 10 мл индиго-кармина. Краситель распространяется по тру­бам и слегка растягивает закрытые концы труб, которые подлежат фимбриопластике.

Дугласово пространство тампонируют влажными салфетками, которые припод­нимают матку, трубы и яичники ближе к разрезу. Спайки пережигают тонким иглообраз­ным электрокаутером. При этом важны хоро­шее освещение и обзор зоны манипуляции. Что­бы обнаружить и безопасно выделить спайки, следует пользоваться приемами натяжения и противонатяжения тазовых структур.

После полного устранения спаек стано­вится хорошо видимым расширенный ко­нец фаллопиевой трубы. Его следует вскрыть в области нижнего полюса с помощью электрокаутера. Яркое освещение и хороший обзор помогают хирургу выполнить эту тонкую операцию.

 

Серозную оболочку, покрывающую рас­ширенный конец трубы, приподнимают на микрозажиме. Прежде чем вскрывать утол­щение трубы, следует выполнить точечную электрокоагуляцию мелких кровеносных сосу­дов. Когда рубцовые ткани на расширенном конце трубы оказываются рассеченными, по­является вытекающий из трубы индигокармин.

1

0 С помощью микрозажимов и микро- ножниц приподнимают и рассекают плотную соединительнотканную обо­лочку, покрывающую фимбрии. При этом важ­но проследить ход тонких кровеносных сосу­дов, проходящих в толще соединительной тка­ни поверх фимбрий. Рассекать плотную сероз­ную оболочку надо продольно, так как при этом пересекается минимальное количество сосудов. Гемостаз обеспечивают микрокоагуляцией.

298

299

ФИМБРИОПЛАСТИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

 

1

1 Рубцовая серозная оболочка на утол­щенном конце трубы вскрыта. При ее разворачивании фимбрии пролаби-руют наружу.

2 Для разъединения фимбрий и обна-ружения просвета в ампулярном от- деле трубы производят орошение теп­лым физиологическим раствором.

13 Рассеченные участки плотной сероз- ной оболочки отводят назад и фик- сируют швами к серозному покрову маточной трубы проленовой нитью 7/0 на мик­роигле. Фимбрии при этом освобождаются, и труба раскрывается.

 

1

4 Для проверки проходимости фалло- пиевых труб нижний маточный сег- мент пережимают большим и указа­тельным пальцами или атравматическим зажи­мом, и иглой 21 калибра через дно матки в ее полость вводят 10 мл индигокармина. Краси­тель должен заполнить фаллопиевы трубы и вытечь через фимбрии.

1

5 В течение двух последующих недель через день следует проводить гидро- тубации изотоническим раствором, содержащим антибиотик широкого спектра дей­ствия и кортикостероид. Раствор вводят через цервикальный канал по канюле.

300

301