У пациенток с привычными выкидышами второго триместра в анамнезе иногда обнаруживается дефект в стенке шейки матки. Обычно он находится в области внутреннего зева, на 12 часах, и является следствием нарушенного слияния мюллеровых протоков. В любом случае это ведет к ослаблению внутреннего зева. Коррекцию лучше производить вне беременности. Смысл операции состоит в устранении дефекта стенки шейки матки и восстановлении ее свойств, которые позволяют сохранять беременность до срока.
МЕТОДИКА:
Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обезболивание общее. Влагалище и вульву готовят к хирургической операции. Шейку матки обнажают и фиксируют широкоокончатым зажимом. В церви-кальный канал вводят маточный зонд, и при этом становится хорошо видимым дефект в стенке шейки матки. По переходной складке между эпителием влагалища и шейки матки делают поперечный разрез длиной 2—3 см. Иногда требуется продолжить разрез, придавая ему U-образную форму.
Мочевой пузырь тупым путем отделяют от шейки матки.
Обнажают область дефекта. Иссекают патологически измененный участок шейки матки. Рану ушивают узловыми швами в два слоя дексоновой нитью 2/0.
Физиологические последствия. Шейка обретает способность удерживать растущий плод в матке, в результате чего предотвращаются привычные выкидыши второго триместра беременности.
Предупреждение. После данной операции пациенток необходимо родоразрешать путем кесарева сечения. После операции иногда могут возникать сглаживание и раскрытие шейки матки — предвидеть это невозможно.
Мочевой пузырь должен быть полноценно отсепарован, чтобы предотвратить его травму при наложении швов на дефект шейки матки.
Правоугольным ретрактором мочевой пузырь отводят в сторону от места наложения швов. Второй ряд отдельных инвертирующих швов накладывают рассасывающейся нитью 2/0 по Lembert.
Все швы завязаны, дефект ввернут внутрь цервикального канала. С помощью маточного зонда надо убедиться, что канал при этом не оказался полностью закрытым.
На слизистую влагалища наложены узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Для полного заживления тканей шейки матки пациентка должна предохраняться от беременности не менее трех месяцев.
198
199
Матка
РАСШИРЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
И КЮРЕТАЖ
Расширение цервикального канала и кюретаж, не связанные с беременностью, лучше производить под общим обезболиванием, которое одновременно позволяет гинекологу выполнить более тщательное исследование органов малого таза.
Целями операции являются удаление максимального количества гиперплазированного, пролиферативного и некротизированного эндометрия для последующего гистологического исследования; а также для прекращения дисфункционального маточного кровотечения.
МЕТОДИКА:
Пациентка находится на спине в положении для камнесечения, положив ноги на специальные гинекологические подставки.
До начала всех манипуляций выполняют тщательное бимануальное исследование, включая и ректовагинальное. Промежность и влагалище обрабатывают дезинфицирующими средствами как для хирургической операции. Сбривать волосы на лобке и промежности нет необходимости.
Шейка матки хорошо обнажается с помощью зеркал Sims. Некоторые гинекологи предпочитают использовать очень широкие задние зеркала, но обычно в этом нет необходимости. Манипуляцию начинают с захвата передней губы шейки матки щипцами Jacobs. Зондируют полость матки для определения ее размера и направления.
Цервикальный канал последовательно расширяют дилятаторами Pratt приблизительно до 8 мм.
Кюретаж обычно приводит к прекращению обильных кровотечений на несколько месяцев.*
Физиологические последствия. Удаление функционального слоя эндометрия вплоть до ба-зальной мембраны не меняет физиологические взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, которые регулируют процессы овуляции.
Предупреждение. Цервикальный канал необходимо расширять очень осторожно, чтобы не перфорировать матку.
Для исследования полости матки и поиска полипов удобно использовать мо-четочниковые щипцы для захвата камней. Часто после острого кюретажа полипы остаются неудаленными. Если полип обнаружен, его следует удалить путем откручивания. На исследование полипы посылают в виде отдельных объектов.
Острую кюретку вводят через расширенный цервикальный канал до дна полости матки. Затем последовательными движениями кюреткой вперед-назад производят выскабливание стенок полости матки, чтобы получить наибольшее количество соскоба.
Шейку матки обрабатывают раствором Lugol и берут четыре биоптата из области наружного зева, на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия.
202
203
