Коррекция истмико-цервикальнои недостаточности по Lash

У пациенток с привычными выкидышами вто­рого триместра в анамнезе иногда обнаружива­ется дефект в стенке шейки матки. Обычно он находится в области внутреннего зева, на 12 часах, и является следствием нарушенного сли­яния мюллеровых протоков. В любом случае это ведет к ослаблению внутреннего зева. Кор­рекцию лучше производить вне беременности. Смысл операции состоит в устранении де­фекта стенки шейки матки и восстановлении ее свойств, которые позволяют сохранять бе­ременность до срока.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обезболивание общее. Влагалище и вульву готовят к хирургичес­кой операции. Шейку матки обнажают и фик­сируют широкоокончатым зажимом. В церви-кальный канал вводят маточный зонд, и при этом становится хорошо видимым дефект в стенке шейки матки. По переходной складке между эпителием влагалища и шейки матки де­лают поперечный разрез длиной 2—3 см. Иног­да требуется продолжить разрез, придавая ему U-образную форму.

Мочевой пузырь тупым путем отделяют от шейки матки.

Обнажают область дефекта. Иссекают па­тологически измененный участок шейки матки. Рану ушивают узловыми швами в два слоя дексоновой нитью 2/0.

Физиологические последствия. Шейка обретает способность удерживать растущий плод в матке, в результате чего предотвращаются привычные вы­кидыши второго триместра беременности.

Предупреждение. После данной операции пациенток необходимо родоразрешать путем ке­сарева сечения. После операции иногда могут возникать сглаживание и раскрытие шейки мат­ки — предвидеть это невозможно.

Мочевой пузырь должен быть полноценно отсепарован, чтобы предотвратить его травму при наложении швов на дефект шейки матки.

Правоугольным ретрактором мочевой пу­зырь отводят в сторону от места наложе­ния швов. Второй ряд отдельных инвер­тирующих швов накладывают рассасывающей­ся нитью 2/0 по Lembert.

Все швы завязаны, дефект ввернут внутрь цервикального канала. С помощью маточ­ного зонда надо убедиться, что канал при этом не оказался полностью закрытым.

На слизистую влагалища наложены уз­ловые швы синтетической рассасываю­щейся нитью 3/0. Для полного заживле­ния тканей шейки матки пациентка должна предохраняться от беременности не менее трех месяцев.

198

199

Матка

РАСШИРЕНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

И КЮРЕТАЖ

Расширение цервикального канала и кюретаж, не связанные с беременностью, лучше произ­водить под общим обезболиванием, которое одновременно позволяет гинекологу выпол­нить более тщательное исследование органов малого таза.

Целями операции являются удаление мак­симального количества гиперплазированного, пролиферативного и некротизированного эндо­метрия для последующего гистологического исследования; а также для прекращения дис­функционального маточного кровотечения.

МЕТОДИКА:

Пациентка находится на спине в положе­нии для камнесечения, положив ноги на специальные гинекологические подставки.

До начала всех манипуляций выполняют тщательное бимануальное исследование, включая и ректовагинальное. Промеж­ность и влагалище обрабатывают дезинфици­рующими средствами как для хирургической операции. Сбривать волосы на лобке и промеж­ности нет необходимости.

Шейка матки хорошо обнажается с по­мощью зеркал Sims. Некоторые гинеко­логи предпочитают использовать очень широкие задние зеркала, но обычно в этом нет необходимости. Манипуляцию начинают с зах­вата передней губы шейки матки щипцами Jacobs. Зондируют полость матки для определения ее размера и направления.

Цервикальный канал последовательно расширяют дилятаторами Pratt приблизи­тельно до 8 мм.

Кюретаж обычно приводит к прекращению обильных кровотечений на несколько месяцев.*

Физиологические последствия. Удаление фун­кционального слоя эндометрия вплоть до ба-зальной мембраны не меняет физиологические взаимоотношения в системе гипоталамус-гипо­физ-яичники, которые регулируют процессы овуляции.

Предупреждение. Цервикальный канал не­обходимо расширять очень осторожно, чтобы не перфорировать матку.

Для исследования полости матки и по­иска полипов удобно использовать мо-четочниковые щипцы для захвата кам­ней. Часто после острого кюретажа полипы остаются неудаленными. Если полип обнару­жен, его следует удалить путем откручивания. На исследование полипы посылают в виде от­дельных объектов.

Острую кюретку вводят через расширен­ный цервикальный канал до дна полости матки. Затем последовательными движе­ниями кюреткой вперед-назад производят выс­кабливание стенок полости матки, чтобы по­лучить наибольшее количество соскоба.

Шейку матки обрабатывают раствором Lugol и берут четыре биоптата из области наружного зева, на границе многослой­ного плоского и цилиндрического эпителия.

202

203