Психологические трудности организации учебного процесса в Школе пациента

Любое серьезное заболевание, тем более хроническое, сильно меняет восприятие человека, снижает самооценку, часто заставляет занять оборонительную позицию и использовать защитные психологические механизмы для уменьшения тревоги из-за ухудшения качества жизни.

Модель принятия заболевания влияет на способность пациента воспринимать информацию и выполнять рекомендации медицинских работников (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Принципы обучения пациента при разных моделях реагирования на заболевание

Модель реагирования на заболевание	Психологические переживания пациента	Тактика обучения
Отрицание	Пациент не может смириться с заболеванием и отвергает даже такую мысль («со мной этого произойти не могло»); не выполняет врачебные назначения, так как не считает их необходимыми. Такая форма реагирования встречается на ранних стадиях заболевания, у пациентов молодого возраста, при легком течении заболевания и склонности к уходу от проблем не только по отношению к здоровью.	Необходимо неоднократно возвращаться к объяснению причин заболевания, акцентировать выявленные факторы риска у конкретного пациента; однако следует избегать запугивания и подчеркивать положительные моменты улучшения самочувствия при соблюдении рекомендаций врача

Продолжение табл. 4.1

Модель реагирования на заболевание	Психологические переживания пациента	Тактика обучения
	Пациент мало информирован о своем заболевании, не желает ничего менять в образе жизни и может отказываться от обучения
Бунт	Пациент считает себя незаслуженно наказанным, ищет виновных: «Почему я? За что мне это? Кто ответствен за само заболевание, за позднюю диагностику, неэффективное лечение?» Недоверие пациента может проявляться агрессивными реакциями, несогласием с предложенным лечением, упреками в некомпетентности медицинских работников. Не желает ничего менять в поведении, так как занят поисками виновного	Эффективно групповое обучение; важно объяснять не столько происхождение заболевания, сколько сосредоточиться на выявлении факторов риска у данного пациента, следует приводить конкретные примеры из практики, не поучать, а спрашивать и обсуждать, отвечая на все сомнения, избегать прямых советов, строгих запретов
Торговля	Пациент осознает наличие у него заболевания, но до конца не понимает, что болезнь - уже свершившийся факт и необходимо учиться жить дальше в новом состоянии. Он ищет лазейки во врачебных назначениях, возможности для оправдания собственной лени, ставит условия при соблюдении врачебных назначений, выбирает для себя удобные рекомендации	Групповое обучение должно подкрепляться индивидуальными консультациями; необходимо постоянно стимулировать обратную связь с пациентом, уточнять, как точно он интерпретировал врачебные рекомендации, при необходимости повторно объяснять неверно понятые назначения

Окончание табл. 4.1

Модель реагирования на заболевание	Психологические переживания пациента	Тактика обучения
Самоанализ	Пациент полностью осознает свое заболевание и перспективы. Попеременно преобладают то оптимистические, то пессимистические настроения, надежда борется с депрессивным состоянием. Пациент задает много вопросов, ищет дополнительные источники информации (не всегда достоверные)	Эффективны активные формы обучения (дискуссии с другими пациентами, обучение практическим навыкам в парах); следует акцентировать внимание на важности устранения факторов риска, вызванных конкретными поведенческими привычками данного пациента
Принятие	Пациент полностью осознает, что с этим заболеванием он должен и может жить, продолжать профессиональную и общественную деятельность, развивать личные интересы, но при условии определенных ограничений и лекарственной терапии. Пациент наиболее восприимчив к обучению, может стать примером адекватного отношения к болезни для других участников школы здоровья	Положительные результаты дают активные формы обучения, обмен опытом с другими пациентами, максимально конкретные рекомендации

Умение распознавать модели принятия заболевания пациентом - залог эффективного обучения конкретного пациента.

Пациент, страдающий тем или иным хроническим заболеванием, может достичь ремиссии, улучшения качества жизни лишь при четком соблюдении медицинских назначений, а также волевым внесением кардинальных изменений в собственный образ жизни. При этом на эффективность обучения, принятие рекомендаций будут влиять следующие факторы:

- достоверность представлений пациента о своем заболевании (стадия, прогноз, возможные причины, осложнения);

- представления пациента о возможности воздействия на собственное заболевание с целью улучшения качества жизни;

- объем и эмоциональная окраска предшествующего опыта обучения;

- личностные особенности человека (характер, темперамент);

- возраст.

На эффективность обучения сильно влияет фактор, который можно назвать готовностью к изменениям в поведении. В 1983- 1986 гг. Дж. Прочаска и К. Ди Клементе обосновали так называемую спиральную модель процесса изменения поведения. Именно на ее основе строится стадийность изменения поведения человека, который пытается отказаться от определенных пристрастий или перейти к другому, более здоровому образу жизни (т.е. больного, посещающего Школу пациента).

Исследователями также было доказано, что человек не может перейти в последующую стадию, минуя предыдущие. Эта особенность имеет непосредственное отношение к обучению. Ведь, участвуя в работе Школы здоровья или беседуя с больным индивидуально при посещении на дому, медицинская сестра предполагает, что ее партнер по общению осознанно готов внести коррективы в собственный образ жизни.

Особенности обучения пациента с учетом спиральной модели изменения поведения представлены в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Специфика обучения пациента с учетом спиральной модели изменения поведения

Стадия	Отношение пациента к необходимости перемен	Тактика обучения
Безразличие	Не подозревает о необходимости перемен в привычном поведении или же психологически не готов к ним	Необходимо акцентировать внимание на зависимости факторов риска от конкретных вредных поведенческих привычек
Размышление	Оценивает персональные возможности последствия перемен в поведении, активно ищет информацию о своем заболевании	Помочь пациенту взвесить все «за» и «против», подтолкнув к принятию решения изменить собственное поведение
Подготовка к переменам	Начинает переходить от абстрактных размышлений к конкретным действиям (например, записывается в Школу пациента)	Содействовать в начале перемен, ставить конкретные, краткосрочные цели, активно хвалить пациента за успехи

Окончание табл. 4.2

Стадия	Отношение пациента к необходимости перемен	Тактика обучения
Действие	Активно изменяет поведение, постепенно приходя к самоконтролю своего состояния	Предложить наиболее эффективную стратегию действий, предоставить достаточный объем информации, поддерживать уверенность пациента
Поддержание новой формы поведения	Правильное поведение пациента и самоконтроль становятся стабильными, но при определенном социальном окружении, ослаблении мотивации к поддержанию стабильного состояния здоровья возможен регресс с возвращением на предшествующие стадии	Преподавание стратегии профилактики рецидива

Большое значение в основе формирования здорового образа жизни имеют личностно-мотивационные качества данного человека, его жизненные ориентиры, внутренняя мотивация на сознательное, волевое изменение поведения.

Для каждого индивидуума повод и мотивация к изменениям различные, и медицинской сестре следует помочь пациенту в поиске мотива. Отказаться от вредных привычек сразу - непосильная задача для многих, необходимо посоветовать больному, какими проблемами ему следует заняться в первую очередь. Задачи по изменению образа жизни должны быть реалистичными, точно сформулированными, определенными во времени. Необходимо иметь возможность оценивать выполнение этих задач (не просто «хочу не болеть», а «хочу к 1 сентября стабилизировать свое артериальное давление на цифрах 150/100»).

Медицинская сестра должна учитывать готовность пациента к восприятию информации и вовлекать его в процесс обучения, поощрять к установлению собственных целей и самооценке, обучать справляться с трудностями, связанными с соблюдением рекомендаций врача.

Примерная структура учебного плана Школы здоровья

Для эффективного обучения в Школе здоровья необходимо выработать структурированную программу обучения. Программы обучения должны быть строго дифференцированы в зависимости от больных. К примеру, при организации Школы сахарного диабета при формировании учебных групп учитывают тип сахарного диабета, возраст пациентов, характер терапии (диетотерапия, таблетированные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия), сопутствующие заболевания или состояния (гипертоническая болезнь, беременность и др.). Планирование предусматривает:

- общее количество занятий;

- их продолжительность;

- примерное количество человек, желающих пройти обучение;

- возможное количество в одном потоке;

- определение тем занятий;

- необходимое наглядное оснащение каждого занятия;

- необходимый раздаточный материал для каждого занятия (памятки, рабочие тетради пациента).

Пациенту необходимо последовательно предоставить следующие блоки информации.

1. Информация о причинах заболевания:

- строение больного органа, его функции в организме;

- причины заболевания (желателен видеофильм).

2. Лечение:

- правила подготовки к обследованиям и манипуляциям;

- правила поведения во время обследований и манипуляций;

- принципы самоухода (практические умения);

- действия в неотложной ситуации (криз, приступ);

- обучение родственников.

3. Профилактика:

- факторы риска;

- возможные осложнения;

- профилактические меры (необходимо сделать акцент на действительно эффективных и доступных мероприятиях, подчеркнуть необходимость преемственности и непрерывности профилактики осложнений).

4. Факторы, влияющие на качество жизни:

- запреты;

- ограничения;

- режим труда и отдыха;

- питание (важен принцип доступности продуктов для всех пациентов);

- физическая активность (занятие проводит инструктор ЛФК);

- необходимость общения с окружающими, природой, с самим собой (желательно участие психолога).

5. Коррекция психоэмоционального статуса пациента и его родственников:

- стадии переживания болезни;

- необходимость медикаментозного лечения на протяжении всей жизни или длительного времени (занятия проводит психолог).