Показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение переломов надколенника в настоящее время основывается на трех принципах подхода:

· восстановление анатомии кости, или остеосинтез;

· восстановление разгибательных структур четырехглавой мышцы;

· полное или частичное удаление надколенника.

Вопрос о показаниях к оперативному лечению переломов надколенника решается на основании характера местных повреждений, общего состояния больного и сопутствующих заболеваний. Основными факторами при выборе тактики лечения являются степень смещения отломков и, главным образом, разрыв разгибательного аппарата голени.

Переломы надколенника с I степенью смещения в своем подавляющем большинстве не требуют оперативного лечения. Известно также, что консервативное лечение оскольчатых переломов надколенника без повреждения разгибательного аппарата приводит к лучшим результатам, чем при оперативном. Это обусловлено большой трудностью восстановления конгруэнтности суставной поверхности при таких переломах. Консервативно курируются и больные с отрывными переломами, так как, являясь внесуставными, они приводят к сколь либо значительным нарушениям функции коленного сустава.

Все остальные повреждения, в том числе и открытые переломы лечатся оперативно. Разработан алгоритм показаний к оперативному лечению переломов надколенника (рис. 56).

 

Рис. 56. Алгоритм показаний к оперативному лечению переломов надколенника.

При выборе способа оперативного лечения предпочтение отдается восстановлению анатомии надколенника. При невозможности выполнения остеосинтеза производится удаление части надколенника с последующим формированием шва между оставляемым отломком и сухожильно-связочными элементами разгибательного аппарата коленного сустава. Показанием к полному удалению надколенника ставится лишь в исключительных случаях, когда ни один из фрагментов раздробленного надколенника нельзя использовать в качестве элемента костно-сухожильного шва.

Остеосинтез надколенника.

Хирурги до сих пор продолжают широко применять "старые" способы остеосинтеза, предложенные еще в конце 19 столетия, как в чистом виде, так и виде модификаций, не меняющих их сущность.

Вот уже более столетия используется остеосинтез обводной проволокой (cerclage), предложенный Berger в 1892 году, или, именуемый в зарубежной литературе, метод “Denerge Martin’s” (рис. 57).

Рис. 57. Остеосинтез обводной проволокой по методике Berger.

В последствие, Hawley в 1936 году использовал металлическую проволоку для костного шва, проведенную через каналы и соединенные по бокам от надколенника до прочного соединения отломков.

Другой, не менее популярный метод, – циркулярный шов мягким материалом, родоначальницей которого является операция Shultze (1913), заключающаяся в сшивании бокового разгибательного аппарата и препателлярного апоневроза с последующим наложением перипателлярного кругового шелкового шва. Эта операция получила большое распространение, применялась длительное время и послужила предметом многочисленных модификаций.

Остеосинтез шурупами выполняется по методике Ассоциации Остеосинтеза (АО), Швейцария (рис. 58). Для этого используются один или несколько стягивающих винтов с глубокой нарезкой в их конечной части.

Рис. 58. Остеосинтез шурупами по методике АО.

В 1963 году Weber предложил методику напряженного остеосинтеза (Zuggertungsosteosynthese), или остеосинтез "стягивающей петлей", представляющей собой взаимосвязанную спице-проволочную систему (рис. 59).

Рис. 59. Остеосинтез стягивающей петлей по методике Weber.

Указанная гениальная по простоте и уникальная по эффекту способность стягивающей петли превращать силы растяжения в силы компрессии позволяет разрешить основную проблему, возникающую при лечении внутрисуставных переломов: противоречие между необходимостью иммобилизации места перелома – гарантии прочного костного сращения и, не менее важной, необходимостью ранних движений в суставе, уменьшающих риск развития в нем дегенеративных изменений.

Зачастую, хирурги используют комбинацию различных методов лечения (рис. 60).

Рис. 60. Остеосинтез стягивающей петлей по Weber и обводной проволокой по Berger.