Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ћагнитно-резонансна€ томографи€




—овременные методы магнитно-резонансной томографии могут определить как нормальное состо€ние крестообразных и коллатеральных св€зок, так и их патологию.

¬нешний вид ѕ — на ћ–“ представлен в виде непрерывного черного (низкой интенсивности) образовани€, различной плотности (рис. 34).

–ис. 34. ћ–“ коленного сустава, стрелкой указана передн€€ крестообразна€ св€зка в норме.

ѕри остром повреждении ѕ — представлена в виде разволокненных тонких волокон или извилистой линии или чрезмерно вогнутой верхней тени св€зки. „асто обнаруживаетс€ гематома в области бедренного прикреплени€ св€зки, локализации наиболее частого места разрыва (рис. 35).

–ис. 35. ћ–“ коленных суставов: стрелкой указаны разрывы передней крестообразной св€зки и гематома.

«адн€€ крестообразна€ св€зка (« —) на ћ–“ имеет более четкий структурный вид, чем ѕ — (рис. 36, а). –азрыв « — про€вл€етс€ нарушением регул€рности волокон св€зки, расширением ее тени и усилением сигнала (рис. 36, б).

а б

–ис. 36. ћ–“ коленных суставов: а Ц задн€€ крестообразна€ св€зка в норме; б - разрыв задней крестообразной св€зки.

Ѕольшеберцова€ коллатеральна€ св€зка представлена на ћ–“ (рис. 37, 1) темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проход€щими от медиального надмыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. ќни переплетаютс€ с темными контурами кортикальных отделов бедренной и большеберцовой костей. ¬ норме определ€етс€ промежуток между медиальными капсул€рными св€зками и прикреплением менисков (рис. 37,2) из-за наличи€ бурсы или жировой ткани (рис. 37,3).

 
 
 
 
 
 

–ис. 37. ћ–“ коленного сустава.

Ќа латеральной поверхности коленного сустава в норме на ћ–“ различают следующие поддерживающие структуры: малоберцова€ коллатеральна€ св€зка (рис. 37,4), идуща€ от латерального мыщелка бедренной кости несколько наклонно и кзади в дистальном направлении, переплета€сь там со второй структурой - сухожилием двуглавой мышцы (рис. 37,6). —ухожилие подколенной мышцы (рис. 37, 5) - треть€ структура этого отдела, котора€ начинаетс€ проксимально сразу ниже области отхождени€ малоберцовой коллатеральной св€зки от надмыщелка бедра, затем поворачиваетс€ медиально и пенетрирует латеральный мениск, ѕоследнее образование - tractus iliotibialis. ≈го расположение более вентральное по сравнению с остальными, tractus проходит параллельно бедру и прикрепл€етс€ к бугорку Gerdy на латеральном мыщелке большеберцовой кости.

¬се медиальные и латеральные поддерживающие св€зки должны быть гомогенно темными на ћ–“ и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие пр€мые контуры. Ћюбое расширение контуров, нарушение их прот€женности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расцениваетс€ как симптомы повреждени€.

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я  –≈—“ќќЅ–ј«Ќџ’ —¬я«ќ :

Ќаиболее часто повреждаемой св€зочной структурой коленного сустава €вл€етс€ передн€€ крестообразна€ св€зка (рис. 38)

–ис. 38. ѕовреждение передней крестообразной св€зки.

ѕри разрыве крестообразных св€зок возникает резка€ боль. ѕроисходит кровотечение в сустав (гемартроз). —устав увеличиваетс€ в размерах. ¬ы€вл€етс€ симптом Ђбаллотировани€ї надколенника. ќднако дл€ некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. ѕозже по€вл€етс€ ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

ќсновным симптомом разрыва крестообразных св€зоксчитаетс€ симптом Ђвыдвижного €щикаї (рис. 39). ѕри помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. ѕри разрыве передней крестообразной св€зки голень избыточно смещаетс€ вперед Ц симптом Ђпереднего выдвижного €щикаї, а при разрыве задней крестообразной св€зки голень легко смещаетс€ назад Ц симптом Ђзаднего выдвижного €щикаї. ќстальные симптомы представлены выше.

–ис. 39. —имптом Ђвыдвижного €щикаї

ѕри застарелых разрывах св€зок симптом Ђвыдвижного €щикаї может стать нечетким вследствие развити€ вокруг места разрыва жировой клетчатки, котора€ отчасти стабилизирует коленный сустав. ƒиагноз уточн€ют при рентгенологическом исследовании и магнито-резонансной томографии.

¬иды повреждений (рис.40).

–ис. 40. ¬иды повреждений передней крестообразной св€зки: I - разрыв на прот€жении по типу "концы швабры", II Ц интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ѕ — от большеберцовой кости, IV - разрыв на прот€жении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ѕ —, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культ€ фиксирована к задней крестообразной св€зке, VI - повреждение ѕ —, при котором волокна св€зки полностью рассосались (по Gachter A., 1992)

 

Ћечение.

¬ остром периоде п роизводитс€ пункци€ коленного сустава дл€ удалени€ крови из полости сустава, на ногу накладывают гипсовую пов€зку. Ќога при этом несколько согнута в коленном суставе.

ƒлительность иммобилизации до одного мес€ца. «атем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение.

ѕриблизительно до 60-х годов прошлого столети€ преобладал консервативный подход к лечению повреждений передней крестообразной св€зки. ƒальнейшие исследовани€ показали несосто€тельность такой тактики лечени€ и преимущества раннего оперативного лечени€ при свежих случа€х полных разрывов ѕ — и при уже развившейс€ хронической неустойчивости сустава.

ѕоказанием к консервативному лечению €вл€ютс€:

* свежие неполные повреждени€ одного из пучков ѕ — при отсутствии нестабильности. ¬ этих случа€х - лечение с использованием фиксации сустава с последующим активным реабилитационным лечением;

* застарелый разрыв ѕ — у лиц умеренной физической активности при невыраженной нестабильности. в этих случа€х - активна€ лечебна€ физкультура, направленна€ на усиление мышечного компонента конечности.

* отказ больных от оперативного вмешательства.

ѕоказани€ к оперативному восстановлению ѕ —:

Ј наличие клинически выраженной нестабильности сустава и соответствующих жалоб у пациента;

Ј свежий разрыв одного из пучков ѕ — у лиц активной физической группы (спортсмены, артисты балета)

Ќе целесообразно:

* проведение оперативного восстановлени€ ѕ — на фоне выраженного деформирующего артроза (3-4 стадии по  осинской);

* оперативное восстановление повреждени€ одного из пучков ѕ — у пациентов, у которых физическа€ активность и требовани€ к стабильности коленного сустава невысоки.

 

¬иды операций.

≈сли произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеетс€ его смещение, проводитс€ срочное оперативное вмешательство.  остный фрагмент фиксируют к кости (рис. 41).

–ис. 41.ќтрывной перелом места прикреплени€ ѕ —: а Ц «D томографи€; б Ц фиксаци€ проволокой.

јртроскопическа€ резекци€ культи передней крестообразной св€зки.

–езекции подвергаетс€ лишь часть поврежденной св€зки при ее неполном разрыве, имеющей вид длинной культи. ѕри перемещении такой длинной культи в полость сустава у пациентов может возникнуть УблокадаФ сустава с выраженным болевым синдромом. ѕодобна€ операци€ проводитс€ в случа€х, когда клинически про€влени€ нестабильности отсутствуют или минимальны у пациентов с небольшой физической активностью.

ќткрытое подшивание свежего отрыва ѕ — к месту прикреплени€ к большеберцовой кости (рис. 42, а), или бедренной кости (рис. 42, б).

а б

–ис. 42. ѕодшивание свежего отрыва ѕ —.

јллопластика ѕ —.

»спользование аллосухожильной ткани, показало р€д ее ценных преимуществ. Ёто - природное происхождение и низкие антигенные свойства, обеспечивающие хорошую приживл€емость и дальнейшую перестройку; отсутствие дополнительной травматизации, сопутствующей забору трансплантата и неизбежное ослабление одной из местных св€зочно-сухожильных структур, выбранной в качестве донорской; вариабельность размеров и структуры; достаточна€ механическа€ прочность; удобство и простота хранени€ (рис. 43)

.

–ис. 43. јллосухожильный трансплантат.

јутопластика ѕ — (рис. 44).

а б

–ис. 44. јутопластика ѕ —: а Ц забор трансплантата сухожили€ четырехглавой мышцы с костным блоком надколенника; б Ц фиксаци€ трансплантата.

ѕластика ѕ — синтетическим трансплантатом (эндопротезом) (рис. 45).

–ис. 45. ѕластика ѕ — эндопротезом.

Ёндоскопический способ пластики крестообразных св€зок €вл€етс€ наименее травматичным. ƒвижени€ в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуютс€ в течение 1,5 лет.

 

–ј«–џ¬џ Ѕќ ќ¬џ’ —¬я«ќ :

Ќаружна€ бокова€ св€зка коленного сустава подвергаетс€ повреждению реже, чем внутренн€€, но при этом чаще разрываетс€ вс€ св€зка полностью (рис. 46, а) или полностью происходит отрыв св€зки от места ее прикреплени€ (рис.46, б).

–ис. 46. –азрывы наружной боковой св€зки

¬нутренн€€ бокова€ или коллатеральна€ большеберцова€ св€зка подвергаетс€ травматическим повреждени€м чаще (рис. 47). ќднако обычно она разрываетс€ частично. Ёта св€зка начинаетс€ от внутреннего мыщелка бедра. ќна имеет вид широкой ленты, прикрывает и укрепл€ет внутреннюю поверхность коленного сустава, а внизу прикрепл€етс€ к большеберцовой кости.  роме этого, часть волокон внутренней боковой св€зки вплетаетс€ в капсулу сустава и в ткань внутреннего мениска коленного сустава. “акое прикрепление св€зки приводит к возможному повреждению внутреннего мениска коленного сустава при травмах св€зки.

–ис. 47. –азрывы внутренней боковой св€зки.

ѕовреждение боковых св€зок происходит в результате нат€жени€ при отклонении голени. ≈сли голень отклон€етс€ кнаружи (при ходьбе по неровной поверхности, подворачивании ноги на каблуке и т.д.) св€зки подвергаютс€ сильному нат€жению и разрываютс€ или надрываютс€. ѕри отклонении голени кнаружи происходит разрыв внутренней св€зки, а если голень отклон€етс€ кнутри Ц происходит повреждение наружной боковой св€зки коленного сустава.

„астичные разрывы св€зок про€вл€ютс€ ограничением сгибани€ в коленном суставе, а полные разрывы привод€т к избыточной подвижности (разболтанности) в суставе. ƒиагноз уточн€ют при помощи рентгеновских снимков, произведенных со специальными укладками голеней (стрессова€ рентгенографи€ (см. рис. 33).

—имптомы. ѕри разрыве внутренней боковой св€зки пальпаци€ медиальной поверхности области коленного сустава болезненна. ќбъем сустава увеличен в результате скоплени€ в нем крови и реактивного выпота.

ѕоложительный симптом бокового качани€ голени. ѕри давлении одной рукой на наружную поверхность коленного сустава и одновременном отведении другой рукой голени увеличиваетс€ вальгусна€ деформаци€ коленного сустава. Ёто хорошо видно и на рентгеновском снимке. ¬нутренн€€ бокова€ св€зка интимно спа€на с мениском. Ќеполные разрывы (надрывы) этой св€зки к мениску. Ёто €вл€етс€ одной из причин так называемого хронического травматического менисцита.

ѕри разрыве наружной боковой св€зки. ѕри приведении голени в коленном суставе расход€тс€ наружные мыщелки бедра и большеберцовой кости Ц варусна€ деформаци€. Ќа рентгенограмме Ц клиновидна€ щель коленного сустава.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1196 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

80% успеха - это по€витьс€ в нужном месте в нужное врем€. © ¬уди јллен
==> читать все изречени€...

492 - | 492 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.028 с.