Современные методы магнитно-резонансной томографии могут определить как нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок, так и их патологию.
Внешний вид ПКС на МРТ представлен в виде непрерывного черного (низкой интенсивности) образования, различной плотности (рис. 34).
Рис. 34. МРТ коленного сустава, стрелкой указана передняя крестообразная связка в норме.
При остром повреждении ПКС представлена в виде разволокненных тонких волокон или извилистой линии или чрезмерно вогнутой верхней тени связки. Часто обнаруживается гематома в области бедренного прикрепления связки, локализации наиболее частого места разрыва (рис. 35).
Рис. 35. МРТ коленных суставов: стрелкой указаны разрывы передней крестообразной связки и гематома.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) на МРТ имеет более четкий структурный вид, чем ПКС (рис. 36, а). Разрыв ЗКС проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала (рис. 36, б).
а б
Рис. 36. МРТ коленных суставов: а – задняя крестообразная связка в норме; б - разрыв задней крестообразной связки.
Большеберцовая коллатеральная связка представлена на МРТ (рис. 37, 1) темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проходящими от медиального надмыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. Они переплетаются с темными контурами кортикальных отделов бедренной и большеберцовой костей. В норме определяется промежуток между медиальными капсулярными связками и прикреплением менисков (рис. 37,2) из-за наличия бурсы или жировой ткани (рис. 37,3).
Рис. 37. МРТ коленного сустава.
На латеральной поверхности коленного сустава в норме на МРТ различают следующие поддерживающие структуры: малоберцовая коллатеральная связка (рис. 37,4), идущая от латерального мыщелка бедренной кости несколько наклонно и кзади в дистальном направлении, переплетаясь там со второй структурой - сухожилием двуглавой мышцы (рис. 37,6). Сухожилие подколенной мышцы (рис. 37, 5) - третья структура этого отдела, которая начинается проксимально сразу ниже области отхождения малоберцовой коллатеральной связки от надмыщелка бедра, затем поворачивается медиально и пенетрирует латеральный мениск, Последнее образование - tractus iliotibialis. Его расположение более вентральное по сравнению с остальными, tractus проходит параллельно бедру и прикрепляется к бугорку Gerdy на латеральном мыщелке большеберцовой кости.
Все медиальные и латеральные поддерживающие связки должны быть гомогенно темными на МРТ и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расценивается как симптомы повреждения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК:
Наиболее часто повреждаемой связочной структурой коленного сустава является передняя крестообразная связка (рис. 38)
Рис. 38. Повреждение передней крестообразной связки.
При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.
Основным симптомом разрыва крестообразных связоксчитается симптом «выдвижного ящика» (рис. 39). При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед – симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад – симптом «заднего выдвижного ящика». Остальные симптомы представлены выше.
Рис. 39. Симптом «выдвижного ящика»
При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании и магнито-резонансной томографии.
Виды повреждений (рис.40).
Рис. 40. Виды повреждений передней крестообразной связки: I - разрыв на протяжении по типу "концы швабры", II – интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости, IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке, VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (по Gachter A., 1992)
Лечение.
В остром периоде п роизводится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.
Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение.
Приблизительно до 60-х годов прошлого столетия преобладал консервативный подход к лечению повреждений передней крестообразной связки. Дальнейшие исследования показали несостоятельность такой тактики лечения и преимущества раннего оперативного лечения при свежих случаях полных разрывов ПКС и при уже развившейся хронической неустойчивости сустава.
Показанием к консервативному лечению являются:
* свежие неполные повреждения одного из пучков ПКС при отсутствии нестабильности. В этих случаях - лечение с использованием фиксации сустава с последующим активным реабилитационным лечением;
* застарелый разрыв ПКС у лиц умеренной физической активности при невыраженной нестабильности. в этих случаях - активная лечебная физкультура, направленная на усиление мышечного компонента конечности.
* отказ больных от оперативного вмешательства.
Показания к оперативному восстановлению ПКС:
· наличие клинически выраженной нестабильности сустава и соответствующих жалоб у пациента;
· свежий разрыв одного из пучков ПКС у лиц активной физической группы (спортсмены, артисты балета)
Не целесообразно:
* проведение оперативного восстановления ПКС на фоне выраженного деформирующего артроза (3-4 стадии по Косинской);
* оперативное восстановление повреждения одного из пучков ПКС у пациентов, у которых физическая активность и требования к стабильности коленного сустава невысоки.
Виды операций.
Если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости (рис. 41).
Рис. 41.Отрывной перелом места прикрепления ПКС: а – ЗD томография; б – фиксация проволокой.
Артроскопическая резекция культи передней крестообразной связки.
Резекции подвергается лишь часть поврежденной связки при ее неполном разрыве, имеющей вид длинной культи. При перемещении такой длинной культи в полость сустава у пациентов может возникнуть “блокада” сустава с выраженным болевым синдромом. Подобная операция проводится в случаях, когда клинически проявления нестабильности отсутствуют или минимальны у пациентов с небольшой физической активностью.
Открытое подшивание свежего отрыва ПКС к месту прикрепления к большеберцовой кости (рис. 42, а), или бедренной кости (рис. 42, б).
а б
Рис. 42. Подшивание свежего отрыва ПКС.
Аллопластика ПКС.
Использование аллосухожильной ткани, показало ряд ее ценных преимуществ. Это - природное происхождение и низкие антигенные свойства, обеспечивающие хорошую приживляемость и дальнейшую перестройку; отсутствие дополнительной травматизации, сопутствующей забору трансплантата и неизбежное ослабление одной из местных связочно-сухожильных структур, выбранной в качестве донорской; вариабельность размеров и структуры; достаточная механическая прочность; удобство и простота хранения (рис. 43)
.
Рис. 43. Аллосухожильный трансплантат.
Аутопластика ПКС (рис. 44).
а б
Рис. 44. Аутопластика ПКС: а – забор трансплантата сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком надколенника; б – фиксация трансплантата.
Пластика ПКС синтетическим трансплантатом (эндопротезом) (рис. 45).
Рис. 45. Пластика ПКС эндопротезом.
Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение 1,5 лет.
РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК:
Наружная боковая связка коленного сустава подвергается повреждению реже, чем внутренняя, но при этом чаще разрывается вся связка полностью (рис. 46, а) или полностью происходит отрыв связки от места ее прикрепления (рис.46, б).
Рис. 46. Разрывы наружной боковой связки
Внутренняя боковая или коллатеральная большеберцовая связка подвергается травматическим повреждениям чаще (рис. 47). Однако обычно она разрывается частично. Эта связка начинается от внутреннего мыщелка бедра. Она имеет вид широкой ленты, прикрывает и укрепляет внутреннюю поверхность коленного сустава, а внизу прикрепляется к большеберцовой кости. Кроме этого, часть волокон внутренней боковой связки вплетается в капсулу сустава и в ткань внутреннего мениска коленного сустава. Такое прикрепление связки приводит к возможному повреждению внутреннего мениска коленного сустава при травмах связки.
Рис. 47. Разрывы внутренней боковой связки.
Повреждение боковых связок происходит в результате натяжения при отклонении голени. Если голень отклоняется кнаружи (при ходьбе по неровной поверхности, подворачивании ноги на каблуке и т.д.) связки подвергаются сильному натяжению и разрываются или надрываются. При отклонении голени кнаружи происходит разрыв внутренней связки, а если голень отклоняется кнутри – происходит повреждение наружной боковой связки коленного сустава.
Частичные разрывы связок проявляются ограничением сгибания в коленном суставе, а полные разрывы приводят к избыточной подвижности (разболтанности) в суставе. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков, произведенных со специальными укладками голеней (стрессовая рентгенография (см. рис. 33).
Симптомы. При разрыве внутренней боковой связки пальпация медиальной поверхности области коленного сустава болезненна. Объем сустава увеличен в результате скопления в нем крови и реактивного выпота.
Положительный симптом бокового качания голени. При давлении одной рукой на наружную поверхность коленного сустава и одновременном отведении другой рукой голени увеличивается вальгусная деформация коленного сустава. Это хорошо видно и на рентгеновском снимке. Внутренняя боковая связка интимно спаяна с мениском. Неполные разрывы (надрывы) этой связки к мениску. Это является одной из причин так называемого хронического травматического менисцита.
При разрыве наружной боковой связки. При приведении голени в коленном суставе расходятся наружные мыщелки бедра и большеберцовой кости – варусная деформация. На рентгенограмме – клиновидная щель коленного сустава.
