Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


—емиотика повреждений коленного сустава




∆алобы.

Ѕоль, возникающа€ в колене, в основном ощущаетс€ по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленени€ или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Ѕоль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. «начительна€ иррадиаци€ вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. »ннерваци€ передней поверхности колена осуществл€етс€ корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражатьс€ в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.

       
 
 
 
 
 


–ис. 9. »ннерваци€ области коленного сустава.

ќтраженна€ боль часто отличаетс€ от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождаетс€ болью выше колена и 3) усугубл€етс€ различными факторами. Ќапример, боль из корешка L3 часто начинаетс€ в области €годиц, впоследствии спуска€сь по передней поверхности бедра на колено. ќна не всегда усиливаетс€ при ходьбе, но может усилитьс€ при кашле. «адн€€ поверхность колена иннервируетс€ S1/2 (рис. 9). Ѕоль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. ƒругие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной €мки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.

ЂЅлокированиеї сустава - это невозможность разогнуть колено, наступающа€ внезапно, обычно преход€ща€ и сопровождающа€с€ болью.  ак симптом, блокирование важно с точки зрени€ механического повреждени€, например, разрыв мениска, Ђсуставна€ мышьї, или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).

ЂЌеуверенностьї отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. ¬ основном это относитс€ к нарушению механизма взаимодействи€ квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражени€ стабилизирующих структур. —лабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленени€ надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это непри€тное ощущение тревоги и страха. Ќестабильность св€зок также нарушает биомеханику коленного сустава во врем€ нагрузки, так что пациент ощущает, что Ђчто-то не так, как надої.

»сследование

ѕациента необходимо исследовать как сто€, так и во врем€ ходьбы и лежа на кушетке. ќбычно сравнение двух сторон тела позвол€ет вы€вить нарушени€, св€занные с односторонним поражением.

»сследование пациента сто€. Ѕольной должен сто€ть пр€мо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. ќсновные наблюдаемые признаки - это припухлость и деформации в подколенной €мке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.

ƒеформации.

¬се фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусна€ и вальгусна€ деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаютс€, когда больной переносит вес тела на эти суставы. ќсновными деформаци€ми (рис. 10) €вл€ютс€:

 
 
а б в г д


–ис. 10. ƒеформации коленного сустава: (а) варусна€; (б) валыусна€; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательна€ контрактура.

Х genu varus (0-образные ноги). Ёто обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потер€ хр€ща + коллапс субхондральной кости) и €вл€етс€ характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.

Х Genu valgus (’-образные ноги). Ёто типична€ деформаци€ при артропати€х, сопровождающихс€ синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хр€ща по всему суставу.

Х Genu recurvatum. Ёта деформаци€ особенно характерна дл€ генерализованной гипермобильности суставов.

Х ѕодвывих голени кзади. Ёто дает ступенчатую деформацию и особенно характерно дл€ артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.

Х ‘иксированна€ сгибательна€ контрактура.  олено не может полностью разогнутьс€ и посто€нно находитьс€ в согнутом под каким-то углом состо€нии. Ёта деформаци€ может осложн€ть большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна дл€ состо€ний, сопровождающихс€ синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). ≈сли пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдаетс€ кака€-то деформаци€, ее мануальна€ коррекци€ (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении €вл€етс€ ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.

ѕрипухлость

ѕодколенна€ киста может дать значительную припухлость в подколенной €мке при вертикальном положении пациента с выпр€мленными ногами. Ќенормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать Ђсимптом верблюдаї (рис. 11): при высоком сто€нии надколенника (горб 1) инфрапателл€рна€ жирова€ подушка становитс€ более четко контурированной (горб 2). ¬ положении сид€, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещатьс€ вверх и наружу (вид Ђл€гушачьих глазї). ћожно также заметить варикозно расширенные вены.

»сследование во врем€ ходьбы.

Ќормальна€ походка характеризуетс€:

Х плавным движением руки, св€занным с движением противоположной ноги;

Х гладким, симметричным движением таза, поворачивающегос€ вперед с передней ногой;

Х сгибанием в тазобедренном суставе при постановке п€тки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;

Х разгибанием коленного сустава при постановке п€тки, сгибанием при переносе;

Х нормальной постановкой п€тки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием п€тки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;

Х возможностью плавного поворота.

Ќаблюда€ за тем, как больной идет и поворачиваетс€, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформаци€ заставл€ет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задержива€сь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движени€ руки). “ип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. ѕри поражении коленного сустава, синовит/деформаци€ могут преп€тствовать полному разгибанию сустава во врем€ фазы переноса и приводить к осторожной постановке п€тки. ≈сли колено поддерживаетс€ в жестком состо€нии, то тело вращаетс€ вокруг ноги в опорную фазу и нога переноситс€ вперед круговым движением;

»сследование пациента, лежащего на кушетке

»зменени€ кожи. ѕередн€€ (разгибательна€) поверхность колена €вл€етс€ частым местом про€влени€ кожного псориаза. ќбращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.

 
 
ѕ–»ѕ”’Ћќ—“№

–ис. 11. Ќормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).

—уставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Ћокализованна€ припухлость перед надколенником указывает на препателл€рный бурсит. Ћокализованна€ припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателл€рный бурсит (рис. 12). ћенее выступающа€ припухлость по обеим сторонам сухожили€ надколенника характерна дл€ глубокого инфрапателл€рного бурсита или большой инфрапателл€рной жировой подушки (рис. 12). «начительно выступающа€ жирова€ подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными кра€ми медиально над или под суставной щелью коленного сустава. ћенее выраженна€ припухлость ниже суставной щели может наблюдатьс€ при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).

 
 
 
 

–ис. 12. ѕрипухлость при препателл€рном бурсите (1), поверхностном инфрапателл€рном бурсите (2), при глубоком инфрапателл€рном бурсите (3).

јтрофи€ мышц. »сследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). ’от€ квадрицепс атрофируетс€ весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. ќпределение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Ќекотора€ асимметри€ мышц €вл€етс€ обычным и в норме.

ƒеформаци€. ‘иксированную сгибательную контрактуру лучше всего определ€ть, когда пациент лежит и пытаетс€ выпр€мить ноги. “акже могут отмечатьс€ и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.

ѕоложение. ѕредставление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюда€, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. ѕри синовите или напр€женном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давлени€, больной будет возвращатьс€ в положение с согнутыми коленными суставами.

ѕальпаци€

“емпература. ѕроведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнива€ температуру над и под коленом с температурой самого сустава. ¬ норме колено ощущаетс€ более холодным, чем бедро или голень. ѕовышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателл€рной сумкой) или бурсит (локализованный). ≈сли обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.

Ќаличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:

Ј —имптом вып€чивани€. Ётот метод вы€вл€ет небольшие количества жидкости (и не об€зательно указывает на патологию). «афиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массиру€ вниз по обеим его сторонам и наблюда€ за €мками с противоположной стороны. Ќебольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.

Ј —имптом баллона (флюктуации). ѕри накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом вып€чивани€ обычно пропадает, но становитс€ положительным симптом баллона. ѕоместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной' и латеральной сторон. «атем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью - это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. ≈сли теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то перва€ рука почувствует увеличивающеес€ давление (флюктуацию). Ёто наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.

ѕальпаци€ области суставной щели. ƒл€ определени€ суставной щели расположите колено в слегка согнутом состо€нии. ѕри этом по средней линии будет легко определ€тьс€ бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни ќсгуда-Ўлаттера может быть болезненным. ≈сли переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. ѕри дальнейшем подъеме вверх будет определ€тьс€ передн€€ лини€ суставной щели в виде широкого углублени€ назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). ¬нутренн€€ и наружна€ ротаци€ голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случа€х (например, у тучных больных). ќпределив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожили€ надколенника и, нажима€ таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Ѕолезненность, определ€ема€ только в передне-медиальном отделе, характерна дл€ повреждени€ медиального мениска, тогда как более генерализованна€ болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. ѕовторите это исследование дл€ латерального отдела суставной щели. Ћокальна€ болезненность оп€ть-таки больше характерна дл€ патологии мениска, а генерализованна€ болезненность - дл€ артропатии. ѕальпиру€ оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого м€гкотканого припухани€. ”толщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным лини€м с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно по€вл€етс€ вновь сразу же после прекращени€ давлени€. Ётот симптом может быть ложноположительным при определении утолщени€ синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущени€. ƒругой причиной припухани€ по обеим сторонам сухожили€ надколенника €вл€етс€ глубокий инфрапателл€рный бурсит. ќднако он может сопровождатьс€ гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Ћокальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть про€влением кисты мениска. Ёто образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.

—табильность. ’от€ существует большое количество тестов дл€ вы€влени€ нестабильности суставов, ни один из них не €вл€етс€ строго специфичным дл€ какого-то одного повреждени€. Ќиже привод€тс€ стандартные скрининговые тесты дл€ вы€влени€ поражени€ сухожилий или капсулы сустава.

 оллатеральные св€зки

 
 
ќценка стабильности производитс€ в Ђразблокированномї суставе в состо€нии легкого сгибани€ (при выпр€мленном колене крестообразные св€зки также преп€тствуют боковому смещению) (рис. 13, а). ќдной рукой толкайте бедро медиально, а другой - голень латерально, наблюда€ за избыточным движением голени в сторону (нестабильность медиальной коллатеральной св€зки). —пособ удержани€ ноги не имеет существенного значени€, если создаетс€ достаточный рычаг дл€ демонстрации этого симптома (некоторые клиницисты помещают стопу пациента в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывают его голень дл€ того, чтобы можно было приложить большее усилие) (рис. 13, б).

а б

–ис. 13. “ест нагрузки медиальной св€зки.

 роме смещени€ в латеральную сторону, обратите также внимание на:

Х открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);

Х боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикреплени€ сухожили€, указывающа€ на энтезопатию коллатеральной св€зки. (Ётот прием €вл€етс€, в основном, стрессовым тестом дл€ медиальной коллатеральной св€зки).

Ћатеральна€ коллатеральна€ св€зка исследуетс€ подобным же образом при слегка согнутом колене. ¬рач толкает голень медиально, а бедро латерально. ќп€ть-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и по€влением боли.

 рестообразные св€зки

 
Ёти св€зки исследуютс€ при согнутых коленном до 90 градусов и тазобедренном до 45 градусов суставах (рис. 14).

–ис. 14. ѕоложение дл€ исследовани€ крестообразных св€зок.

ѕеред тестированием на избыточную подвижность:

Ј пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут преп€тствовать движению голени вперед-назад, скрыва€ нестабильность крестообразных св€зок).

Ј ќсмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедитьс€, что большеберцова€ кость изначально не находитс€ в состо€нии подвывиха кзади (симптом заднего Ђпровалаї) в результате нестабильности задней крестообразной св€зки.

ѕосле этого проверьте тест наличи€ избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. —табилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состо€нии. Ќекоторые врачи предпочитают сидеть на стопе дл€ обеспечени€ неподвижности этого отдела ноги. ќднако, это не €вл€етс€ необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждени€ми стопы. ≈сли при этом определ€етс€ чрезмерна€ подвижность голени (симптом Ђпереднего выдвижного €щикаї), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной св€зки, разрушение хр€ща или генерализованную гипермобильность.

—равнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позвол€ет правильно интерпретировать данные того теста. ≈сли голень сдвигаетс€ кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной св€зки.

“ест Ћахмана (Lachman) (рис. 15) €вл€етс€ чувствительным методом дл€ вы€влени€ повреждени€ передней крестообразной св€зки (особенно задне-латеральных волокон).

 

–ис. 15. “ест Ћахмана.

 олено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. ќбхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и т€ните последнюю вперед дл€ вы€влени€ избыточной подвижности и м€гкого Ђконечного ощущени€ї (это требует хорошего расслаблени€ от больного и достаточно больших рук врача).

ѕри положительном симптоме переднего выдвижного €щика может быть осуществлен тест —локума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).

 

–ис. 16. “ест —локума.

¬ положении больного как дл€ выполнени€ теста Ђпереднего выдвижного €щикаї, с€дьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удержива€ ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших €годиц. Ётим приемом напр€гаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечива€ суставу достаточную стабильность дл€ исчезновени€ симптома Ђпереднего выдвижного €щикаї. ≈сли же тест остаетс€ положительным и после этого (больша€ часть движени€ вперед оказываетс€ на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждени€ латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной св€зки. јналогичным образом напр€гите наружный отдел капсулы: положительный симптом Ђпереднего выдвижного €щикаї в этом положении (движение вперед осуществл€етс€ в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной св€зки.

ƒополнительные тесты при механическом повреждении.

≈сли из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагаетс€, что причина первично механическа€, то дл€ уточнени€ могут оказатьс€ полезными следующие тесты:

»зменение оси вращени€ (симптом ћак»нтоша) (рис.17). явл€€сь другим тестом дл€ вы€влени€ передне-боковой ротационной нестабильности, он позвол€ет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцова€ кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. ѕациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). »сследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, втора€ рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказыва€ давление внутрь.

–ис. 17. —имптом MacIntosh.

≈сли после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. —оскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключаетс€ с разгибательной на сгибательную функцию и т€нет большеберцовую кость в ее обычное положение. ¬ норме центр вращени€ коленного сустава посто€нно измен€етс€ в процессе движени€ в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напр€жени€ св€зок и т€ги мышц. ѕоложительный симптом изменени€ оси вращени€ обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной св€зок или заднебокового отдела - капсулы сустава.

—имптом медиапателл€рной складки. Ѕоль, провоцируема€ смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.

—имптом Ђтревогиї. ≈сли осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивл€тьс€, напр€гать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаютс€ рецидивирующие подвывихи надколенника.

 

 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 389 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—туденческа€ общага - это место, где мен€ научили готовить 20 блюд из макарон и 40 из доширака. ј майонез - это вообще десерт. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

719 - | 639 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.034 с.