Жалобы.
Боль, возникающая в колене, в основном ощущается по передней поверхности, часто с локализацией в пораженном отделе (например, спереди при поражении бедренно-надколенникового сочленения или спереди и медиально, или спереди и латерально при поражении, соответственно, медиального или латерального отделов сустава). Боль редко иррадиирует далеко из коленного сустава. Значительная иррадиация вниз по голени обычно означает выраженный субхондральный коллапс кости или внутрикостную гипертензию. Иннервация передней поверхности колена осуществляется корешками L2/3 (рис. 9), поэтому боль может отражаться в эту область при поражении корешка L3 или тазобедренного сустава.
Рис. 9. Иннервация области коленного сустава.
Отраженная боль часто отличается от боли, возникающей непосредственно в коленном суставе тем, что она 1) менее четко локализована, 2) часто сопровождается болью выше колена и 3) усугубляется различными факторами. Например, боль из корешка L3 часто начинается в области ягодиц, впоследствии спускаясь по передней поверхности бедра на колено. Она не всегда усиливается при ходьбе, но может усилиться при кашле. Задняя поверхность колена иннервируется S1/2 (рис. 9). Боль только по задней поверхности коленного сустава предполагает наличие одного из осложнений артропатии (например, подколенную кисту, подвывих голени назад) или поражение корешка S2. Другие местные причины включают энтезопатию мышц подколенной ямки и икроножной мышцы, лимфаденопатию и аневризму подколенной артерии.
«Блокирование» сустава - это невозможность разогнуть колено, наступающая внезапно, обычно преходящая и сопровождающаяся болью. Как симптом, блокирование важно с точки зрения механического повреждения, например, разрыв мениска, «суставная мышь», или ущемление складки синовиальной оболочки (синдром складки).
«Неуверенность» отражает ощущение тревоги и потерю уверенности в способности колена удержать вес тела. В основном это относится к нарушению механизма взаимодействия квадрицепса/надколенника или нестабильности сустава из-за поражения стабилизирующих структур. Слабость квадрицепса, особенно v. medialis, или поражение сочленения надколенника и бедренной кости нарушает вертикальное скольжение надколенника по бедренной кости, что и дает это неприятное ощущение тревоги и страха. Нестабильность связок также нарушает биомеханику коленного сустава во время нагрузки, так что пациент ощущает, что «что-то не так, как надо».
Исследование
Пациента необходимо исследовать как стоя, так и во время ходьбы и лежа на кушетке. Обычно сравнение двух сторон тела позволяет выявить нарушения, связанные с односторонним поражением.
Исследование пациента стоя. Больной должен стоять прямо и быть осмотренным спереди, сбоку и сзади. Основные наблюдаемые признаки - это припухлость и деформации в подколенной ямке, так как они лучше видны, когда пациент стоит, а не лежит.
Деформации.
Все фиксированные деформации, за исключением сгибательной контрактуры, лучше оценивать в вертикальном положении пациента: варусная и вальгусная деформации могут быть отмечены и при горизонтальном положении пациента на кушетке, однако они значительно усиливаются, когда больной переносит вес тела на эти суставы. Основными деформациями (рис. 10) являются:
|
Рис. 10. Деформации коленного сустава: (а) варусная; (б) валыусная; (в) genu recurvatum; (г) подвывих большеберцовой кости кзади; (д) сгибательная контрактура.
• genu varus (0-образные ноги). Это обычно отражает изолированное поражение медиального отдела сустава (потеря хряща + коллапс субхондральной кости) и является характерной деформацией при неосложненном остеоартрозе.
• Genu valgus (Х-образные ноги). Это типичная деформация при артропатиях, сопровождающихся синовитами и поражением колена во всех трех отделах, что приводит к потере хряща по всему суставу.
• Genu recurvatum. Эта деформация особенно характерна для генерализованной гипермобильности суставов.
• Подвывих голени кзади. Это дает ступенчатую деформацию и особенно характерно для артропатии, которые поражают растущий коленный сустав.
• Фиксированная сгибательная контрактура. Колено не может полностью разогнуться и постоянно находиться в согнутом под каким-то углом состоянии. Эта деформация может осложнять большое количество разнообразных артропатий, но особенно характерна для состояний, сопровождающихся синовитами с исходом в фиброз (например, серонегативные спондилоартропатии). Если пациент испытывает боль при нагрузке и при этом наблюдается какая-то деформация, ее мануальная коррекция (напр., уменьшение варуса или вальгуса надавливанием со стороны) может помочь в определении является ли боль преимущественно механической по характеру, и, соответственно, может ли быть устранена коррекцией деформации.
Припухлость
Подколенная киста может дать значительную припухлость в подколенной ямке при вертикальном положении пациента с выпрямленными ногами. Ненормально высоко расположенный надколенник (patella alta) может дать «симптом верблюда» (рис. 11): при высоком стоянии надколенника (горб 1) инфрапателлярная жировая подушка становится более четко контурированной (горб 2). В положении сидя, когда колени согнуты под углом 90 градусов, надколенники таких больных могут смещаться вверх и наружу (вид «лягушачьих глаз»). Можно также заметить варикозно расширенные вены.
Исследование во время ходьбы.
Нормальная походка характеризуется:
• плавным движением руки, связанным с движением противоположной ноги;
• гладким, симметричным движением таза, поворачивающегося вперед с передней ногой;
• сгибанием в тазобедренном суставе при постановке пятки, разгибанием в этом суставе при отталкивании носком;
• разгибанием коленного сустава при постановке пятки, сгибанием при переносе;
• нормальной постановкой пятки, пронацией стопы в среднем положении, приподниманием пятки перед отталкиванием, тыльным сгибанием голеностопного сустава при переносе;
• возможностью плавного поворота.
Наблюдая за тем, как больной идет и поворачивается, особо обратите внимание на анталгическую походку, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней (часто с сопутствующей асимметрией движения руки). Тип анталгической походки может помочь в определении локализации патологии опорно-двигательного аппарата. При поражении коленного сустава, синовит/деформация могут препятствовать полному разгибанию сустава во время фазы переноса и приводить к осторожной постановке пятки. Если колено поддерживается в жестком состоянии, то тело вращается вокруг ноги в опорную фазу и нога переносится вперед круговым движением;
Исследование пациента, лежащего на кушетке
Изменения кожи. Передняя (разгибательная) поверхность колена является частым местом проявления кожного псориаза. Обращайте также внимание на наличие эритемы (как локализованной над бурсами, так и более генерализованной при вовлечении самого коленного сустава), ссадин или других отклонений.
Рис. 11. Нормальный контур коленного сустава (а), и припухлость при выпоте в его полость (б).
Суставные сумки/жировые подушки (рис. 12). Локализованная припухлость перед надколенником указывает на препателлярный бурсит. Локализованная припухлость сразу под надколенником, перед его сухожилием указывает на поверхностный инфрапателлярный бурсит (рис. 12). Менее выступающая припухлость по обеим сторонам сухожилия надколенника характерна для глубокого инфрапателлярного бурсита или большой инфрапателлярной жировой подушки (рис. 12). Значительно выступающая жировая подушка с внутренней стороны (особенно у тучных женщин) может давать большую припухлость с болезненными краями медиально над или под суставной щелью коленного сустава. Менее выраженная припухлость ниже суставной щели может наблюдаться при воспалении гусиной сумки (bursa anserina).
Рис. 12. Припухлость при препателлярном бурсите (1), поверхностном инфрапателлярном бурсите (2), при глубоком инфрапателлярном бурсите (3).
Атрофия мышц. Исследуйте квадрицепс на наличие атрофии (особенно полезно сравнить с другой стороной при одностороннем поражении). Хотя квадрицепс атрофируется весь, однако снижение объема v.medialis (особенно у хорошо развитых молодых мужчин) может быть наиболее заметным. Определение атрофии квадрицепса может быть затруднительным, особенно у людей среднего и пожилого возраста и особенно у женщин. Некоторая асимметрия мышц является обычным и в норме.
Деформация. Фиксированную сгибательную контрактуру лучше всего определять, когда пациент лежит и пытается выпрямить ноги. Также могут отмечаться и другие деформации, но, как правило, они лучше заметны в вертикальном положении.
Положение. Представление о выраженности болевого синдрома можно получить, наблюдая, как пациент располагает свои ноги, и как он их опускает и поднимает на кушетку. При синовите или напряженном выпоте, вызывающих повышение внутрисуставного давления, больной будет возвращаться в положение с согнутыми коленными суставами.
Пальпация
Температура. Проведите тыльной поверхностью кисти над ногой спереди и вниз с каждой стороны, сравнивая температуру над и под коленом с температурой самого сустава. В норме колено ощущается более холодным, чем бедро или голень. Повышение температуры может указывать на синовит (распространенный, в основном ощущаемый над всей супрапателлярной сумкой) или бурсит (локализованный). Если обнаружено повышение температуры, необходимо исключить наличие варикозно расширенных вен как его причины, наиболее заметных в вертикальном положении больного.
Наличие жидкости в полости сустава может быть определено одним из трех методов:
· Симптом выпячивания. Этот метод выявляет небольшие количества жидкости (и не обязательно указывает на патологию). Зафиксируйте надколенник, одновременно аккуратно по очереди массируя вниз по обеим его сторонам и наблюдая за ямками с противоположной стороны. Небольшие количества жидкости могут переходить с одной стороны сумки на другую.
· Симптом баллона (флюктуации). При накоплении умеренного и значительного количества жидкости симптом выпячивания обычно пропадает, но становится положительным симптом баллона. Поместите ладонь одной руки на надколенник, а большой палец и четыре других с медиальной' и латеральной сторон. Затем, плотно его обхватив, давите вниз и внутрь ладонью - это автоматически направит жидкость в сторону основной полости в области щели коленного сустава. Если теперь надавить на надколенник или нижнюю часть сустава второй рукой, то первая рука почувствует увеличивающееся давление (флюктуацию). Это наиболее чувствительный тест на наличие жидкости в полости коленного сустава.
Пальпация области суставной щели. Для определения суставной щели расположите колено в слегка согнутом состоянии. При этом по средней линии будет легко определяться бугорок болыиеберцовой кости, который при болезни Осгуда-Шлаттера может быть болезненным. Если переместить пальпирующий палец медиально и затем проксимально от бугорка, то он попадет на плато большеберцовой кости. При дальнейшем подъеме вверх будет определяться передняя линия суставной щели в виде широкого углубления назад между большеберцовой костью (снизу) и бедренной (сверху). Внутренняя и наружная ротация голени будет открывать, соответственно, латеральную и медиальную части суставной щели, что облегчает ее идентификацию в сложных случаях (например, у тучных больных). Определив переднюю медиальную часть суставной щели, нажмите пальцем непосредственно возле сухожилия надколенника и, нажимая таким образом, пройдите по всей внутренней части суставной щели. Болезненность, определяемая только в передне-медиальном отделе, характерна для повреждения медиального мениска, тогда как более генерализованная болезненность медиального отдела суставной щели/ капсулы сустава предполагает какую-то артропатию. Повторите это исследование для латерального отдела суставной щели. Локальная болезненность опять-таки больше характерна для патологии мениска, а генерализованная болезненность - для артропатии. Пальпируя оба передних отдела суставной щели, врач оценивает наличие любого мягкотканого припухания. Утолщение синовиальной оболочки может дать полноту по обеим передним суставным линиям с видимой выпуклостью: при надавливании она исчезает, но немедленно появляется вновь сразу же после прекращения давления. Этот симптом может быть ложноположительным при определении утолщения синовиальной оболочки в случае значительной поднадколенниковой жировой подушки, дающей такие же ощущения. Другой причиной припухания по обеим сторонам сухожилия надколенника является глубокий инфрапателлярный бурсит. Однако он может сопровождаться гипертермией, положительным симптомом баллона и иметь более четкие внутреннюю и наружную границы. Локальное припухание только с латеральной стороны, а иногда и с медиальной, может быть проявлением кисты мениска. Это образование может выбухать с поверхности суставной щели и исчезать при сгибании/разгибании коленного сустава.
Стабильность. Хотя существует большое количество тестов для выявления нестабильности суставов, ни один из них не является строго специфичным для какого-то одного повреждения. Ниже приводятся стандартные скрининговые тесты для выявления поражения сухожилий или капсулы сустава.
Коллатеральные связки
а б
Рис. 13. Тест нагрузки медиальной связки.
Кроме смещения в латеральную сторону, обратите также внимание на:
• открытие медиального отдела суставной щели (симптом зазора);
• боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывающая на энтезопатию коллатеральной связки. (Этот прием является, в основном, стрессовым тестом для медиальной коллатеральной связки).
Латеральная коллатеральная связка исследуется подобным же образом при слегка согнутом колене. Врач толкает голень медиально, а бедро латерально. Опять-таки смотрите за избыточным боковым смещением, симптомом зазора и появлением боли.
Крестообразные связки
Рис. 14. Положение для исследования крестообразных связок.
Перед тестированием на избыточную подвижность:
· пропальпируйте заднюю группу мышц бедра и убедитесь, что они достаточно расслаблены (в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок).
· Осмотрите закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, что большеберцовая кость изначально не находится в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки.
После этого проверьте тест наличия избыточной передне-задней подвижности верхнего отдела голени по отношению к бедренной кости. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, попытайтесь сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (см. рис. 39), вес пациента будет удерживать бедро в неподвижном состоянии. Некоторые врачи предпочитают сидеть на стопе для обеспечения неподвижности этого отдела ноги. Однако, это не является необходимым и может вызвать боль у пациентов с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы. Если при этом определяется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.
Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность позволяет правильно интерпретировать данные того теста. Если голень сдвигается кзади, то такое избыточное движение указывает на нестабильность задней крестообразной связки.
Тест Лахмана (Lachman) (рис. 15) является чувствительным методом для выявления повреждения передней крестообразной связки (особенно задне-латеральных волокон).
Рис. 15. Тест Лахмана.
Колено должно быть слегка согнуто (30 градусов) и расслаблено. Обхватите одной рукой бедро, а второй верхнюю часть голени и тяните последнюю вперед для выявления избыточной подвижности и мягкого «конечного ощущения» (это требует хорошего расслабления от больного и достаточно больших рук врача).
При положительном симптоме переднего выдвижного ящика может быть осуществлен тест Слокума (Slocum) на определение передне-латеральной и передне-медиальной нестабильности (рис. 16).
Рис. 16. Тест Слокума.
В положении больного как для выполнения теста «переднего выдвижного ящика», сядьте на кушетку и пассивно вращайте большеберцовую кость внутрь на 30 градусов, удерживая ее в этом положении на кушетке, поместив стопу возле ваших ягодиц. Этим приемом напрягаете латеральный отдел капсулы сустава, обеспечивая суставу достаточную стабильность для исчезновения симптома «переднего выдвижного ящика». Если же тест остается положительным и после этого (большая часть движения вперед оказывается на латеральной стороне), то это указывает на возможность повреждения латерального отдела капсулы и/или латеральной коллатеральной связки. Аналогичным образом напрягите наружный отдел капсулы: положительный симптом «переднего выдвижного ящика» в этом положении (движение вперед осуществляется в основном за счет медиального отдела) обычно указывает на повреждение медиальных волокон капсулы сустава и/или медиальной коллатеральной связки.
Дополнительные тесты при механическом повреждении.
Если из анамнеза (напр., блокирование сустава) или при исследовании предполагается, что причина первично механическая, то для уточнения могут оказаться полезными следующие тесты:
Изменение оси вращения (симптом МакИнтоша) (рис.17). Являясь другим тестом для выявления передне-боковой ротационной нестабильности, он позволяет продемонстрировать динамический подвывих, при котором большеберцовая кость соскальзывает латерально и вперед по бедренной кости. Пациент лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под углом 20 градусов и расслаблен с легкой медиальной ротацией, колено незначительно согнуто (5 градусов). Исследующий одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, вторая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь.
Рис. 17. Симптом MacIntosh.
Если после этого согнуть колено до угла 30-40 градусов, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком. Соскакивание обусловлено подвздошно-большеберцовым трактом, который переключается с разгибательной на сгибательную функцию и тянет большеберцовую кость в ее обычное положение. В норме центр вращения коленного сустава постоянно изменяется в процессе движения в результате самой формы мыщелков бедренной кости, напряжения связок и тяги мышц. Положительный симптом изменения оси вращения обычно указывает на повреждение передней крестообразной, латеральной коллатеральной связок или заднебокового отдела - капсулы сустава.
Симптом медиапателлярной складки. Боль, провоцируемая смещением надколенника внутрь при согнутом под углом 30 градусов коленном суставе, может быть вызвана ущемлением складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником.
Симптом «тревоги». Если осторожно смещать надколенник в латеральную сторону при согнутом под углом в 30 градусов колене, то больной может сопротивляться, напрягать четырехглавую мышцу бедра и выражать беспокойство, если у него наблюдаются рецидивирующие подвывихи надколенника.
