Травматология и ортопедия
V курс
Лечебный факультет
Медико-профилактический факультет
IV курс
Педиатрический факультет
Владикавказ 2009
Обсуждено на заседании кафедры
травматологии и ортопедии с ВПХ
№ протокола ________
«____» ______________ 2009 года
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.
Авторы: заведующий кафедрой, профессор,
доктор медицинских наук
Сабаев С.С.
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук
Султанбеков Д.Г.
клинический ординатор кафедры,
Кертибиев В.П.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.
доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.
Цель занятия: научитьстудентов основным приемам диагностики и оказания помощи больным с повреждениями и заболеваниями коленного сустава.
Вопросы для повторения:
1. Клиническая анатомия коленного сустава.
2. Биомеханика коленного сустава.
3. Методы обследования больных с патологией и повреждениями коленного сустава.
После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:
1. Механизмы травмы и возникающие при этом повреждения коленного сустава.
2. Классификацию повреждений коленного сустава.
3. Клинические симптомы повреждений связок, менисков коленного сустава,
4. Рентгеносемиотику повреждений коленного сустава.
5. Методы дополнительной диагностики этих повреждений: пункция коленного сустава, искусственное контрастирование, артроскопия, УЗИ, компьютерная томография.
6. Принципы оказания первой помощи при различных повреждениях коленного сустава.
7. Принципы лечения различных повреждений коленного сустава.
После практического занятия студент должен УМЕТЬ:
1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с травмой коленного сустава.
2. Провести осмотр больного с различными видами повреждений коленного сустава и выявить клинические симптомы, характерные для каждого повреждения.
3. Правильно интерпретировать рентгенологические данные.
4. Диагностировать различные повреждения коленного сустава.
5. Оказывать первую врачебную помощь больному с повреждениями коленного сустава.
Анатомия КОЛЕННОГО СУСТАВА
Коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного сустава с вращательным и относится к вращательно-блоковидным суставам, trochoginglymus.
В) Большеберцовая кость, tibia, и малоберцовая кость, fibula, правые, проксимальные концы; сверху и несколько спереди |
| А – МЫЩЕЛКИ БЕДРА: 1 – медиальный мыщелок; 2 – латеральный мыщелок; 3 – facies patellaris; 4 – медиальный надмыщелок; 5 – латеральный надмыщелок; 6 – межмыщелковая ямка. Б – НАДКОЛЕННИК: 7 – facies articularis; 8 – основание надколенника; 9 – верхушка надколенника. В – МЫЩЕЛКИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ: 10 – facies articulares superiores; 11 – передняя межмыщелковая ямка; 12 – задняя межмыщелковая ямка; 13 – латеральный межмыщелковый бугорок; 14 – медиальный межмыщелковый бугорок; 15 – межмыщелковое возвышение; 16 – медиальный мыщелок; 17 – бугристость большеберцовой кости; 18 – головка малоберцовой кости |
В образовании коленного сустава, articulatio genus, принимают участие три кости: нижний конец бедренной кости, верхний конец большеберцовой кости и надколенник.
Рис. 1. Кости, участвующие в образовании коленного сустава.
Суставная поверхность мыщелков бедренной кости эллипсоидной формы (рис.1): кривизна медиального мыщелка (1) больше, чем латерального (2). На передней поверхности кости, между мыщелками, находится надколенниковая поверхность, facies patellaris (3). Небольшой вертикальной бороздкой эта поверхность разделяется на медиальный, меньший, и латеральный, больший, участки, которые сочленяются с соответствующими суставными поверхностями, расположенными на задней суставной поверхности надколенника, facies articularis (7). Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости, facies articulares superiores (10), слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, межсуставные хрящи, медиальный и латеральный мениски, menisci medialis 
et laleralis.
1 – медиальный мениск;
2 – внутренняя боковая связка;
3 – передний рог внутреннего мениска;
4 – поперечная связка;
5 – передняя крестообразная связка;
6 – латеральный мениск;
7 – наружная боковая связка;
8 – Hiatus poplitеа;
9 – задний рог наружнего мениска;
10 – менискобедренная связка;
11 – задняя крестообразная связка.
Рис. 2. Мениски коленного сустава.
Мениски (рис. 2) представляют собой фиброзно-хрящевые образования полулунной формы. Наружный их край утолщен и срастается с суставной капсулой, внутренний, свободный, край заострен и обращен в полость сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута, нижняя – уплощена. Наружный край менисков почти повторяет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости, поэтому латеральный мениск напоминает часть окружности (6), а медиальный (1) имеет полулунную форму. Мениски прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris большеберцовой кости (см. рис.1). Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена, lig. transversum genus (4).
Суставная капсула, capsula articularis, слабо натянута. Спереди она срастается с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, m. quadriceps femoris, а на надколеннике прикрепляется по краю его суставной поверхности. На бедренной кости суставная капсула спереди прикрепляется несколько выше суставного хряща, по бокам - почти у хряща, а сзади - по его краю. На большеберцовой кости суставная капсула фиксируется по краю суставной поверхности кости. Внутренняя поверхность суставной капсулы выстлана синовиальной оболочкой, которая покрывает располагающиеся в полости сустава связки и образует синовиальные ворсинки, villi synoviales, и синовиальные складки, plicae synoviales. Наиболее развитыми складками синовиальной оболочки являются: крыловидные складки, plicae alares, которые идут по бокам надколенника в сторону его верхушки и содержат между своими листками жировую ткань; поднадколенниковая синовиальная складка, лежащая ниже надколенника, plica synovialis infrapatellaris, представляет продолжение предыдущих складок. Она начинается в области верхушки надколенника, идет в полость коленного сустава и прикрепляется в области переднего края fossa intercondylaris femoris. Капсула коленного сустава образует ряд синовиальных выворотов, eversiones synoviales, и синовиальных сумок, bursae synoviales, залегающих по ходу мышц и сухожилий, но не сообщающихся с полостью сустава.
Связки коленного сустава (рис. 3) делятся на две группы: связки, находящиеся вне полости сустава, и связки, залегающие в полости сустава. На боковых поверхностях сустава имеются следующие боковые связки.
1 – внутренняя боковая связка;
2 – передняя крестообразная связка;
3 – латеральный мениск;
4 – наружная боковая связка;
5 – задняя крестообразная связка;
6 – собственная связка надколенника.
Рис. 3. Связки коленного сустава.
Большеберцовая коллатеральная связка, lig. collalerale tibiale, следует от медиального надмыщелка бедренной кости вниз, срастается по пути с капсулой сустава и медиальным мениском, достигая верхнего отдела большеберцовой кости.
Малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterals fibulare, уже предыдущей, начинается от латерального надмыщелка бедра, идет, как и предыдущая, вниз, отдает ряд своих пучков суставной капсуле и прикрепляется к наружной поверхности головки малоберцовой кости. Передние отделы суставной капсулы укреплены связками, имеющими непосредственное отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра.
Мышца эта подходит к надколеннику и фиксируется у его основания (рис. 4). Одна часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигает tuberositas tibiae (2), образуя ниже верхушки надколенника связку надколенника, lig. patellae (7). Другая часть пучков следует в вертикальном направлении по бокам надколенника и его связки, образуя вертикальные связки – латеральную и медиальную поддерживающие надколенник, retinaculum patellae laterale (5) et retinaculum patellae mediale (6). Эти связки направляются от боковых отделов надколенника к соответствующим мыщелкам бедра. Под этими связками находятся пучки волокон сухожилия, имеющие горизонтальное направление, которые идут от боковых отделов надколенника к надмыщелкам бедра.
1 – надколенник;
2 – бугристость большеберцовой кости;
3 – lig. collaterals fibulare;
6 – retinaculum patellae mediale;
7 – lig. patellae;
Рис. 4. Сухожильно-связочный аппарат коленного сустава.
Задние отделы суставной капсулы укреплены косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum (8). Связка следует от медиального мыщелка большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости и по пути часть ее пучков вплетается в суставную капсулу.
Внутри полости коленного сустава находятся следующие связки (рис. 2, 3):
1. Передняя крестообразная связка, lig. cruciatum anterius. начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, следует вперед и медиально, прикрепляясь в area intercondylaris anterior tibiae.
2. Задняя крестообразная связка, lig. cruciatum posterius, начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедра, следует назад и медиально и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior tibiae.
3. Поперечная связка колена, lig. transversum genus, соединяет переднюю поверхность обоих менисков.
4. Передняя мениско-бедренная связка, lig. meniscofemorale anterius, начинается от переднего отдела медиального мениска, идет вверх и латерально к медиальной поверхности латерального мыщелка бедра.
5. Задняя мениско-бедренная связка, lig. meniscofemorale posterius, следует от заднего края латерального мениска вверх и медиально к внутренней поверхности медиального мыщелка бедра.
Коленный сустав окружен несколькими расположенными около него синовиальными сумками bursae synoviales (рис. 5), связанными с суставной полостью:
Рис. 5. Синовиальные сумки коленного сустава.
1. Bursa suprapatellaris находится между m. quadriceps femoris и бедренной костью (в 12% она может не быть связанной с суставной полостью).
2. Bursa m. poplitei расположена между m. popliteus с одной стороны и meniscus fibularis с другой.
3. Bursa capitis tibialis m. gastrocnemii.
4. Bursa m. semimembranacei fibularis. Эти две сумки могут быть объединены в одну, образуя bursa gastrocnemiosemimembranacea.
В области коленного сустава находится также несколько слизистых сумок, но они не связаны с суставной полостью:
5. Bursa praepatellaris subcutanea.
6. Bursa praepatellaris subfascialis.
7. Bursa praepatellaris subaponeurotica.
8. Bursa infrapatellaris subcutanea.
9. Bursa infrapatellaris profunda (между lig. patellae proprium и tibia).
Почти никогда не встречаются одновременно все эти сумки, а только некоторые из них в различных комбинациях.
