Завдання щодо ведення хворих

Передмова

 

Упродовж останніх 25 років лікування гос­трого інфаркту міокарда (ГІМ) продовжує зазна­вати істотних змін. Упровадження за цей час у клінічну практику методів фармакологічної і ме­ханічної реваскуляризації міокарда, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів β-адренорецепторів, нових антитромбоцитарних та антикоагулянтних засобів, статинів суттєво змінило перебіг захворювання та його прогноз. Ми є свідками того, як кожні 4-5 років отримуються нові дані, реєструються нові пре­парати та підходи до лікування хворих на ГІМ. Оновлення діючих рекомендацій базується на даних доказової медицини, тому належна клінічна практика повинна ґрунтуватися на ваго­мих доказах, отриманих у рандомізованих клінічних дослідженнях. Слід визнати, що навіть при бездоганному виконанні клінічних дослі­джень і отриманні на цих засадах нових реко­мендацій лікар має право вибору у відповідній клінічній ситуації. Дуже важливим для цього є співвідношення вартості та ефективності ліку­вання, відповідний профіль безпеки, що стає де­далі більш важливим аспектом у прийнятті рішень щодо стратегій лікування.

 

2. Визначення гострого інфаркту міокарда

 

Інфаркт міокарда визначають за клінічними, електрокардіографічними, біохімічними і пато-морфологічними характеристиками. Визнано, що термін ”інфаркт міокарда” відображає смерть кардіоміоцитів, спричинену тривалим збереженням ішемії. На електрокардіограмі (ЕКГ) можна виявити ознаки ішемії міокарда – зміни ST і Т, а також ознаки некрозу міокарда, зокрема конфігурації комплексу QRS. ГІМ, який формується (evolving), діагностують у пацієнтів з відповідними клінічними симптомами і (1) еле­вацією сегмента ST, а саме, новою елевацією сегмента ST у точці J принаймні на 0,2 мВ у відведеннях V₁-V₃ і на 0,1 мВ в інших відведен­нях, або (2) без елевації сегмента ST, а саме з депресією ST або порушеннями морфології зуб­ця Т. Клінічно сформований (established) інфаркт міокарда діагностують у випадку появи зубця Q у будь-якому відведенні від V₁, до V₃, або зубця Q тривалістю 0,03 с у відведеннях І, II, aVL, aVF, V₄, V₅ або V₆.

Діагноз інфаркту міокарда доводять у тому випадку коли на фоні гострої ішемії міокарда підвищується рівень у крові біомаркерів загибелі кардіоміоцитів. Серед існуючих біомаркерів пе­ревагу в діагностиці пошкодження міокарда на­дають ферменту КФК-МВ. Його клінічна спе­цифічність для діагностики незворотного пошко­дження є стійкою. Альтернативним маркером є серцевий тропонін Т (кількісний аналіз), який ха­рактеризується майже абсолютною спе­цифічністю до тканини міокарда, а також висо­кою чутливістю. Для діагностики некрозу можуть бути використані також рівні тропоніну І та міоглобіну.

Ці рекомендації стосуються ведення пацієн­тів, які госпіталізуються із симптомами ішемії та персистуючою елевацією сегмента ST на ЕКГ. У переважної більшості цих пацієнтів спостеріга­ють типове підвищення рівня біомаркерів некро­зу міокарда і прогресування патологічного про­цесу до формування інфаркту міокарда із зуб­цем Q. Рекомендації щодо лікування пацієнтів із симптомами ішемії, але без стійкої елевації сег­мента ST були розроблені робочою групою Асоціації кардіологів України у 2007 р. і надруко­вані в ”Українському кардіологічному журналі”.

 

3. Патогенез гострого інфаркту міокарда

 

Причиною гострого коронарного синдрому майже завжди є раптове зменшення коронарно­го кровотоку, викликане атеросклерозом у поєднанні з тромбозом, з або без супутньої вазоконстрикції. Клінічні прояви та прогноз зале­жать від локалізації обструкції, тяжкості і трива­лості ішемії міокарда. При інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST переважно виникає оклюзивний і персистуючий тромбоз. Приблизно в 2/3-3/4 випадків формуванню коронарного тромбу передує раптовий розрив вразливої бляшки (запаленої, багатої на ліпіди, покритої тонкою фіброзною оболонкою), інші випадки пов’язують з механізмами, які визначені не до кінця (як ерозія бляшки та вторинний вазоспазм). У 3/4 випадків тромби, які ведуть до інфаркту, формуються в ділянці бляшок, які вик­ликають лише незначний або помірний стеноз вінцевої артерії. Втім, на фоні вираженого стено­зу частіше виникають розриви бляшок, які ве­дуть до утворення стійкої оклюзії артерії, велико­го інфаркту. Інфаркт міокарда, викликаний по­вною оклюзією вінцевої артерії, починає розви­ватися через 15-30 хв після початку вираженої ішемії (відсутність кровотоку по артерії або колатералях) і прогресує з часом від субендокардіальної до субепікардіальної ділянки (фено­мен фронту хвилі). Реперфузія і залучення колатералей можуть сприяти зменшенню ушкоджен­ня міокарда та зони некрозу. Наявність субкри­тичного, але стійкого кровотоку може розшири­ти часове вікно для досягнення порятунку міокарда шляхом повної реперфузії.

Відповідь на розрив бляшки є динамічною: тромбоз і вторинний фібриноліз, часто асоційо­вані з вазоспазмом, виникають одночасно, вик­ликаючи минущу обструкцію кровотоку і дис­тальну емболізацію. Остання веде до мікросудинної обструкції, яка може стати перепоною для успішної реперфузії міокарда, незважаючи на адекватний кровоток в артерії, що зумовила інфаркт. При коронарному тромбозі початкова обструкція кровотоку, як правило, викликана аг­регацією тромбоцитів, але для подальшої стабілізації раннього та нестійкого тромбоцитарного тромбу важливий фібрин. Отже, ево­люція персистуючого коронарного тромбу відбу­вається за участю і тромбоцитів, і фібрину.

 

4. Природний перебіг гострого інфаркту міокарда

 

Істинний природний перебіг інфаркту міокарда встановити важко з огляду на кілька причин: часте виникнення ”німого” інфаркту, відносно висока частота раптової (в тому числі коронарної) смерті поза лікарнею, різноманітність і часто неадекватність методів діагно­стики захворювання. Рівень смертності вна­слідок гострих серцевих нападів протягом пер­шого місяця становить 30-50%, і серед цих ви­падків смерті приблизно половина стаються протягом перших 2 год. Цей високий рівень ран­ньої смертності істотно не змінився протягом ос­танніх 25 років. Натомість, істотно зменшилася смертність пацієнтів, яких лікують у лікарні. До впровадження в 1960-х роках спеціальних під­розділів допомоги при розладах коронарного кровообігу внутрішньогоспітальна смертність у середньому становила 25-30%. Систематичний огляд досліджень з дотромболітичної ери, вико­наних у середині 1980-х років, свідчить про се­редню смертність 18%. З того часу, внаслідок широкого застосування фібринолітичних за­собів, аспірину і коронарних втручань леталь­ність протягом 1 міс у розвинених країнах змен­шилася до 6-7%. У нещодавно виконаному European Heart Survey, летальність пацієнтів з гострими коронарними синдромами та еле­вацією сегмента ST становила 8,4% протягом 1 міс. Учасники дослідження WHO-MONICA пе­реконливо довели, що впровадження нових за­собів лікування гострих коронарних синдромів дозволило зменшити кількість коронарних подій і летальність протягом 28 днів.

Багато років тому було встановлено деякі фактори, які дозволяють передбачити ризик смерті у пацієнтів, госпіталізованих з приводу інфаркту міокарда. Основними серед них були вік, особливості анамнезу захворювання (цукровий діабет, раніше перенесений інфаркт), клінічні маркери великого розміру інфаркту, включаючи передню локалізацію інфаркту, низький початко­вий рівень артеріального тиску, клас лівошлуночкової недостатності за Кілліпом при госпіталізації і вираженість ішемії, про що свідчить елевація і/або депресія сегмента ST на ЕКГ. Ці фактори продовжують визнавати і зараз.

 

Завдання щодо ведення хворих

 

Первинна мета лікування полягає в за­побіганні смерті. Втім, ведення хворих з інфарк­том міокарда обов’язково спрямоване на змен­шення до мінімуму почуття дискомфорту пацієнтів та обмеження ступеня пошкодження міокарда. Зручним видається виділення чоти­рьох фаз лікування.

* І. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті болю, профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних та аритмічних).

* II. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази – якомога швидший початок реперфузійної терапії для обмеження розмірів інфаркту, за­побігання розширенню зони некрозу (extension) та раннього ремоделювання (expansion).

* III. Подальші заходи з метою подолання ус­кладнень, які виникають пізніше.

* IV. Оцінка ризику та заходи з метою про­філактики прогресування ішемічної хвороби серця, нового інфаркту, серцевої недостатності і смерті.

Ці фази здійснюються на етапах догоспітальної допомоги, у відділенні або блоці не­відкладної кардіологічної допомоги, в спеціалізованому відділенні для постінфарктних хворих або звичайному відділенні терапевтичного про­філю (при відсутності спеціалізованих відділень).

 

5.1. Невідкладні заходи

 

5.1.1. Встановлення діагнозу і рання стратифікація ризику

 

Швидке встановлення діагнозу і рання стра­тифікація ризику в пацієнтів, які звертаються з гострим болем у грудній клітці, важливі для вияв­лення тих хворих, у яких раннє втручання може поліпшити прогноз. Спочатку потрібно встано­вити робочий діагноз інфаркту міокарда. Зви­чайно підставою для цього є виникнення вира­женого болю в грудній клітці тривалістю 20 хв або більше, який не зменшується після прийому нітрогліцерину. Важливими моментами для діагностичного пошуку є попередній анамнез ІХС, іррадіація болю в шию, нижню щелепу або ліву руку. Біль не завжди є вираженим. У пацієнтів похилого віку поширені такі прояви як втома, за­дишка, непритомність, синкопе. Не існує специфічних фізикальних ознак, які б дозволили встановлювати діагноз інфаркту міокарда. Про­те, у багатьох пацієнтів з’являються риси, харак­терні для активації вегетативної нервової систе­ми (бліда шкіра, пітливість), а також гіпотензія або зниження пульсового тиску. Можуть спос­терігатися нерегулярний пульс, брадикардія або тахікардія, третій тон серця, вологі хрипи у нижніх відділах легень.

Якомога швидше потрібно зареєструвати ЕКГ. У випадку елевації сегмента ST або появи нової, чи ймовірно нової, блокади лівої ніжки пучка Гіса слід призначити реперфузійну терапію або здійснити заходи для її початку. Втім, карти­на ЕКГ часто є неоднозначною, і навіть при дове­деному інфаркті можуть ніколи не з’явитися кла­сичні риси елевації сегмента ST i нові патологічні зубці Q. Слід отримати повторні записи ЕКГ і, ко­ли це можливо, порівнювати нові ЕКГ з попе­редніми записами. В окремих випадках (при істинно задньому інфаркті) корисно зареєстру­вати ЕКГ у додаткових відведеннях, наприклад, V₇-V₉ та S₁-S₄ по Слопаку-Партіло. У всіх хворих потрібно якомога швидше почати моніторування ЕКГ для виявлення життєво небезпечних аритмій. У гострій фазі захворювання рутинно здійснюють аналіз крові на сироваткові маркери, але для рішення про початок реперфузійної те­рапії не потрібно чекати на результати цього аналізу.

Корисною методикою обстеження хворих з гострим грудним болем стала приліжкова двомірна ехокардіографія. Регіональні пору­шення рухливості стінки з’являються протягом хвилин після виникнення коронарної оклюзії, до формування некрозу. Втім, порушення рухли­вості стінки не є специфічними для ГІМ і можуть бути зумовлені ішемією або раніше перенесе­ним інфарктом. Двомірна ехокардіографія особливо доцільна в диференціальній діагнос­тиці з іншими причинами грудного болю, таки­ми як гостре розшарування аорти, випіт у пери­кард або масивна легенева емболія. Відсутність порушень рухливості стінки дозволяє виключити наявність широкого інфаркту міо­карда.

 

# Резюме: початкова діагностика гострого інфаркту міокарда

- Анамнез болю/дискомфорту в грудній клітці.

- Елевація сегмента ST або припущення щодо нової блокади лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ при госпіталізації. Слід зареєструвати повторні ЕКГ.

- Підвищені маркери некрозу міокарда (МВ-КФК, тропоніни, міоглобін). Для рішення про початок реперфузійної терапії не потрібно чекати на результати.

 

5.1.2. Зменшення болю, задишки і збудження

 

Зменшенню болю надають надзвичайно важливого значення не лише через міркування гуманності, а й тому що біль асоціюється із симпатичною активацією, яка спричиняє вазоконстрикцію та підвищення навантаження на серце. У цьому контексті найчастіше застосовують внутрішньовенні опіоїди – морфін (наприклад, у дозі 5-10 мг морфіну з додатковим введенням 2-8 мг з інтервалами по 5-15 хв до зникнення болю); слід уникати внутрішньом’язових або підшкірних ін’єкцій. Можливі побічні ефекти – нудота, блювота, гіпотензія з брадикардією, пригнічення дихання. З метою корекції побічних ефектів можна призначати протиблювотні засо­би разом з опіоїдами. Брадикардія, як правило, може коригуватися атропіном або стимуляцією серця, пригнічення дихання – штучною венти­ляцією легень. У випадках, коли опіоїди не доз­воляють зняти біль при повторному призна­ченні, доцільні внутрішньовенні β-адреноблокатори та/або нітрати. Кисень (2-4 л/хв через ма­ску або назальні трубки) потрібно призначати пацієнтам із задишкою або будь-якими ознака­ми серцевої недостатності і шоку. Неінвазивне моніторування насичення крові киснем істотно допомагає у прийнятті рішень щодо призначен­ня кисню або, в тяжких випадках, допоміжної вентиляції легень. Звичайною реакцією на біль і обставини, за яких виникає серцевий напад, є збудження. Дуже важливо заспокоїти пацієнта, для чого може бути корисним призначення пре­парату з групи транквілізаторів, але частіше до­статньо обмежитися опіоїдами. Також важли­вим питанням є з’ясування анамнезу щодо прийому знеболювальних препаратів з групи нестероїдних протизапальних засобів, включа­ючи інгібітори циклооксигенази (ЦОГ), у першу чергу – ЦОГ-2 селективних. Якщо пацієнт прий­мав ці препарати систематично, їх треба відмінити; також їх не можна використати для зменшення болів (у тому числі м’язово-скелет­них) у хворих на ГІМ з огляду на доведене знач­не підвищення коронарного ризику на тлі при­значення цих засобів.

 

# Резюме: зменшення болю, задишки і збудження

- Внутрішньовенні опіоїди (від 5 до 10 мг морфіну) з додатковими дозами по 2 мг з інтер­валами по 5 хв (контроль дихання).

- Кисень (2-4 л/хв) при задишці або сер­цевій недостатності.

- Розглянути необхідність внутрішньовенно­го введення β-адреноблокаторів або нітратів, як­що після застосування опіоїдів біль не прохо­дить.

- Корисним може бути введення транкві­лізаторів.

- Не використовувати для зменшення болю інгібітори циклооксигенази.

 

5.2. Догоспітальна або рання госпітальна допомога

 

5.2.1. Відновлення коронарного кровотоку або реперфузія тканини міокарда

 

У пацієнтів з клінічними ознаками інфаркту міокарда та стійкою елевацією сегмента ST або новою, або ймовірно новою, блокадою лівої ніжки пучка Гіса слід здійснити механічну або фармакологічну реперфузію, якщо немає оче­видних протипоказань.

 

5.2.1.1. Фібринолітична терапія

 

* Докази користі

У рандомізованих дослідженнях ефектив­ності тромболітичних препаратів порівняно з плацебо, або одного фібринолітичного засобу порівняно з іншим взяли участь понад 150 000 пацієнтів. Сприятливий вплив фібринолітичної терапії в пацієнтів, в яких після початку симп­томів інфаркту пройшло до 12 год, переконливо доведений. Метааналіз Fibrinolytic Therapy Trialists (1994) свідчить, що у пацієнтів, які посту­пають протягом 6 год після початку симптомів, з елевацією сегмента ST aбo блокадою ніжки пуч­ка Гіса введення тромболітичних засобів дозво­ляє запобігти приблизно 30 смертельним випад­кам на 1000 лікованих пацієнтів, а введення у проміжок часу 7-12 год після початку симпто­мів – 20 смертельним випадкам на 1000 пацієнтів. Переконливих доказів ефективності здійснення тромболітичної терапії у більш пізні терміни (після 12 год) немає.

Дослідження ISIS-2 (1988) довело істотний додатковий ефект аспірину з комбінованим зменшенням кількості летальних випадків при­близно 50 на 1000 лікованих пацієнтів. Сприят­ливий ефект терапії спостерігався у всіх попе­редньо визначених підгрупах. Найбільший ефект був у пацієнтів з найвищим ступенем ризику. У пацієнтів віком понад 75 років, лікування яких здійснювалося протягом 24 год, вплив на вижи­вання був незначним і статистично недо­стовірним (FTT, 1994). Втім, коли тромболітична терапія здійснювалася протягом 12 год після по­чатку симптомів, рівні летальності були до­стовірно знижені на 26,0-29,4%.

* Час до початку лікування

Користь тромболітичної терапії є найбіль­шою, коли вона здійснюється в найбільш ранні терміни після початку симптомів. Аналіз до­сліджень із залученням понад 6000 пацієнтів свідчить, що при здійсненні догоспітального тромболізису рання летальність зменшувалася на 15-20%. При затримці введення тромболітиків на кожну годину кількість смертельних випадків збільшувалася на 1,6 на 1000 проліко­ваних пацієнтів. За даними іншого метааналізу, більш виражене зменшення летальності спос­терігали у випадку, коли лікування починалося протягом перших двох годин захворювання (44% проти 20% при більш пізньому здійсненні тромболізису). За будь-яких умов, оптимальні строки проведення тромболізису – в межах 30 хв від надходження хворого у стаціонар (у випадку догоспітального тромболізису – від першого контакту лікаря швидкої допомоги з пацієнтом), якщо на цей час немає протипоказань до тром­болітичної терапії.

* Небезпека фібринолізу

Тромболітична терапія асоціюється з не­значним, але істотним збільшенням кількості інсультів приблизно на 3,9 на 1000 лікованих пацієнтів, причому це збільшення відбувається переважно за рахунок інсультів, що траплялися протягом першого дня після лікування. Ранні інсульти були здебільшого зумовлені цереб­ральною кровотечею; більш пізні інсульти частіше є тромботичними або емболічними. Ча­стина інсультів, що розвинулися після тром­болізису, припадала на пацієнтів, які в подаль­шому померли, що потрібно враховувати при оцінці ризику смерті (збільшення на 1,9 на 1000). Похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, перенесене раніше церебросудинне за­хворювання або гіпертензія, систолічна і діастолічна гіпертензія на час госпіталізації вважа­ються істотними предикторами виникнення внутрішньочерепних кровотеч. Тяжкі нецеребральні кровотечі (які вимагають переливання крові або є життєво небезпечними) можуть ви­никати у 4-13% від кількості лікованих па­цієнтів. Джерело кровотечі переважно пов’яза­не з місцем процедури. Незалежні предиктори нецеребральної кровотечі – похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, у тому числі у пацієнтів, яким не здійснюють черезшкірні втручання.

Призначення стрептокінази може асоціюва­тися з гіпотензією, але тяжкі алергійні реакції ви­никають рідко. Рутинне призначення гідрокорти­зону не показане. При виникненні гіпотензії слід зменшити швидкість введення препарату, а в разі необхідності тимчасово припинити інфузію, підняти нижні кінцівки або поповнити об’єм внутрішньосудинної рідини.

* Порівняння фібринолітичних засобів

У дослідженнях GISSI-2 (1990) та ISIS-3 (1992) не виявили відмінностей летальності при застосу­ванні стрептокінази і тканинного активатора плазміногену або аністреплази. Крім того, додат­кове підшкірне введення гепарину не зменшувало летальності порівняно з терапією без гепарину. Втім, у дослідженні GUSTO (1993) порівнювали прискорене введення тканинного активатора плазміногену (t-PA) протягом 90 хв із звичайною схемою введення протягом 3 год. Прискорене введення t-PA і внутрішньовенне введення гепа­рину, яке контролювали за показником активова­ного часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), дозволило зменшити кількість летальних випадків на 10 серед 1000 лікованих пацієнтів. Ри­зик інсульту дещо більший при застосуванні t-PA порівняно із стрептокіназою.

У дослідженні GUSTO при застосуванні при­скореного режиму введення альтеплази (t-PA) і гепарину порівняно із стрептокіназою та підшкірним вве­денням гепарину спостерігали три додаткові ви­падки інсульту на 1000 лікованих пацієнтів, при­чому лише один з трьох пацієнтів вижив із за­лишковими дефектами. При оцінці аспектів клінічної користі це потрібно брати до уваги. Вивчали кілька варіантів t-PA. Одинарний болюс тенектеплази (TNK-tPA) з корекцією залежно від маси тіла є еквівалентним до прискореної t-PA за показником смертності через 30 днів, асоцію­ється з істотно меншою частотою виникнення нецеребральних кровотеч і меншою потребою в переливанні крові. Здійснення фібринолітичної терапії болюсом може сприяти швидкому засто­суванню її у лікарні або поза нею і зменшити ри­зик помилок, пов’язаних із введенням препара­ту. Вибір фібринолітичного засобу буде залежа­ти від індивідуальної оцінки ризику та користі, а також факторів доступності і вартості. У пацієнтів, яким тромболізис здійснюється пізно, ефективнішими можуть бути препарати з більшим ступенем фібриноспецифічності.

* Клінічні наслідки

З огляду на накопичені до цього часу дока­зи, з метою зменшення кількості ускладнень і летальності у хворих на гострий інфаркт міокар­да потрібно якомога швидше застосовувати фібринолітичні засоби і аспірин, які характери­зуються взаємодоповнюючим ефектом. Якщо немає очевидних протипоказань, пацієнти з інфарктом, діагностованим за клінічними симп­томами і картиною ЕКГ, повинні з мінімальною затримкою отримати аспірин і фібринолітичну терапію. Реальна мета – починати фібриноліз протягом 90 хв від моменту звертання пацієнта за медичною допомогою (”від звертання до вве­дення голки”) або протягом 30 хв після госпіталізації (”від дверей до введення голки”). У пацієнтів з інфарктом міокарда, який фор­мується повільно або хвилеподібно, слід здійснити серійну реєстрацію ЕКГ або моніторування сегмента ST, клінічну оцінку та повторні аналізи сироваткових маркерів для діагностики інфаркту.

Фібринолітична терапія не повинна призна­чатися пацієнтам, у яких інфаркт діагностований більше ніж 12 год тому, якщо немає ознак збере­ження ішемії, з критеріями ЕКГ для проведення фібринолізу. Пацієнти похилого віку без проти­показань повинні отримувати фібринолітичну те­рапію, якщо немає умов для своєчасного вико­нання механічної реперфузії.

* Протипоказання до фібринолітичної терапії

Абсолютні та відносні протипоказання до фібринолітичної терапії наведені в табл. 1. Слід наголосити, що цукровий діабет та його усклад­нення (зокрема, діабетична ретинопатія) не є протипоказанням для фібринолітичної терапії. Хоча травматична реанімація розглядається як відносне протипоказання для здійснення тромболізису.

* Режими фібринолітичної терапії

Дозування сучасних фібринолітичних за­собів та інформація щодо потреби в супутньому застосуванні антитромбінів наведені в табл. 2.

* Повторне призначення фібринолітичного засобу

Якщо наявні ознаки реоклюзії або реінфаркту з відновленням елевації сегмента ST aбo бло­кадою ніжки пучка Гіса, слід знову призначати фібринолітичну терапію, якщо немає умов для здійснення механічної реперфузії. Повторно не повинна призначатися стрептокіназа, оскільки антитіла до стрептокінази зберігаються протя­гом принаймні 10 років, в концентраціях, які мо­жуть вплинути на її активність. Альтеплаза (t-PA) та тенектеплаза (TNK-tPA) не ведуть до формування антитіл. Повторне призначення фібринолітичних засобів може призвести до надмірного ризику усклад­нень у зв’язку з кровотечами.

* Додаткова антикоагулянтна і антитромбоцитарна терапія

Незалежні та додаткові сприятливі ефекти аспірину описані вище. Не до кінця відомо, чи діє аспірин шляхом сприяння фібринолізу, за­побігання реоклюзії чи обмеження мікросудинних ефектів активації тромбоцитів. У досліджен­нях пізньої реоклюзії аспірин був більш ефектив­ним у запобіганні зворотним клінічним подіям, ніж у підтриманні прохідності вінцевої артерії. Спочатку пацієнт повинен розжувати першу дозу 150-325 мг (не застосовувати аспірин із захис­ною оболонкою!), потім – щодня застосовувати більш низьку дозу (75-160 мг) перорально. Якщо пероральний прийом неможливий, аспірин мож­на ввести внутрішньовенно (250 мг).

Агрегація тромбоцитів лише частково пригнічується аспірином, і прогрес був досягну­тий завдяки розробці інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів ІІb/ІІІа, які блокують кінцевий етап агрегації тромбоцитів. Ангіографічні дослідження довели здатність цих пре­паратів, разом з половинною дозою фібринолітиків і зменшеною дозою гепарину, поліпшу­вати коронарний кровоток подібно до повної до­зи фібринолітиків, але з більш повною реперфузією тканин. Застосування цих препаратів не зменшувало летальність протягом 30 днів та кількість внутрішньочерепних кровотеч, але супроводжувалося збільшенням кількості нецеребральних кровотеч (переважно спонтанних), особливо у пацієнтів похилого віку. Тому рутинне застосування зменшеної дози фібринолітичного засобу разом з абсиксимабом або іншими інгібіторами глікопротеїнових рецепторів тром­боцитів ІІb/ІІІa не можна рекомендувати. Не­обхідно далі оцінювати можливі сприятливі ефекти такої комбінованої терапії в окремих підгруп пацієнтів, наприклад, у таких з най­більшим ступенем ризику або ймовірним вико­нанням ранньої перкутанної інтервенції – черезшкірних коронарних втручань (ЧКB).

Ефективність гепарину вивчали у багатьох дослідженнях під час або після фібринолізу, особ­ливо разом з тканинним активатором плазміногену. Гепарин не сприяє поліпшенню негайного лізису згустка. Втім, прохідність вінцевої артерії через 1-2 год після тромболітичної терапії тка­нинним активатором плазміногену краща при од­ночасному застосуванні гепарину. Не спостерігали відмінностей прохідності вінцевої артерії у пацієнтів, яких лікували гепарином і стрептокіназою. Тривале внутрішньовенне призначення гепа­рину не дозволяло запобігти реоклюзії після до­сягнення успішного коронарного фібринолізу, до­веденого ангіографічним методом. Інфузію гепа­рину після терапії тканинним активатором плазміногену можна припинити через 24-48 год. Під час внутрішньовенної терапії гепарином не­обхідне ретельне моніторування показника АЧТЧ, величини якого понад 70 с асоціюються з більшою ймовірністю смерті, кровотечі та реінфаркту.

Більш часте моніторування АЧТЧ та корекція дози гепарину залежно від маси тіла дозволяють зменшити ризик нецеребральних ускладнень у зв’язку з кровотечами. Крім того, потрібно пе­ревіряти рівень тромбоцитів крові для вчасної діагностики гепарин-індукованої тромбоцито­пенії.

Низькомолекулярний гепарин – підфракція стандартного гепарину зі зменшеною молеку­лярною масою. Він має низку теоретичних пере­ваг порівняно із стандартним гепарином. Серед них – краще запобігання новому утворенню тромбіну внаслідок більшого ступеня пригнічення фактора Ха, краще передбачувана кінетика, мен­ше зв’язування з протеїнами, менша активація тромбоцитів, нижча частота виникнення тромбо­цитопенії, відсутність необхідності контролю АЧТЧ. Низькомолекулярні гепарини вивчені у ве­ликих дослідженнях у пацієнтів з гострими коро­нарними синдромами без елевації сегмента ST. У дослідженні ExTRACT ТІМІ 25 вивчали ефек­тивність еноксапарину порівняно з нефракціонованим гепарином у пацієнтів з інфарктом міокар­да після фібринолітичної терапії. В цьому дослідженні терапія еноксапарином приводила до зменшення на 17,5% частоти виникнення 30-денної смерті або інфаркту міокарда (9,9% у групі еноксапарину та 12% у групі гепарину). Але, незважаючи на модифіковану схему введен­ня препарату (без болюсного введення та зі зменшенням дози підшкірних ін’єкцій у пацієнтів віком понад 75 років), частота виникнення крово­теч у групі еноксапарину була більшою (2,1%), ніж у групі гепарину (1,4%). У трьох ангіографічних дослідженнях застосування еноксапа­рину або дальтепарину асоціювалося з тен­денцією до зменшення ризику реоклюзії і/або більш пізнім збереженням прохідності інфаркт-залежної судини. У дослідженні ASSENT-3 (2001), першому великому дослідженні з застосуван­ням низькомолекулярного гепарину на тлі TNK-tPA, еноксапарин (30 мг внутрішньовенно болюсом і 1 мг/кг кожні 12 год) разом з тенектеплазою протягом максимум 7 днів зменшив ри­зик рецидиву інфаркту міокарда або внутрішньогоспітальної рефрактерної ішемії порівняно з ге­парином. Це не супроводжувалося збільшенням частоти внутрішньочерепних крововиливів, за­уважили лише незначне збільшення кількості нецеребральних кровотеч порівняно з гепарином. Тенденція до зменшення летальності через 30 днів була на користь еноксапарину, хоча про­тягом 1 року спостереження не було виявлено різниці щодо летальності між групами нефракціонованого та низькомолекулярного гепа­ринів. У дослідженні ASSENT-3 PLUS (2002) догоспітальне призначення еноксапарину супрово­джувалося істотним збільшенням ризику внутрішньочерепних кровотеч, порівняно із за­стосуванням гепарину, в пацієнтів віком 75 років і більше. Для того щоб рекомендувати застосу­вання еноксапарину або інших низькомолекуляр­них гепаринів у поєднанні з фібринолітичними засобами, необхідні більші за обсягом досліджен­ня, особливо у хворих похилого віку.

У раніше проведених дослідженнях у допов­нення до фібринолітиків застосовували прямі інгібітори тромбіну – гірудин, бівалірудин і аргатробан. Ці препарати покращували прохідність вінцевих артерій і зменшували частоту кровотеч, порівняно з гепарином. Незважаючи на це, у двох великомасштабних дослідженнях застосу­вання гірудину на фоні фібринолітичної терапії не давало чітких клінічних переваг, порівняно з гепарином. У нещодавно опублікованому до­слідженні бівалірудин в комбінації із стрептокіназою не зменшував летальність протягом 30 днів, порівняно з внутрішньовенним гепарином, про­те при внутрішньовенному введенні бівалірудину протягом 48 год було менше випадків рецидиву інфаркту міокарда.

Слід відзначити, що в останні роки з’явила­ся нова група препаратів, з якою пов’язані спо­дівання щодо оптимізації антикоагулянтної те­рапії у хворих на ГІМ. Це селективні інгібітори Ха фактора. За хімічною структурою вони є пентасахаридною послідовністю, яка входить до Ха-активної ділянки молекули гепарину. У рандомізованому дослідженні MICHELANGELO-OASIS 5 брало участь понад 20 000 пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST. У цьому дослідженні пентасахарид фондапаринукс натрію в дозі 2,5 мг один раз на добу був такий же ефективний, як і еноксапарин, у запобіганні смерті, нефатального інфаркту міокарда та рефрактерної ішемії про­тягом 9 діб після включення в дослідження. Призначення пентасахариду привело до зни­ження 30-денної летальності на 17%, зниження 6-місячної летальності – на 11%, зниження ча­стоти великих геморагічних ускладнень – 47%. Більше того, при використанні пентасахариду значно меншою була частота виникнення гепарин-індукованої тромбоцитопенії. В іншому ве­ликому дослідженні MICHELANGELO-OASIS 6 брало участь понад 12 000 хворих на ГІМ з еле­вацією сегмента ST. Пентасахарид, що призна­чався з першої доби в дозі 2,5 мг один раз на добу тривалістю до 8 днів, дозволив знизити частоту розвитку смерті та реінфаркту до 30 діб на 18% у хворих, які не проходили ургентну ангіопластику, а частота геморагічних усклад­нень при його застосуванні була навіть дещо нижчою, ніж у хворих, які отримували нефракціонований гепарин.

Рекомендовані дози гепарину наведені в табл. 3.

 

Таблиця 1. Протипоказання до фібринолітичної терапії.

 

Абсолютні протипоказання	- Геморагічний інсульт - Ішемічний інсульт протягом останніх 6 міс - Пошкодження або новоутворення центральної нервової системи - Значні травми (оперативні втручання), пошкодження голови протягом останніх 3 тиж - Шлунково-кишкові кровотечі протягом останнього місяця - Діагностовані розлади, які супроводжуються кровотечею - Розшарування аорти
Відносні протипоказання	- Минущі ішемічні атаки протягом останніх 6 міс - Терапія пероральними антикоагулянтами - Вагітність або перший тиждень після пологів - Пункція судин, які не стискаються - Травматична реанімація - Рефрактерна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск понад 180 мм рт.ст.) - Значні порушення функції печінки - Інфекційний ендокардит - Активна пептична виразка

 

Таблиця 2. Дозування сучасних фібринолітичних засобів¹.

 

Тромболітичні препарати	Початкове лікування	Супутні антитромбіни	Специфічні протипоказання
Стрептокіназа	1,5 млн Од в/в болюсно у 100 мл 5% глюкози або ізотонічного розчину NaCl протягом 30-60 хв.	Гепарин внутрішньовенно болюсно (60 Од/кг) з подальшою інфузією протягом 48 год під контролем АЧТЧ (у межах 50-70 мс) або еноксапарин 30 мг внутрішньовенно болюс (у пацієнтів віком > 75 років – без болюсу), потім підшкірно 1 мг/кг (у пацієнтів віком > 75 років – 0,75 мг/кг), не більше 80 мг двічі на добу (при підвищенні рівня креатиніну більше 2,5 мг/дл [220 мкМ/л] у чоловіків або 2 мг/дл [177 мкМ/л] у жінок, або якщо кліренс креатиніну менше 30 мл/хв – один раз на добу) до 8 діб або фондапаринукс (якщо рівень сироваткового креатиніну менше 3 мг/дл [265 мкМ/л], або якщо кліренс креатиніну більше 20 мл/хв) 2,5 мг болюс, потім 2,5 мг підшкірно один раз на добу до 8 діб	Попереднє введення стрептокінази (протягом 2 попередніх років – ризик анафілаксії, протягом 10 попередніх років – зниження ефекту від повторного ведення препаратів)
Альтеплаза (t-PA)	15 мг в/в болюсно; 0,75 мг/кг протягом 30 хв, далі 0,5 мг/кг протягом 60 хв; загальна доза не повинна перевищувати 100 мг
Тенектеплаза (TNK-tPA)	Внутрішньовенно болюсно протягом 10 с

_____________________

Примітки.

1 – Наведена інформація щодопрепаратів, зареєстрованих в Україні.

N.B. – Аспірин повинен призначатися всім пацієнтам без протипоказань до застосування цього препарату.

 

Таблиця 3. Антикоагулянтна терапія.

 

А. Супутня терапія антикоагулянтами

Нефракціонований гепарин: Внутрішньовенний болюс: 60 Од/кг, максимум 4000 Од Внутрішньовенна інфузія: 12 Од/кг протягом 24-48 год, максимум 1000 Од/кг, цільовий АЧТЧ 50-70 мс. Моніторування АЧТЧ: 3, 6, 12, 24 год після початку терапії

Еноксапарин: (якщо рівень сироваткового креатиніну < 2,5 мг/дл [220 мкМ/л] у чоловіків або < 2 мг/дл [177 мкМ/л] у жінок, або кліренс креатиніну більше 30 мл/хв)*: Для пацієнтів віком менше 75 років: Внутрішньовенний болюс 30 мг Та через 15 хв – підшкірна ін’єкція 1 мг/кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб) Для пацієнтів, яким більше 75 років: Підшкірна ін’єкція 0,75 мг/кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб)

Фондапаринукс: (якщо рівень сироваткового креатиніну < 3 мг/дл [265 мкМ/л]): Внутрішньовенний болюс: 2,5 мг Підшкірні ін’єкції: 2,5 мг 1 раз на добу протягом 8 діб

Б. Супутня терапія антикоагулянтами, якщо хворий потребує проведення коронарних втручань

Нефракціонований гепарин: (в разі одночасного застосування блокаторів ІІb/ІІІa рецепторів дозу гепарина треба зменшити) Внутрішньовенне (болюсне) введення в об’ємі, що потрібний для проведення процедури

Еноксапарин: (якщо після останнього введення пройшло більше 8 год): Внутрішньовенний болюс: 30 мг незалежно від віку та рівня креатиніну

В. Терапія антикоагулянтами у пацієнтів, що не отримували реперфузійної терапії

Еноксапарин: (якщо рівень сироваткового креатиніну < 2,5 мг/дл [220 мкМ/л] у чоловіків або < 2 мг/дл [177] у жінок, або кліренс креатиніну більше 30 мл/хв)*: Для пацієнтів віком менше 75 років: Внутрішньовенний болюс 30 мг Та через 15 хв – підшкірна ін’єкція 1 мг/кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб) Для пацієнтів, яким більше 75 років: Підшкірна ін’єкція 0,75 мг/кг (повторювати кожні 12 год протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб)

Фондапаринукс: (якщо рівень сироваткового креатиніну < 3 мг/дл [265 мкМ/л]): Внутрішньовенний болюс: 2,5 мг Підшкірні ін’єкції: 2,5 мг 1 раз на добу протягом 8 діб

_____________________

Примітки.

* – якщо кліренс креатиніну (за формулою Cockroft-Gault) протягом періоду лікування становить менше 30 мл/хв, єдине дозування еноксапарину становитиме 1 мг/кг підшкірно 1 раз на добу

 

5.2.1.2. Черезшкірні коронарні втручання

 

Серед черезшкірних коронарних втручань, які здійснюються в перші години інфаркту міокарда, розрізняють первинне ЧKB, ЧKB у поєднанні з фармакологічною реперфузійною терапією і ”ЧKB порятунку” після невдалої спро­би фармакологічної реперфузії.

* Первинне ЧKB

Під цим терміном розуміють ангіопластику і/або стентування без попередньої або супутньої фібринолітичної терапії. Первинному ЧKB нада­ють перевагу, якщо його можна виконати протя­гом 90 хв після першого контакту з медичним персоналом. Здійснення первинного ЧKB можли­ве за наявності досвідченої бригади, в яку включені не лише інтервенційні кардіологи, а й до­поміжний персонал з відповідними навичками. Лише у тих лікарнях, де здійснюється програма з інтервенційної кардіології, первинне ЧKB повин­не бути рутинним шляхом вибору в пацієнтів із симптомами і ознаками ГІМ (причому частота ”вчасно” виконаних втручань не повинна бути меншою за 75% від загального обсягу випадків лікування). Нижчі рівні смертності в пацієнтів, яким здійснюють первинне ЧKB, спостерігають у центрах, де виконують значний обсяг процедур ЧKB. У випадках, коли пацієнтів госпіталізують у лікарню, де немає умов для виконання катетери­зації, слід здійснити ретельну індивідуалізовану оцінку потенційних переваг механічної репер­фузії над фармакологічною, враховуючи можливі ризики обох стратегій, а також потенційні витра­ти часу на транспортування в найближчу лабора­торію катетеризації серця. При цьому слід мати на увазі, що оптимальний час від першого медич­ного контакту із хворим до проведення ЧКВ у спеціалізованому відділенні (враховуючи загаль­ний час, витрачений на перевезення хворого в ”неінтервенційний” госпіталь, на клінічну оцінку стану хворого в цій лікарні, та час, потрібний для перевезення хворого в спеціалізований госпі­таль) не повинен перевищувати 90 хв. У датсько­му дослідженні DANAMI-2 (2000) стратегію ру­тинного перевезення хворих у спеціалізований госпіталь для виконання первинної ЧКВ порівню­вали із стратегією внутрішньогоспітального тромболізису. Перевезення хворих із тери­торіальних госпіталів у центри інвазивної кардіо­логії дозволяли здійснювати протягом не більше 3 год. У середньому термін транспортування ка­ретою невідкладної допомоги становив менше 32 хв, а час між прибуттям у територіальний госпіталь і початком ЧKB – менше 2 год. через 30 днів спостерігали достовірне зменшення за­гальної кількості випадків смерті, реінфаркту та інсульту в пацієнтів, яких перевозили для здійснення первинної ЧKB (14,2% проти 8,5%), тоді як зменшення смертності було недо­стовірним (8,6% проти 6,5%).

Результати цього дослідження були підтвер­джені дослідженнями PRAGUE та PRAGUE-2, а також іншими великими дослідженнями. Суттєвим доповненням до стратегії первинної ЧKB були отримані в цих дослідженнях дані щодо однакової ефективності первинної ЧKB та тромболітичної терапії, якщо лікування починалося < 3 год від розвитку симптомів ГІМ. Первинна ЧKB дає змогу ефективно забезпечувати та підтри­мувати прохідність вінцевої артерії, уникаючи ризику кровотечі, притаманного фібринолітичній терапії. Рандомізовані клінічні дослідження з порівнянням своєчасно виконаної первинної ЧKB і фібринолітичної терапії у досвідчених цен­трах з великим обсягом процедур свідчать про більш ефективне відновлення прохідності, менш часте виникнення реоклюзії, покращання залиш­кової функції лівого шлуночка і кращі клінічні ви­ходи після виконання первинної ЧKB. Рутинна імплантація коронарного стента у пацієнта з ГІМ зменшує потребу в реваскуляризації цільової су­дини, але асоціюється лише з тенденцією до зменшення частоти смерті або реінфаркту, порівняно з первинною ангіопластикою. У пацієнтів з протипоказаннями до фібринолітич­ної терапії рівень захворюваності і смертності вищий, ніж у таких без протипоказань. Первинна ЧKB може успішно виконуватися у переважної більшості цих пацієнтів. Первинне ЧKB є пере­важним шляхом лікування пацієнтів у стані шоку.

* ЧKB у поєднанні з фібринолізом

Виконання ЧKB негайно після фібринолітич­ної терапії з метою сприяння реперфузії або зменшення ризику реоклюзії не виправдало сподівань. У низці раніше виконаних досліджень спостерігалася тенденція до збільшення ризику ускладнень і смерті. Втім, ефективність та без­печність ЧKB після введення тромболітиків підвищилися внаслідок накопичення досвіду ви­конання процедур, а також появи стентів і більш потужних антитромбоцитарних засобів (анта­гоністів глікопротеїнових рецепторів тромбо­цитів IIb/IIIa та тієнопіридинів).

* ”ЧKB порятунку”

”ЧKB порятунку” визначають як виконання ЧKB на вінцевій артерії, яка після фібринолітич­ної терапії залишається закритою. Обмежений досвід дозволяє припустити тенденцію до сприятливих наслідків реканалізації інфаркт-залежної судини методом ангіопластики. Хоча ймо­вірність успіху ангіопластики висока, невирішеною проблемою залишається брак надійних неінвазивних методів оцінки прохідності інфаркт-залежної вінцевої артерії. Обмежені дані вказують на можливість безпечного пере­везення хворого у територіальний госпіталь для виконання ”ЧKB порятунку”. Коронарне втру­чання в пацієнтів, які отримали повну дозу фібринолітичного засобу в поєднанні з анта­гоністом рецепторів глікопротеїну ІІb/ІІІа, може супроводжуватися надмірним ризиком усклад­нень, зумовлених кровотечами. Одним з голо­вних питань стосовно рутинного використання алгоритму первинного (чи догоспітального) тромболізису з наступною ”ЧKB порятунку” є складність неінвазивного визначення ступеня ефективності тромболітичної терапії в найб­лижчі терміни від її початку. Оскільки проведен­ня коронароангіографії для визначення не­обхідності ”ЧKB порятунку” є складною проце­дурою та потребує доставки хворого в катетеризаційну лабораторію, доцільним є виділення групи хворих з ГІМ після фібринолітичної те­рапії, яким ця процедура показана в першу чер­гу. На думку провідних експертів, термін для оцінки ефективності фібринолітичної терапії по­винен становити 180 хв, оцінка має проводити­ся за єдиним показником – зниження елевації сегмента ST y відведенні з найбільш вираженою елевацією ST > 50% при передній локалізації інфаркту та > 70% у випадку задньої локалізації інфаркту.

 

5.2.1.3. Хірургічне втручання: шунтування вінцевих артерій

 

Кількість пацієнтів, які потребують шунту­вання вінцевих артерій у гостру фазу інфаркту міокарда, обмежена. Втім, це втручання може бути показане після невдалого ЧКВ, коли по­дальше виконання ЧКВ невиправдане. Крім того, шунтування вінцевих артерій здійснюють в окре­мих пацієнтів з кардіогенним шоком або в поєднанні з хірургічним лікуванням дефекту міжшлуночкової перегородки або мітральної регургітації, зумовленої дисфункцією або розри­вом папілярного м’яза. На теперішній час немає даних, які б вказували на ефективність рутинно­го хірургічного шунтування вінцевих артерій у терміни менше двох тижнів від початку інфаркту міокарда.

 

* Резюме: реперфузійна терапія

Реперфузійна терапія показана всім пацієнтам з болем/дискомфортом у грудній клітці тривалістю менше 12 год, асоційованим з елевацією сегмента ST або (ймовірно) новою блокадою ніжки пучка Гіса на ЕКГ.

* Первинне ЧKB

- Метод вибору при виконанні досвідченою бригадою протягом менше 90 хв після першого контакту з медиками.

- Показане пацієнтам у стані шоку, з життєзагрозливими аритміями і у яких є протипоказання до фібринолітичної терапії.

- Антагоністи рецепторів GP ІІb/ІІІа і первинне ЧKB:

-- Без стентування.

-- Із стентуванням.

а) клопідогрель у дозі 75 мг на добу показаний у комбінації з низькою (до 100 мг на добу) дозою ас­пірину у всіх хворих з гострими коронарними син­дромами як засіб, що попереджає реоклюзію після реперфузійної терапії (за відсутності протипоказань);

b) оптимальна навантажувальна доза клопідогрелю становить 300 мг, утім за наявності ризику усклад­нень (або вік понад 75 років) клопідогрель бажано призначати без навантажувальної дози;

с) тривалість лікування клопідогрелем після пере­несеного інфаркту міокарда (як у тих пацієнтів, що отримували реперфузійну терапію, так і у пацієнтів, що лікувалися без її застосування) має становити до 1 року (залежно від переносності препарату).

* ЧKB порятунку

- Після невдалого тромболізису в пацієнтів з великим інфарктом, якщо:

а) пацієнт віком менше 75 років;

b) пацієнт має гостру серцеву недостатність або перебуває у кардіогенному шоку (в тому числі, внаслідок гемодинамічно значущих аритмій серця).

- Після невдалого тромболізису в пацієнтів з великим інфарктом, якщо:

а) пацієнт віком понад 75 років за вищенаведених умов;

b) пацієнт має ознаки кардіальної ішемії чи електричної нестабільності.

* Фібринолітична терапія

За відсутності протипоказань (див. табл. 1) і якщо первинне ЧKB не може бути виконане протягом 90 хв після першого контакту з медиками, досвідченою бригадою, фармакологічну реперфузію слід почати якомога раніше.

- Вибір фібринолітичних засобів залежить від інди­відуалізованої оцінки користі та ризику, доступності та вартості. У пацієнтів, які прибувають пізно (> 4 год після початку симптомів), перевагу надають більш фібриноспецифічним засобам, таким як тенектеплаза або альтеплаза. Дозування фібринолітичних та антитромбінових засобів наведені в таблицях 2 і 3.

- Догоспітальний початок фібринолітичної терапії здійнюється за наявності відповідного оснащення та підготовки персоналу.

- Повторне призначення неімуногенного літичного засобу за наявності ознак реоклюзії і неможливості механічної реперфузії.

- Якщо раніше не приймав аспірин, розжувати аспірин 150-325 мг (не таблетки з оболонкою).

- Разом з альтеплазою – визначення дози гепарину залежно від маси тіла з частою корекцією відповідно до АЧТЧ.

 

5.3. Подальші заходи з метою подолання ускладнень

 

5.3.1. Насосна недостатність і шок

 

У табл. 4 узагальнені порушення гемодинаміки, які можуть виникати при інфаркті міокар­да. Крім того, серцева недостатність може бути наслідком аритмічних або механічних усклад­нень (дивись відповідні підрозділи).

 

Таблиця 4. Клінічний спектр станів гемодинаміки при інфаркті міокарда та їх лікування.

 

Стан гемо­динаміки	Показники гемодинаміки, клінічні особливості, лікування
Нормальний	Нормальні показники артеріального тиску, частоти серцевого ритму і дихання, адекватний периферичний кровообіг.
Гіпердинамічний	Тахікардія, звучні тони серця, адекватний периферичний кровообіг. Показані β-адреноблокатори.
Брадикардія-гіпотензія	”Тепла” гіпотензія, брадикардія, венодилатація, нормальний тиск у яремних венах, знижена перфузія тканин. Звичайно при нижньому інфаркті, інколи провокується опіатами. Коригується на фоні атропіну або кардіостимуляції.
Гіповолемія	Веноконстрикція, знижений тиск у яремних венах, знижена перфузія тканин. Коригується інфузією рідини.
Інфаркт правого шлуночка	Високий тиск у яремних венах, знижена перфузія тканин або шок, брадикардія, гіпотензія. Див. текст.
Насосна недостат­ність	Тахікардія, тахіпное, знижений пульсовий тиск, знижена перфузія тканин, гіпоксемія, набряк легень. Див. текст.
Кардіогенний шок	Різко знижена перфузія тканин, олігурія, тяжка гіпотензія, знижений пульсовий тиск, тахікардія, набряк легень. Див. текст.

 

5.3.1.1. Серцева недостатність, як ускладнення інфаркту міокарда

 

Лівошлуночкова недостатність під час гос­трої фази інфаркту міокарда асоційована з несприятливим коротко- та довготривалим про­гнозом виживання. Її клінічні риси – задишка, синусова тахікардія, третій тон серця і легеневі во­логі хрипи, спочатку в базальних ділянках, пізніше – по всіх полях легень. Утім, виражений застій у легенях може не супроводжуватися аускультативними ознаками. Повторна аускультація серця і легень повинна здійснюватися у всіх пацієнтів у ранній період інфаркту міокарда, ра­зом з оцінкою інших життєво важливих ознак.

До загальних заходів відносять моніторування на предмет порушень ритму, оцінку елект­ролітних порушень, своєчасну діагностику су­путніх станів, таких як дисфункція клапанів або захворювання легень. Застій у легенях можна оцінити з допомогою рентгенографії. Ехо-кардіографія корисна для оцінки вираженості пошкодження міокарда, механічної функції шлу­ночків та виявлення ускладнень, зокрема, мітральної регургітації та дефекту міжшлуночкової перегородки, які можуть спричиняти пору­шення насосної функції серця. У пацієнтів з тяж­кою серцевою недостатністю або шоком перкутанна або хірургічна реваскуляризація можуть покращити виживання.

Ступінь серцевої недостатності класифіку­ють за Кілліпом:

- клас 1 – немає вологих хрипів або третього тону серця;

- клас 2 – хрипи над менш ніж 50% поверхні легень або третій тон серця;

- клас 3 – хрипи більш ніж над 50% по­верхні легень;

- клас 4 – кардіогенний шок.

 

5.3.1.2. Незначна і помірна серцева недостатність

 

Слід від самого початку призначити кисень, але бути обережним за наявності хронічного за­хворювання легень. Рекомендують моніторування насичення крові киснем. Незначна серцева недостатність легко коригується діуретиками, наприклад фуросемідом 20-40 мг або торасемідом у дозі 5-10 мг повільно внутрішньовен­но, за необхідності – з повторним введенням че­рез 1-4 годинні інтервали. Якщо немає за­довільного ефекту, показані внутрішньовенний нітрогліцерин або пероральні нітрати. Дозу слід титрувати під контролем артеріального тиску для того, щоб уникнути гіпотензії. Інгібітори ангіотен-зинперетворюючого ферменту повинні бути при­значені протягом 24 годин за відсутності гіпотензії, гіповолемії або тяжкої ниркової недостат­ності. Останнім часом все більша роль у терапії лівошлуночкової недостатності при ГІМ відводиться антагоністам альдостерону. Найбільш відомий та поширений препарат цієї групи – спіронолактон. У рандомізованому дослідженні із участю 1663 хворих із хронічною серцевою недо­статністю ІІІ класу за NYHA (фракція викиду < 35%) спіронолактон при хронічному застосу­ванні в дозі 25 мг на добу показав зниження смертності з будь-якої причини за 2 роки на 24% порівняно з плацебо. До недоліків спіронолактону слід віднести досить велику кількість побічних ефектів, серед яких найголовніший – гінекомастія. Інший препарат із цієї групи – еплеренон – позбавлений цих недоліків. У дослідженні EPHESUS у хворих на ГІМ з ознаками ГЛШН при­значалася тривала терапія цим препаратом порівняно з плацебо. Частота смерті з будь-якої причини в групі лікування еплереноном зменшу­валася вже під час 30 діб спостереження. Засто­сування β-адреноблокаторів повинно починатися з титруючих доз пероральних препаратів під кон­тролем параметрів гемодинаміки.

 

5.3.1.3. Виражена серцева недостатність і шок

 

Дослідження газового складу артеріальної крові (за Аструпом) дозволяє оцінити ступінь оксигенації (рО₂), дихальну функцію (рСО₂), кис­лотно-лужний стан (рН), його порушення. Його виконання доцільне у всіх пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю. Неінвазивний метод дослідження пульсоксиметрія може бути вико­ристаний замість дослідження крові за Аструпом за відсутності вираженого синдрому малого ви­киду або вазоконстрикторного шоку. В разі роз­витку цих станів відхилення результатів неінвазивного дослідження починає перевищувати 2% від результатів інвазивного дослідження.

Для лікування цього стану слід призначити кисень і петлевий діуретик так, як зазначено ви­ще. Якщо немає гіпотензії, потрібно почати вве­дення нітрогліцерину з дози 0,25 мкг/(кг×хв), із збільшенням дози кожних 5 хв до зниження артеріального тиску на 15 мм рт.ст. Доцільно вимірювання тиску в легеневій артерії і тиску за­клинювання в легеневих капілярах, а також сер­цевого викиду з допомогою балонного фло­таційного катетера. Тиск заклинювання повинен бути менше 18 мм рт.ст., серцевий індекс – пе­ревищувати 2 л/(хв×м²).

За наявності гіпотензії корисним може бути введення інотропних засобів. Якщо наявні озна­ки гіпоперфузії нирок, рекомендують допамін внутрішньовенно в дозі 2,5-5,0 мкг/(кг×хв). Якщо домінує застій у легенях, перевагу надають добутаміну, починаючи з дози 2,5 мкг/(кг×хв). Дозу можна поступово збільшувати з 5-10-хвилинними інтервалами до 10 мкг/(кг×хв) або до поліпшення стану гемодинаміки. Треба брати до уваги, що незважаючи на покращення показ­ників гемодинаміки, ця терапія асоціюється зі збільшенням випадків кардіальної смерті внаслідок більш швидкого вичерпання контрактильного та кисневого ресурсу серцевого м’яза, підвищення внутрішньоклітинної концентрації вільного кальцію, розвитку толерантності до вазопресорів та до проаритмогенного ефекту. Но­вий інотропний препарат левосимендан позбавлений цих недоліків. Активна речовина стійко з’єднується з тропоніном С та стабілізує його стан, підвищуючи віддачу актоміозинових містків на стимуляцію кальцієм. При внутрішньо­венному використанні левосимендану в дозі 8-24 мкг/кг внутрішньоклітинна концентрація вільного кальцію залишається постійною, скоро­тлива здатність серцевого м’яза підвищується, але збільшення використання макроергів не відбувається. Також виявлена здатність цього препарату здійснювати вазодилатацію як ар­теріального, так і венозного русла. Період наяв­ності активних метаболітів препарату в плазмі крові становить 80 год, тому ефект однієї дози зберігається досить тривалий час. Введення левосимендану (8-24 мкг/кг навантажувальна доза протягом 10 хв з наступною інфузією 0,1-0,2 мкг/(кг×хв) протягом доби) призводить до покращення гемодинаміки та зменшення 30-денної летальності (6,8 проти 17% при вико­ристанні добутаміну). При застосуванні левоси­мендану в дослідженні RUSSLAN порівняно з плацебо відзначали зниження на 54% леталь­ності протягом першої доби інфаркту та на 42% 14-денної летальності.

Під час лікування слід перевіряти рівень газів у крові. Якщо, незважаючи на введення 100% кисню через маску із швидкістю 8-10 л/хв і адек­ватне застосування бронходилататорів, не вдається підтримувати парціальне напруження кисню понад 60 мм рт.ст., показана ендотрахеальна інтубація зі штучною вентиляцією легень. Причиною гострої серцевої недостатності може бути оглушений (реперфузія із затримкою відновлення скоротливості) або гібернований (внаслідок тривалого зниження перфузії із збе­реженням життєздатності) міокард. Виявлення життєздатного міокарда і його реваскуляризація може сприяти поліпшенню функції шлуночків.

* Кардіогенний шок

Кардіогенний шок – клінічний стан гіпопер­фузії, який характеризується зниженням сис­толічного артеріального тиску < 90 мм рт.ст. та підвищенням центрального тиску наповнення > 20 мм рт.ст., або зменшенням серцевого індексу < 1,8 л/(хв×м²). Інші характеристики шо­ку – необхідність введення внутрішньовенних інотропних засобів і/або внутрішньоаортальної балонної контрпульсації для підтримання сис­толічного артеріального тиску на рівні > 90 мм рт.ст. і серцевого індексу > 1,8 л/(хв × м²). Рання тромболітична терапія або первинне ЧKB змен­шує ймовірність виникнення кардіогенного шоку. Для встановлення діагнозу кардіогенного шоку потрібно виключити інші причини гіпотензії, такі як гіповолемію, вазовагальні реакції, елект­ролітні розлади, побічні ефекти ліків або аритмії. Як правило, кардіогенний шок асоціюється з широким пошкодженням лівого шлуночка, але може також виникати при інфаркті міокарда пра­вого шлуночка. Функцію лівого шлуночка та на­явність асоційованих механічних ускладнень слід оцінювати методом двомірної допплер-ехокардіографії. Для оцінки стану гемодинаміки можливе застосування балонного флотуючого катетера. Слід прагнути досягнення тиску напов­нення (заклинювання в легеневих капілярах) принаймні 18 мм рт.ст. із серцевим індексом > 2 л/(хв×м²). З метою покращання функції нирок можна застосувати низькі дози допаміну (2,5-5 мкг/(кг×хв)), а також – за необхідності – додат­кове призначення добутаміну (5-10 мкг/(кг×хв)).

Припускають, що кардіогенний шок супро­воджується ацидозом. З огляду на те, що катехоламіни малоефективні у кислому середовищі, корекція ацидозу має важливе значення. Як ”місток” до проведення механічних втручань, рекомендують підтримуюче лікування з допомогою балонної аортальної контрпульсації.

На ранніх стадіях захворювання слід розгля­нути можливість здійснення невідкладного ЧKB або хірургічного втручання. Якщо це неможливо, або ці втручання можуть бути виконані лише після тривалої затримки, слід застосувати фібринолітичну терапію.

 

# Резюме: насосна недостатність і шок:

* Діагностика: рентгенографія органів грудної клітки, ехокардіографія, катетеризація правих відділів серця та легеневої артерії.

* Лікування незначної або помірної серцевої недостатності:

- Кисень.

- Фуросемід: 20-40 мг внутрішньовенно (за необхідності повторно з 1-4-годинними інтервалами) або торасемід (за відсутності гіпотензії, гіповолемії або ниркової недостатності).

- Нітрогліцерин – якщо немає гіпотензії.

- Інгібітори АПФ (за відсутності гіпотензії, гіповолемії або ниркової недостатності).

- Еплеренон.

* Лікування тяжкої серцевої недостатності:

- Кисень.

- Фуросемід/торасемід.

- Нітрогліцерин, якщо немає гіпотензії.

- Інотропні засоби: левосимендан, допамін і/або добутамін.

- Підтримка вентиляції при неадекватному напруженні кисню.

- Оцінка стану гемодинаміки балонним флотуючим катетером.

- Оцінка можливості ранньої реваскуляризації міокарда.

* Лікування шоку:

- Кисень.

- Інотропні засоби: допамін і добутамін.

- Підтримка вентиляції при неадекватному напруженні кисню у крові.

- Оцінка стану гемодинаміки балонним флотуючим катетером.

- Оцінка можливості застосування ранньої реваскуляризації міокарда.

- Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

 

5.3.2. Механічні ускладнення: розрив серця і мітральна регургітація

 

5.3.2.1. Розрив вільної стінки

 

* Гострий розрив вільної стінки

Клінічна картина характеризується серцево-судинним колапсом з електромеханічною ди­соціацією, тобто збереженням електричної ак­тивності із втратою серцевого викиду та відсутністю пульсу. Як правило, цей стан закінчується фатальним виходом протягом кількох хвилин, і стандартні заходи із серцево-легеневої реанімації неефективні.

* Підгострий розрив вільної стінки

Приблизно в 25% випадків невелика кількість крові потрапляє у порожнину перикар­да, що спричиняє наростаючі порушення гемо­динаміки. Клінічна картина може нагадувати ре­цидив інфаркту з огляду на відновлення болю та реелевацію сегмента ST, але частіше спос­терігається раптове погіршення стану гемоди­наміки з минущою або стійкою гіпотензією. З’являються класичні ознаки тампонади серця, які можна підтвердити ехокардіографічним мето­дом. Хоча під час ехокардіографії зазвичай не встановлюють локалізацію розриву, можна дове­сти наявність рідини у перикарді з ознаками там­понади або без них. Для діагностики підгострого розриву вільної стінки недостатньо виявити ли­ше рідину в перикарді, оскільки ця ознака трапляється досить часто після ГІМ. Типовою знахідкою є ехощільна маса в перикардіальному просторі, яка нагадує згусток (гемоперикард). Слід розглянути необхідність негайного хірур­гічного втручання, залежно від клінічного стану. Перикардіоцентез може сприяти корекції тампо­нади у пацієнтів у стані шоку в період очікування перед хірургічним втручанням.

 

5.3.2.2. Розрив міжшлуночкової перегородки

 

Дефект міжшлуночкової перегородки може з’явитися в ранні терміни після інфаркту міокар­да, частота цього ускладнення становить при­близно 1-2% від усіх випадків інфаркту. Якщо не виконати хірургічну корекцію, смертність стано­вить 54% протягом першого тижня і 92% протя­гом першого року. Діагноз можна запідозрити через значне погіршення клінічних проявів. Його підтверджують за появою гучного систолічного шуму, методом ехокардіографії і/або шляхом виявлення підвищення вмісту кисню в правому шлуночку. Втім, шум може бути м’яким або вза­галі відсутнім. Ехокардіографічне дослідження дозволяє встановити локалізацію і розмір де­фекту міжшлуночкової перегородки. Шунтування крові зліва направо доводять кольоровим допплерівським методом і кількісно оцінюють методом пульсової допплерехокардіографії. Оцінка пікової швидкості потоку через місце роз­риву методом постійної допплерехокардіографії використовується для вимірювання систолічно­го тиску в правому шлуночку (легеневій артерії).

Медикаментозне лікування вазодилататорами, наприклад внутрішньовенним нітрогліцери­ном, може забезпечити деяке покращання стану, коли немає кардіогенного шоку. Але найбільш ефективним методом підтримки кровообігу в період підготовки до хірургічної корекції є внутрішньоаортальна балонна контрпульсація. Ургентне втручання дає єдиний шанс для вижи­вання при великому постінфарктному дефекті міжшлуночкової перегородки з кардіогенним шоком. Навіть коли немає гемодинамічної не­стабільності, як правило, показане раннє хірур­гічне втручання, також з огляду на те, що розмір дефекту може збільшитися.

При вирішенні питання про проведення хірургічного втручання слід виконувати доопераційну коронарну ангіографію і, за необхід­ності, проводити шунтування. Предикторами по­ганих результатів після хірургічних втручань є кардіогенний шок, задня локалізація, дисфункція правого шлуночка, вік, значна затримка часу між моментом розриву перегородки і здійсненням втручання. Госпітальна смертність після хірургіч­них втручань становить у межах 25-60%, а се­ред тих пацієнтів, які виживають, функціональ­ний стан у 95% відповідає класам І-ІІ за NYHA.

 

5.3.2.3. Мїтральна регургітація

 

Мітральна регургітація є поширеним ус­кладненням ГІМ. Існують три механізми гострої мітральної регургітації: (1) розширення кільця мітрального клапана внаслідок дилатації та дис­функції лівого шлуночка, (2) дисфункція папіляр­ного м’яза, зазвичай унаслідок інфаркту міокар­да нижньої локалізації, і (3) розрив папілярного