Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

Виявлення ознак церебро-васкулярних уражень у хворих на АГ означає жорстку необхідність призначення антигіпертензивного лікування. При геморагічному інсульті зниження АТ буде сприяти припиненню внутрішньомозкової кровотечі. Однак у перші години після розвитку ішемічного інсульту відповідне антигіпертензивне лікування призначається з обережністю. Призначенню терапії при цьому стані повинне передувати точне встановлення діагнозу. Не рекомендують відразу знижувати АТ, тому що гіпотензія може посилити симптоми ішемії мозку і збільшити розміри інфаркту мозку. У більшості пацієнтів рівень середнього гемодинамічного тиску 130 мм рт.ст. (середній тиск дорівнює сумі діастолічного і 1/3 пульсового) знаходиться на плато кривої залежності мозкової перфузії від рівня АТ. Цей рівень середнього АТ може бути використано як цільовий для таких хворих. У хворих на ішемічний інсульт зниження АТ необхідне тільки у таких випадках: розшаровуюча аневризма аорти з утягненням сонної артерії, симптоми ішемії і інфаркту міокарда, гостра серцева недостатність, аневризми мозкових судин. Для інших хворих в гострій фазі інсульту бажано підтримувати підвищений рівень АТ – 160-189/90-100 мм рт. ст., в подальшому зниження АТ проводять плавно. Для зниження АТ рекомендують препарати короткої дії, оскільки при їх застосуванні можна бути певними щодо запобігання тривалої гіпотензії. При подальшому лікуванні слід намагатися поступово досягти цільового рівня АТ. Доведено, що з часом ауторегуляторні механізми, які підтримують мозковий кровообіг, добре адаптують його до більш низького рівня АТ. В останні роки з’явилися дані про безпечність призначення з першої доби ішемічного інсульту інгібітора АПФ періндоприла та блокатора рецепторів ангіотензина ІІ кандесартана (дослідження ACCESS).

Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування комбінацією періндоприл + індапамід достовірно, на 28%, знижує ризик повторного інсульту, при цьому зниження частоти інсульту не залежить від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним є зниження частоти виникнення геморагічних інсультів на 50%. Крім того, на фоні такої терапії показано зниження частоти розвитку інших серцево-судинних ускладнень – інфаркту міокарда та смертності – сумарно на 26%. Аналіз відповідної підгрупи в дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ та діуретика у хворих після перенесеного інсульту. Для підтримуючої терапії можна застосовувати дигідропирідинові антагоністи кальцію через їх сприятливий вплив на мозковий кровообіг та можливість попередження прогресування когнітивних розладів (дослідження Syst-Euro з нітрендипіном), а також уповільнення прогресування атеро­склеротичного ураження сонних артерій (дослідження ELSA з лацидипіном).

Слід наголосити, що хворі, які перенесли ішемічний інсульт, додатково до антигіпертензивної терапії повинні отримувати антиагреганти (аспірин, тіклопідин, клопідогрел, діпіридамол) або антикоагулянти (варфарин), або їх комбінацію. Дані досліджень HPS та ASСOT довели можливості терапії статинами у попередженні інсульту: частота первинних інсультів знижується приблизно на 30%. Відомості щодо можливості застосування статинів після інсульту обмежені, рішення про їх призначення у цьому випадку залишається за лікарем з урахуванням інших клінічних факторів (наявність ІХС, дисліпідемії, ознак атеросклеротичного ураження магістральних судин та ін.) та загального ризику конкретного пацієнта.