Обстеження пацієнтів з фібриляцією та тріпотінням передсердь

 

Обстеження хворих на ФП та ТП має бути спрямоване на уточнення типу ФП/ТП, характеру захворювань, ускладнених аритмією, прогнозування перебігу ФП/ТП з урахуванням гемодинамічних порушень. Слід звернути увагу на наявність змін артеріального тиску, гострої чи посилення хронічної серцевої недостатності, симптомів гіпоксичної енцефалопатії, анамнестичних вказівок про перенесені епізоди втрати свідомості, клінічної смерті з успішною реанімацією. Необхідно своєчасно діагностувати синдром перед­часного збудження шлуночків, синдром слабкості синусового вузла, синдром подовженого інтервалу QT, вивчати сімейний анамнез на предмет виявлення провісників раптової смерті (ранній початок ІХС, артеріальної гіпертензії, кардіоміопатії, випадки раптової смерті батьків чи близьких родичів у віці до 50 років), виявляти виражену гіпертрофію лівого шлуночка, дилятацію камер серця, оцінювати ефективність і безпеку антиаритмічної терапії, яка призна­чалась у минулому. Опитування пацієнтів з ФП спрямоване на оцінку наяв­ності та типу симптомів, обставин виникнення порушення ритму, клінічної форми ФП, частоти та тривалості симптомних епізодів, дати виникнення першого та термінів останнього епізоду аритмії, попереднього прийому ліків, тривалості їх застосування, ефективності препаратів, особливостей клінічної симптоматики (табл. 1).

При вперше виявленій ФП потрібно зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та здійснити аналіз крові на вміст тиреотропного гормону, при потребі – оцінку вмісту електролітів. Наявність структурного ураження міокарда уточ­нюють шляхом фізикального обстеження, ехокардіографічного дослідження М- і В-способами, при яких особливу увагу звертають на функцію лівого шлуночка, розміри лівого передсердя, наявність тромбів у порожнинах серця (найбільш чутливий метод їх виявлення – черезстравохідна ехокардіографія).

У випадках, коли вирішується питання про немедикаментозне чи хірургічне (імплантація штучного водія ритму, абляція і так далі) лікування аритмії, хворим з ФП та ТП необхідно провести додаткові методи обстежен­ня в умовах спеціалізованих кардіологічних, аритмологічних, кардіохірургічних відділень.

В окремих пацієнтів з пароксизмальною ФП доцільно здійснити холтерівське моніторування ЕКГ, яке дає змогу оцінити не лише частоту і трива­лість пароксизмів, а й функціональний стан вегетативної нервової системи та його можливий зв’язок із ”запуском” пароксизмів ФП, а також пробу з дозо­ваним фізичним навантаженням. До додаткових методів обстеження пацієнтів з ФП відносять також черезстравохідне ехокардіографічне дослід­ження – найбільш чутливий метод виявлення тромбів у порожнинах серця, і ендокардіальне електрофізіологічне дослідження, яке переважно здійснюють у пацієнтів з ознаками передчасного збудження шлуночків і синкопальними станами.

Наголосимо, що електрофізіологічні методи обстеження та холтерівське моніторування ЕКГ дозволили протягом останніх двох десятиліть детальніше вивчити патогенез та клінічні варіанти ФП/ТП.

Додаткові обстеження:

1) Проба з фізичним навантаженням.

- для оцінки адекватності контролю ЧСС у хворих на пароксизмальну та постійну форми ФП;

- індукція ФП при проведенні проби;

- з метою оцінки наявності ішемії міокарда перед призначенням антиаритмічних засобів І-го класу.

2) Холтерівське моніторування ЕКГ.

- при неуточненому виді пароксизмальної тахіаритмії;

- для оцінки середньої ЧСС за добу.

3) Електрофізіологічне дослідження.

- для уточнення механізму тахікардії з поширеними комплексами QRS;

- відтворення тахіаритмій, таких як ТП або пароксизми суправентрикулярної тахікардії;

- з метою встановлення зони для проведення абляції або деструк­ції/модифікації атріовентрикулярного (АВ) з’єднання.

Останнім часом важливе місце у вивченні патофізіологічних механізмів ФП/ТП посідає холтерівське моніторування ЕКГ. Цей метод дозволяє не лише виявляти аритмії, уточнювати механізми запуску та припинення, а й вивчати роль вегетативної нервової системи у патогенезі аритмії (варіабель­ність серцевого ритму) і стан субстрату аритмії (інтервал QT, дисперсія інтервалу QT).

Варіабельність серцевого ритму (ВСР) визначають як вираженість коливань ЧСС щодо її середнього рівня. Вивчення ВСР дозволяє оцінити вплив вегетативної нервової системи на патогенез виникнення ФП.

Показник SDNN (стандартне відхилення NN) відображає сумарну ВСР (норма 141 ± 39 мс). Значення менше 100 мс розцінюють як помірно знижене і можливий маркер виникнення життєво небезпечних аритмій. Показник LF (потужність у діапазоні низьких частот) відображає низькочастотну складову ВСР, що характеризує симпатичний тонус нервової системи (норма 1170 ± 416 мс). HF (потужність у діапазоні високих частот) відображає високочастотну складову ВСР, характеризує парасимпатичний тонус (норма 975 ± 203 мс). Співвідношення LF/HF характеризує вегетативний баланс (норма 1,5-2,0). значення LF/HF більше 2,0 свідчить про активацію симпатичного тонусу, а менше 1,5 – перевагу парасимпатичного тонусу. Інтервал QT відображає тривалість потенціалу дії клітин міокарда (електрична систола міокарда шлуночків). Оцінюючи у пацієнта інтервал QT використовують обчислення належного та коригованого інтервалів QT:

# Для розрахунку норми (належної величини) інтервалу QT найбільше поширення отримала формула H. Bazett:

 

QT_d = k × √RR де QT_d – розрахований належний (due) нормальний інтервал QT для наданої ЧСС;

k – постійний коефіцієнт: у чоловіків – 0,37, у жінок – 0,40.

 

# Для розрахунку коригованого інтервалу QT використовують формулу H. Bazett, модифіковану L. Taran і N. Szilagyi:

 

QT_c = QT_b / √RR де QT_c – розрахований коригований (correct) наявний інтервал QT у наданій ЕКГ;

QT_b – виміряний існуючий (being) інтервал QT.

 

Подовженим вважається інтервал QT, якщо він перевищує розраховану належну величину (QT_d) на 0,03 с, або розрахована коригована величина (QT_c) перевищує 0,44 с.

Подовження інтервалу QT буває:

* Гостре:

- отруєння речовинами, що мають кардіотоксичну дію і сповільнюють процес реполяризації шлуночків (фосфор, мишяк, ртуть, антиаритмічні препарати (хінідін, дізопірамід, новокаїнамід, аміодарон, соталол, аймалін), психотропними препаратами (амітриприлін, аміназин), еритроміцин, бісептол (при внутрішньовенному введені));

- порушення електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія) внаслідок використання діуретиків;

- травми головного мозку;

- гострий інфаркт міокарда;

- інфекційне або алергічне ураження міокарда.

* Хронічне:

- захворювання серцево-судинної системи (різні форми ІХС, артеріальна гіпертензія, дилятаційна і гіпертрофічна кардіоміопатії, застійна серцева недостатність, пролапс мітрального клапана, вроджені вади серця);

- патологічні стани, не пов’язані з первинним ураженням серця (цукровий діабет, хронічні неспецифічні захворювання легень, термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, хвороба Бехчета, неврогенна анорексія).

Дисперсія інтервалу QT відображає електричну неоднорідність реполяризації шлуночків. Дисперсія інтервалу QT – різниця між максимальним і мінімальним інтервалами QT у 12 відведеннях ЕКГ (C. Day, 1990): dQT = QTmax – QTmin. Встановлено, що збільшення дисперсії інтервалу QT є маркером ішемії міокарда. Втім, діагностичне значення цього показника до кінця не встановлене.

Останнім часом велику увагу приділяють пізнім потенціалам передсердь як можливому неінвазивному маркеру появи ФП/ТП. Аналіз хвилі Р на ЕКГ високого посилення дозволяє виявити сповільнене фрагментоване проведення у передсерях та прогнозувати розвиток надшлуночкових тахіаритмій за механізмом зворотного входу збудження. Аналізуються часові та амплітудні параметри хвилі Р. Зокрема, тривалість фільтрованої хвилі Р (FiP) > 125 мс і середньоквадратична амплітуда останніх 20 мс хвилі P (RMS-20) < 3,0 мс свідчать про наявність пізніх потеніалів передсердь. Ці зміни реєструються в середньому у 80% хворих з пароксизмальною формою ФП/ТП.

Еталонним методом вивчення електрофізіологічних механізмів ФП/ТП продовжує залишатись електрофізіологічне дослідження. Втім, з діагностичною метою його доцільно здійснювати лише в окремих клінічних випадках. Зокрема, реєстрація електрограми пучка Гіса дозволяє диференціювати шлуночкову екстрасистолію та аберантні комплекси QRS. Реєстрація потенціалу пучка Гіса на гістограмі та нормальна тривалість інтервалу HV дають змогу стверджувати, що шлуночкові комплекси є аберантними. І, навпаки, відсутність потенціалу Н або значне вкорочення інтервалу НV характерні для шлуночкових екстрасистол. При ТП дуже чітко виділяються хвилі F, пов’язані або частково дисоційовані з шлуночковими комплексами.

Але основним показанням для проведення ЕФД у цієї категорії хворих є наявність синкопальних і пресинкопальних станів, які поєднуються з ознаками дисфункції синусового вузла на ЕКГ. Під час дослідження вимірюють час відновлення функції синусового вузла (ЧВФСВ) та час синоатріального проведення (ЧСАП). Оскільки на ЧВФСВ впливає частота спонтанного синусового ритму, для оцінки автоматизму синусового вузла вимірюють коригований ЧВФСФ (КЧВФСВ). Його визначають як різницю між ЧВФСВ і спонтанною тривалістю синусового циклу до стимуляції. ЧСАП визначають за методикою Narula Strauss. Можна здійснювати безпосереднє вимірювання ЧСАП з використанням електродів, встановлених у ділянці синусового вузла. У нормі ЧВФСВ не перевищує 1500-2000 мс, а КЧВФСВ – 600 мс. Чутливість обох показників для виявлення дисфункції синусового вузла складає до 60%, специфічність – 88%. Таким чином, нормальні значення цих показників не завжди дають змогу виключити наявність дисфункції синусового вузла.

Для оцінки функції АВ-проведення досліджують точку Венкебаха. В нормі цей показник має бути не нижче 150 імпульсів на хвилину.

Програмована стимуляція серця та картування фокусів активації міокарда – основа для розробки нових методів лікування. Недостатня ефективність антиаритмічної терапії є вагомим стимулом для ширшого використання інвазивних методів лікування ФП/ТП.

 

Таблиця 1. Мінімальний обсяг обстеження пацієнтів з ФП.

 

Методи обстеження	Напрямки обстеження
Анамнез і фізикальне дослідження	* Наявність та походження симптомів * Клінічна форма ФП (пароксизмальна, хронічна або яка виникла нещодавно) * Термін початку першого симптомного епізоду і/або дата, коли було вперше встановлено діагноз ФП * Частота, тривалість (найкоротший і найдовший епізоди), запускаючі фактори та спосіб припинення симптомних пароксизмів (спонтанне припинення чи персистуючі пароксизми)
Електрокардіограма	* Оцінка ритму (верифікація ФП) * Гіпертрофія лівого шлуночка * Тривалість та морфологія зубців Р під час синусо­вого ритму * Ознаки змін реполяризації, блокади ніжок, перенесеного інфаркту міокарда та інших порушень
Ехокардіограма	* Ознаки та тип основного серцевого захворювання * Розмір лівого передсердя * Розмір і функція лівого шлуночка * Гіпертрофія лівого шлуночка * Внутрішньопорожнинний тромб
Оцінка функції щитовидної залози	* Здійснювати при вперше виявленій ФП, при труд­нощах контролю частоти ритму шлуночків, при застосуванні аміодарону