Перше питання, яке стоїть перед лікарем в даній клінічній ситуації – який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові дослідження довели, що у хворих на ІХС слід домагатися нормалізації артеріального тиску, тобто його зниження < 140/90 мм рт.ст. Якщо це неможливо через появу симптомів гіпоперфузії органів-мішеней, слід обмежитись оптимальним для даного хворого зниженням АТ. Необхідно уникати надмірного зниження діастолічного АТ (< 60 мм рт.ст.), оскільки це підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.
Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є бета-адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ доведена в багатьох багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ, вони зменшують потребу міокарду в кисні завдяки негативним хроно- та інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.
Якщо бета-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані, призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропирідинові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропирідинові препарати – в першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та тривалий антиангінальний ефект – амлодипін, лацидипін. Слід уникати призначення дигідропирідинових похідних короткої дії. Якщо з якоїсь причини неможливо призначити препарат тривалої дії і лікар змушений рекомендувати короткодіючий препарат (наприклад, ніфедипін), його слід призначати в комбінації з бета-адреноблокатором, що дозволить зменшити активацію симпато-адреналової системи, зумовлену ніфедипіном, і уникнути деяких побічних ефектів, зокрема, тахікардії.
Якщо терапія бета-адреноблокатором або антагоністом кальцію недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропирідиновий препарат + бета-адреноблокатор). За умови недостатнього антиангінального ефекту додають пролонговані нітрати.
Ще одна група препаратів, яка займає особливе місце в лікуванні АГ та ІХС – інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС (бетаадреноблокатори, нітрати, статини, антиагреганти) суттєво поліпшує їх прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24%, сумарний ризик смерті, інфаркту міокарда та зупинки серця – на 20%, ризик серцевої недостатності – на 39%. Це зумовлює доцільність призначення периндоприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС (для інших інгібіторів АПФ не доведено).
Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування препаратів, які запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті – ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Це особливо актуально для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є зменшення рівня загального холестерину < 4,5 мM/л (< 175 мг/дл) та холестерину ліпідів нізької щільності < 2,5 мM/л (< 100 мг/дл). Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази), а у хворих з високим вмістом тригліцеридів у крові – фібрати. В дослідженні ASCOT з аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає суттєву перевагу (додаткову до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді зменшення ризику інсульту на 27% і ускладнень ІХС (фатальних та нефатальних) на 38%.
Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов’язковою складовою частиною лікування (за відсутності протипоказань), проте у осіб із супутньою АГ застосування аспірину повинно бути обмежене тими хворими, у яких добре контролюється артеріальний тиск. Аспірин в дозі 75 мг на добу у таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36% (дослідження НОТ). Проте призначення аспірину хворим, у яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.
Альтернативою аспірину є тиклопідин та клопідогрел, які застосовують у хворих, що погано переносять аспірин.
Є групих хворих на ІХС з АГ що потребують особливого підхода до лікування:
* Вазоспастична стенокардія (варіантна або Принцметала). Застосування бета-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм. Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії. Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл – 240-480 мг на добу, ділтіазем – 180-360 мг на добу, дигідропирідинові похідні тривалої дії (амлодипін, лацидипін) – у дозах 5-10 та 4-6 мг відповідно. При недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад, верапаміл + лацидипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів тривалої дії.
* Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, що перенесли ІМ, за відсутності протипоказань необхідно призначати бета-адреноблокатори. Інгібітори АПФ рекомендовано призначати усім хворим на АГ у поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом. Ефективність інгібіторів АПФ в лікуванні ішемічної хвороби обумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо- та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку неефективності бета-адреноблокаторів і при наявності протипоказань до призначення останніх чи їх непереносимості. Поряд з цим застосовують аспірин (75-100 мг) в комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 місяців після інфаркту, надалі продовжують вживати комбінацію цих препаратів або аспірин.
Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань всім хворим, що перенесли інфаркт міокарду і мають загальний холестерин > 4,5 мг/дл (> 175 мМ/л).
