Декомпрессионная (разгрузочная). П. По месту формирования

 

Верхняя (еюностома);

2. Нижняя (илеостома);

Средняя;

Комбинированная.

----------

Времени функционирования

;

1. -

2. Постоянная.

По локализации на передней брюшной стенке

1, Типичная (правая или левая подвздошные области);

2. Нетипичная (правое или левое подреберья, эпигастраль-
ная область, область правого и левого боковых
пространств, пупковая и надлобковая области).

V.

По способу фиксации кишки к передней брюшной стенке

1. Подвесная;

2. Петлевая;

3. Концевая: пристеночная; плоская (губовидная);
столбиковая; хоботковая.

VI.

По конструкции

1. Простая;

2. Управляемая: клапанная; резервуарная.
Питательная энтеростома может быть постоянной и временной.

Чаще всего она накладывается при обструктивных раковых пора­жениях желудка. Эвакуаторная энтеростома формируется при эк­стирпации ободочной и прямой кишок вместе с запирательным аппаратом. Декомпрессионная или разгрузочная энтеростома яв­ляется наиболее частым видом энтеростомии. Выполняется она для профилактики и лечения нарушения функций тонкой кишки, в первую очередь двигательной, и проведения внутрикишечной те­рапии. Почти во всех случаях декомпрессионная энтеростомия за­вершается дренированием кишки энтеростомическим зондом. В отличие от питательной и эвакуаторной декомпрессионная энте­ростома накладывается на короткий срок. Поэтому формирование ее предусматривает либо самостоятельное закрытие кишечного свища, либо устранение стомы оперативным путем в ближайшем или отдаленном послеоперационных периодах. Основными показа­ниями к декомпрессии кишки являются острая кишечная непро­ходимость и разлитой перитонит. Однако имеются сообщения об Успешном применении декомпрессионных энтеростом при лечении ^специфического язвенного колита, почечной недостаточности, °Ри реконструктивных операциях на кишечнике, при переломах позвоночника, повреждениях спинного мозга (Назаров Л.У., 1978; Hulten L. et al., 1985).

В зависимости от участка кишки, который используется Для формирования энтеростомы, различают верхнюю (еюностома), нижнюю (илеостома), среднюю и комбиниро­ванную энтеростомы. Последняя предусматривает одновре-

L

ГЛАВ.

менное создание соустий с различными участками тонкой кит

В зависимости от предполагаемого времени Функционировав¹¹*' кишечного свища следует выделить временную и постоянную энт? ростомы. Временная энтеростома чаще всего выполняется с цед, заведения кишечного зонда и коррекции энтеральной недостато ности, профилактики и лечения парезов тонкой кишки, рецидиво спаечной непроходимости, проведения эитерального питания tm_h подготовке больного к операции или с целью временного отключе ния пассажа кишечного содержимого по просвету толстой кишки при обширных ее повреждениях. Постоянная энтеростома форми­руется в виде паллиативного пособия с целью кормления больных как заключительный этап операции на толстой и тонкой кишках. В зависимости от способов фиксации кишки к передней брюш­ной стенке энтеростомы подразделяются на подвесную, петлевую и концевую. Последняя в свою очередь бывает одно- или двухстволь­ная. Подвесная энтеростома формируется за счет фиксации стенки кишки вокруг энтеростомического зонда к брюшине. Она обеспе­чивает наиболее благоприятные условия для поступления химуса в аморальном направлении и поэтому изначально рассчитана на са­мостоятельное закрытие. Петлевая энтеростома представляет собой выведенный участок (петлю) тонкой кишки на переднюю брюш­ную стенку. Такой вид энтеростомы приводит к образованию губо-видного свища и требует для его закрытия повторной операции. Концевая одноствольная энтеростома формируется путем выведе­ния одного из концов тонкой кишки на переднюю брюшную стен­ку. При выведении проксимального конца д метальный заглушает­ся или соединяется с проксимальным межкишечным соустьем. При выведении дистального конца межкишечный анастомоз явля­ется обязательным. Концевая двухствольная энтеростома предус­матривает выведение наружу обоих концов кишки. Она может быть выполнена в виде «дула двухстволки», когда оба конца име­ют общее «окно» в передней брюшной стенке. Другой вариант предусматривает выведение каждого из концов через отдельный разрез.

В зависимости от длины выведенного на переднюю брюшную стенку участка кишки концевая энтеростома подразделяется на плоскую или губовидную, столбиковую и хоботковую. Кроме того» при дренировании тонкой кишки может быть сформирована при­стеночная концевая энтеростома. В таких случаях край кишки погружается и фиксируется к энтеростомическому зонду, а ее стея-ка после выведения зонда наружу подшивается к париетальной брюшине. Плоская энтеростома создается путем подшивания кра-

""""^""йяого конца кишки к коже. При столбиковой энтеросто- _сЯИ1Ки выступает на 3—4 см, что в значительной степени за энтеростомой и кожей вокруг нее. При формирова- энтеростомы кишка выводится вмете с брыжейкой, ипичным местом расположения энтеростомы являются пра-левая подвздошные области. Однако энтеростома может *** «ипрлена в любом другом месте. Наиболее типичные места (•положения энтеростом на передней брюшной стенке представ­лены на рис.36.

* Использование различного вида технических усовершенствова­ний позволило создать управляемые (клапанные и резервуарные) энтеростомы (Федоров В.Д. с соавт., 1976; Kock N.G. et al., 1985). Однако в нашей работе будет дано описание техники выполнения преимущественно простых энтеростом, предусматривающих фор-

Ряс. 36. Наиболее типичные места расположения энтеростом па передней брюшной стенке.

 

 

 

ет

о. Операционное поле тщательно отграничева^ тампонами, В центре кисета скальпелем в кишке проделывает* отверстие, в которое вставляется дренажная трубка диаметро 0,8—1 см и длиной 10—12 см с кососрезанным концом и двум боковыми отверстиями. Выше» отступя на 4—5 см, край резиновой трубки прошивается насквозь одним стежком капроновой нити Еще выше на дренаж надевается узенькая (0,5 см) резиновая ман­жетка (рис.37). Кетгутовой нитью, идущей от резиновой трубки изнутри прошивается край отверстия кишки, и оба конца кетгута завязываются узлом. Таким образом трубка неподвижно фиксиру­ется к одному из краев кишечного разреза. Подшитый к кишке

мирование отверстия в кишке исключительно с целью пров» энтеростомической трубки. Классическим примером такого энтеростом является подвесная энтеростомия, предложевъГ*^ 1943 году С.С.Юдиным. Техника ее выполнения состоит в сТ* ь ющем. На противобрыжеечяый край выведенной в лапаротомь! рану паретически измененной петли тонкой кишки накладывав0 кисетный шов. Операционное поле тщательно '

«с. 37. Эвтеростоммя по С.С.Юдмиу.

в просвет кншкн

 

 

оуясается внутрь- Кишечный шов завязывается. Место Сенажа выбирается по наружному краю влагалища —«и, Через небольшой разрез кожи брюшная

fj-—""

^0О

^а' Через нб р

толстым троакаром, и через его просвет вы- * к⁰⁸⁶⁴ дренажной трубки. Далее кишка за труб-^ваяЯ1^гивается ^к передней брюшной стенке, резиновая манжет- *^^П° ягается к коже и фиксируется к ней шелковой нитью ^{13 С}§й. Создается такая система фиксации, при которой с одной онытрубка прочно удерживается в кишке, а с другой фиксиру-iв коже. На 8—10-й день трубка удаляется. ^Пря крайне тяжелом парезе кишечника С.С.Юдин рекомендо­вал накладывать две подвесные энтеростомы: одну — в одном мет-от дуоденоеюнального изгиба на тощую кишку, а вторую — на один метр выше илеоцекального угла на подвздошную кишку. Первая энтеростомическая трубка выводится слева от лапаротом-ной раны, вторая — справа.

Р«с. 38. Этороетоши do C.C. Юдау. Окончатммый ввд.

Однако, несмотря на простоту выполнения операции энтеросто-мия по С.С.Юдину не создает надежного спаяния висцерального и шфиетального листков брюшины. Поэтому наиболее частым ос­ложнением такого вида энтеростом является отхождение петли кишки от передней брюшной стенки. Кроме того, введение корот­кой энтеростомической трубки не позволяет осуществить полно­ценную декомпрессию тонкой кишки и не может служить проф­илактикой ранней спаечной непроходимости.

 

 

_глав_а

Этих недостатков во многом лишена ретроградная интуба ~ тонкой кишки, предложенная И.Д.Житшоком. В литературе⁴** получила название ретроградной подвесной энтеростомии. Поде ное описание методики И.Д.Житнюк впервые изложил в 12 но\ ре журнала «Вестник хирургии» за 1965 год.

Основные моменты интубации тонкой кишки И.Д.Житнюку состоят в следующем. В лапаротомную рану извле° кается терминальный отдел подвздошной кишки. На расстоянии 10—60 см от илеоцекального угла на противоположной прикрепле­нию брыжейки стенке кишки накладывается кисетный щ_Оа (рис.39). После отграничения кишки и операционного поля тампо­нами вскрывается просвет кишки, и в проксимальном направле­нии проводится энтеростомический зонд диаметром 0,5—0,8 см (рис.40, рис.41). По мере продвижения трубки в ее стенке через каждые 10 см изогнутыми по плоскости ножницами проделывают-ся боковые отверстия диаметром 0,3—0,5 см. Для предупреждения попадания тонкокишечного содержимого в рану один из ассистен­тов завязывает кисетный шов и подтягивает концы нитей до плот­ного соприкосновения краев кишки с зондом. Второй конец присо­единяется к электроотсосу. Для предупреждения присасывания

ВА2___________ ■---------------------------------------------- ^:------

"^Й оболочки кишки к боковым отверстиям энтеростомичес- ^1СТ° у места соединения его с системой алектроотсоса прока-я иглой Дюфо, которая оставляется на все время операции. мере продвижения энтеростомического зонда в проксималь-направлении кишка опорожняется от газов и жидкого содер-Облегчает манипуляцию следующий прием. Ассистент, -яиза» боковые отверстия, продвигает зонд на 6—7 см в просвет ^В.2пки? Хирург, удерживая эонд между первым и вторым пальца-

 

Рис. 39. Дренирование поИ.Д.Жнтнюку. ожение кисеетяого шва на стенку кишки.

Рже. 40

по И.Д.Жмтдаоку. Вскр]

UKH.

 

 

ГЛАВА 2

Рис. 41. Дренирование по И.Д.Житнюку, Введение зонда ш просвет кишки.

ми левой руки на уровне второго бокового отверстия, правой рукой гофрирует стенку кишки, «нанизывая» ее на зонд, после чего тре­мя первыми пальцами правой руки зонд захватывается на уровне первого бокового отверстия и подтягивается до расправления скла­док. Левой рукой вновь фиксируется зонд, прижимая стенку киш­ки ко второму боковому отверстию, и предыдущий этап повторяет­ся. Для удобства манипулирования зондом первое боковое отверс­тие наносится в 3—4 см от конца трубки, а второе — на 10—12 см дистальнее первого. Отверстия должны иметь овальную форму длиною 0,7—0,8 см и по ширине не превышать 1/2 окружности зонда. Некоторые авторы для удобства захвата кончика зонда наса­живают на него булавовидные утолщения. А.Ю.Гегечкори и соавт. (1977) предлагают надевать на энтеростомическую трубку 6—7 колец, изготовленных из этого же зонда (рис.42).

Для предотвращения истечения химуса в рану можно восполь­зоваться специальной воронкой, предложенной Н.Н. я

 

 

;

Рас.42 Дренирование по И.Д. Жнхнюку. Проведение зонда по просвету кишки

А.Н.Волобуевыми (1982). Она может быть легко изготовлена из адсорбера от наркозного аппарата. Воронка состоит из цилиндичес-кой емкости объемом 150 мл с конусовидным дном, от которого отходят два патрубка диаметром 0,4—0,5 см и 0,8—1,2 см. Патру­бок большего диаметра предназначен для проведения дренажной трубки в просвет кишки. Патрубок меньшего диаметра служит для отведения за пределы операционного поля изливающегося в воро­нку кишечного содержимого. Для этого к нему через стерильный Удлинитель подсоединяется шланг электроотсоса* К. большому пат-РУбку крепится жесткая трубка с кососрезанным концом, которая после наложения кисетного шва и рассечения стенки кишки вво­дится в ее просвет. После завершения интубации воронка вместе с Дренажными трубками подвергается тщательному мытью и стери­лизации.

Заслуживает внимания методика интубации, при которой эва­куация тонкокишечного содержимого осуществляется путем гоф­рирования подвздошной кишки на длинном диаметром до 2,0 см Металлическом наконечнике электроотсоса с последующим прове-

 

 

110________________________________________ ГЛАВА 2

дением через его просвет энтеростомической трубки с нанесенными боковыми отверстиями. Такой способ позволяет одномоментно дре­нировать и опорожнить до 100 см подвздошной кишки.

Удачную конструкцию наконечника-дренажа предлагают Л.Ф.Винник и Р.И.Житнюк (1978). Ими создан так называемый отсос-дренаж, состоящий из двух цилиндров, имеющих между со­бой' зазор, который сообщается с системой электроотсоса. По мере продвижения отсоса-дренажа по кишке ее содержимое эвакуирует­ся по зазору, не попадая во внутренний канал, который служит для проведения кишечного зонда. Общая длина отсоса составляет 50 см, диаметр внутреннего просвета — 1,2 см.

Основным недостатком вышеописанных технических усовер­шенствований является необходимость введения в просвет кишки дополнительной трубки большего диаметра, что неизбежно приво­дит к увеличению эитеростомического отверстия, деформации и сужению просвета кишки. Кроме того, как показали проведенные клинические и рентгенологические исследования, использование при ретрогнадном дренировании однопросветного зонда ограничи­вает возможности интестинальвой терапии, так как вводимые рас­творы вытекают из этнеростомической трубки через ее ближайшие боковые отверстия. Этих недостатков лишен сконструированный нами двухпросветный кишечный зонд (рац. предложение № 4072/5 от 29.11.91 ВМедА им С.М.Кирова) (рис.43, рис.44).

Рас 43. Дрмтрошшм doИ.Д.Жктнюку 1ля ретроградной мнтувацм»

Зонд представляет собой эластичную термолабильную и рен-тгенконстрастную полихлорвиниловую трубку с заглушённым концом и булавовидной направляющей частью (А). Он имеет два

Рис 44. Дренирование по И.Д.Жнтнюку, Общий вид двухлросветного зонда для ретроградной интубацян тонкой «""" в серийном изготовлении.

равнозначных по длине и диаметру канала (Б). Диаметр просвета обоих каналов одинаков и составляет 0,4 см. Один из них на про­тяжении 200 см от начальной части зонда имеет 40—50 боковых отверстий, расположенных на расстоянии 5 см друг от друга, и предназначен для эвакуации содержимого из просвета кишки. Второй канал боковых отверстий не имеет, но у верхушки зонда соединен широким отверстием с первым каналом. Он служит для подачи энтеросорбентов, лекарственных препаратов и питатель­ных смесей в начальные отделы тонкой кишки. Для предупрежде­ния попадания кишечного содержимого из боковых отверстий в Р^&ву в просвет первого канала вводится фторопластовый стержень, который подтягивается по мере продвижения зонда и опорожне-^аи* кишки. Второй канал через переходник подсоединяется к сис­теме электроотсоса, что предохраняет операционную рану от за­грязнения кишечным содержимым. Фторопластовый стержень ^43влекается после окончания интубации и полного опорожнения ^Кишки.

Использование эластичного двухпросветного зонда позволяет
°чти в два раза уменьшить продолжительность интубации, избе-
^ операционного поля, повысить эффективность

ьной терапии. Как показали рентгенологические иссле-

 

 

 

ГЛАВА

_______________________________________________

дования, вводимые через первый канал растворы проксимальные отделы тонкой кишки и быстро Р^простр по ее просвету. Это позволяет более эффективно проводить bhv кишечную детоксикационную терапию, в ранние сроки начать э теральное питание.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 45 лет (и.б.15336), поступил в клинику 18.09.90 _с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. При экстренной фиброгастроскопии установлен синдром Меллори-Вейсса с про­должающимся профузным кровотечением. Больному выполнена экстренная операция. Кровотечение остановлено прошиванием разрывов кардиопищеводной зоны через гастротомическое отвер­стие. На 7-е сутки послеоперационного периода у больного разви­лась клиника ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Консервативная терапия имела временный успех» и 26.09.90 больному была выполнена релапаротомия. Установлен спаечный процесс брюшной полости, в который вовлечена вся тонкая киш­ка. На всем протяжении кишка была растянута до 7 см в диа­метре и переполнена жидким содержимым и газами. Перисталь­тика отсутствовала. Имелись очаги кровоизлияний в стенке кишки. Учитывая опасность манипуляций в области гастрото-мического шва, с декомпрессионно-детоксикационной целью про­изведено ретроградное дренирование всей тонкой кишки двухка-налъным зондом по ЯДЖитнюку. Время интубации составило пять минут. Из кишки удалено около 1500 мл содержимого. Та­кое дринирование двухканальным зондом дало возможность про­вести комплексную интестинальную терапию с подведением лекарственных препаратов в проксимальные отделы тонкой кишки, которая была начата во время операции и в последующем включала кишечный диализ физиологическим раствором (1-е сут­ки), энтеросорбцию гемодезом (2-е и 3-й сутки), энтцеросорбцию полифепаном (4-е сутки). Со вторых суток начата коррекция метаболических нарушений слизистой оболочки тонкой кишки путем трехкратного внутрикишечного введения 0,1% раствора аллопуринола в 150 мл 5% раствора димексида. С 5-х суток нача­то чреззондовое энтералъное питание белковой смесью «Ово-лакт», которое продолжалось в течение трех суток до извлече­ния зонда (8-е сутки). Энтеростомический свищ закрылся самос­тоятельно через 15 дней после операции.

Дренирование тонкой кишки по И. Д.Житнюку следует считать завершенным после того, как последнее отверстие зонда окажется в 15—18 см от места вхождения энтеростомической трубки. Распо-

 

боковых отверстий зонда вблизи знтеростомы создает уг- лоЯСеЯ1атекания тонкокишечного содержимого мимо трубки. Р°3^0^м ответственным моментом операции является фиксация к передней брюшной стенке. Выведение кишечной трубки Может быть произведено как в правой, так и в левой под- областях. В наших наблюдениях энтеростома слева фор- сь 426 (61,7%) больным, справа — 264 (38,3%). В первом кишечный свищ в 72,3% случаев закрылся до выписки из стационара, еще в 15,8% случаев — функционировал % б

дьнь1х и

одного до трех месяцев. 11,9% больных было выполнено повтор­ное оперативное вмешательство с целью закрытия свища. В то же время при расположении энтеростомы в правой подвздошной об­ласти в повторном оперативном вмешательстве нуждались 18,6% больных. Наиболее частыми причинами длительного существова­ния свища являлись близкое расположение энтеростомы от бауги-ниевой заслонки (менее 10 см), выраженный спаечный процесс в брюшной полости, гнойно-воспалительный процесс области энте­ростомы, образование «висячей петли» с вовлечением ее в спаеч­ный процесс при наложении энтеростомы более чем в 40 см от илеопекального угла и выведении ее в правой подвздошной облас­ти. Поэтому наиболее оптимальным уровнем формирования пра­восторонней энтеростомы является расстояние от 10 до 25 см от влеоцекального угла. При наложении левосторонней энтеростомии это расстояние увеличивается иногда до 50 см.

Затруднения в выборе места формирования энтеростомы могут возникнуть при необходимости наложения межкишечного анасто­моза вблизи слепой кишки. Если межкишечное соустье формиру­ется ближе чем в 25 см от илеоцекального угла, то наиболее благоп­риятным местом для проведения кишечного зонда является рассто­яние от 40 до 50 см от слепой кишки, а местом выведения на переднюю брюшную стенку — левая подвздошная область. Если ^астомоз формируется на расстоянии более 25 см от илеоцекаль­ного угла, то энтеростома накладывается в 10—15 см от слепой ^Кишки, а зонд выводится в правой подвздошной области.

После завершения интубации и опорожнения кишки первый шов завязывается вокруг трубки и подкрепляется вто- капроновым серозно-мышечным кисетным швом, наложен- на расстоянии 0,2—0,3 см от первого. После этого энтеросто- трубка вместе с нитями второго кисетного шва выводит- через прокол брюшной стенки в соответствующей под-й области. По окружности энтеростомического отверстия **Щка подшивается к париетальной брюшине. Нитями второго

 

 

Рис. 46. Дренирование по И,Д.Жнтнкжу. Фиксация энтеростомы к передней брюшной стенке.

 

кисетного шва прошивается апоневроз наружной косой мышцы живота, и над ним лигатуры завязываются (рис.45).

Вокруг энтеростомической трубки в подкожной клетчатке ук­ладывается марлевая полоска, смоченная антисептическим раство­ром, а конец трубки присоединяется к системе Монро, заполненной диализирующей жидкостью, физиологическим раствором или ки­пяченой водой. Опыт показывает, что подшивание стенки кишки 4—6 отдельными капроновыми швами вокруг зонда бывает доста­точным для предупреждения отхождения стомы от передней брюшной стенки. Полезно стенку кишки выше и ниже стомы под­шить дополнительно 3—4 швами к париетальной брюшине, ч"¹⁰ предупреждает перегибы кишки в этом месте, улучшает пассаяе кишечного содержимого и способствует в последующем самостоя­тельному закрытию кишечного свища (рис.46).

С этой же целью В.И.Оноприевым (1977) были предложены Д⁸* оригинальных варианта формирования энтеростомического отвер­стия, которые основаны на принципе клапанного закрытия канала

Рис. 46. Дренирование по И.Д.Жнтнюку. Положение зонда в просвете кншкн.

после извлечения зонда. Энтеростомический канал формируется из '-образно сложенных между собой колен петли кишки. В первом ^ианте место вхождения зонда в просвет кишки локализуется по ^Линии ее изгиба (рис.47). В таких случаях на боковой стенке киш-^Кв» отступя 0,5—0,7 см от ее брыжеечного края, накладывается Кисетный шов, вскрывается просвет кишки, и производится ее Дренирование тонким эластичным зондом диаметром не более 0,5 ^С11' Вокруг трубки из стенок приводящего и отводящего колен пет-*и кишки создается серозный канал протяженностью 4—5 см.

 

 

■

ГЛАВА

Рис. 47. Формирование энтеростомы поВ.И.Онопрневу. Вариант выведенияэнтеростомнческой трубки по линии изгиба кишки.

Формирование серозного канала заканчивается наложением двух кисетных швов, последний из которых вместе с энтеростомической трубкой выводится на переднюю брюшную стенку. Со стороны брюшной полости кишка вокруг зонда фиксируется отдельными швами к париетальной брюшине.

При втором случае зонд в просвет кишки проводится через отверстие в стенке приводящего колена (рис.48). Серозный канал формируется также за счет боковых стенок обоих колен петли кишки. Первый вариант может быть применен при антеградном дренировании кишки через еюностому, второй — при ретроград­ном — через илеостому. По данным автора, у 73 больных, которым был применен клапанный вариант энтеростомы, кишечные свищи закрылись сразу после извлечения зонда.

К.С.Симонян и соавт. (1976) и Г.И.Калиашвили и соавт. (1984) для профилактики и лечения пареза тонкой кишки предложили ретроградное дренирование тонкой кишки через еюностому* Технически это осуществляется следующим образом. Отступя от связки Трейца на 20—25 см, на свободный край кишки наклады­вается кисетный шов. Стенка кишки прокалывается или вскрыва'

Рис. 48. Формирование антеростомы поВ.И.Онопрневу. Вариант выведенияэнтеростомнческой трубки в стенке приводящего колена кишки.

ется небольшим разрезом. В направлении дуоденоеюнального из­гиба в ее просвет вводится эластичная трубка диаметром, не превы­шающим 0,3 см, с 2—3 боковыми отверстиями. По мнению К.С.Симоняна и соавт. (1976), наиболее удобен для этих целей детский урологический катетер. После заведения зонда кисетный шов завязывается, инвагинируется и фиксируется дополнительно четырьмя поперечными серозно-серозными швами. Этот момент следует считать наиболее важным, так как тщательное погружение слизистой оболочки является основным моментом профилактики образования наружного кишечного свища. Трубка выводится на переднюю брюшную стенку кнаружи от левой прямой мышцы Живота. Со стороны брюшной полости кишка отдельными швами Фиксируется к париетальной брюшине. Зонд в таких случаях нахо­дится в просвете кишки в течение 8—10 дней. Вначале он выпол­зет декомпрессионную функцию, а с 4—5 суток служит для чрез-^ого энтерального питания.

рубежом широкое распространение получила антеградная бация тонкой кишки через еюностому по Бекеру (Baker J.W.,»59; 1963; 1968; 1979; 1984). Энтеростомия производится на рас­стоянии 20—50 см от связки Трейца. Зонд, предложенный Беке-Р имеет такую конструкцию, которая позволяет быстро дрени-.

fu ^

ГЛАВ,

ровать тонкую кишку на всем ее протяжении.' Он имеет два KajT Один из них предназаначен для декомпрессии тонкой кишки рой замкнут и сообщается с манжетой* которая располагаете начальной части зонда. После заведения зонда в кишку мааэке-! раздувается и служит для захвата и удержания его во времяид? бации. У илеоцелькального угла она освобождается от воаду конец зонда заводится в слепую кишку, а манжета вновь раздува ется для удержания зонда дистальнее баугиниевой заслонки, ть предупреждения образования высокого губовидного тонкокишеч ного свища автор предложил завершать энтеростому по методу Витцеля (рис.49, рис.50). При этом протяженность фиксации энте-ростомической трубки в канале вдоль стенки кишки составляет ве менее 3—4 см. Завершающим этапом манипуляции является на. кладывание кисетного шва на стенку кишки, после завязывания которого нити через отдельный разрез вместе с зондом выводятся на переднюю брюшную стенку и фиксируются к коже. Со стороны брюшной полости кишка тремя-четырьмя отдельными швами под­шивается к париетальной брюшине.

Имеются сообщения об успешном лечении стойких парезов тон­кой кишки раздельным дренированием проксимальных и дис-тальных ее отделов с выведением обоих зондов через общее энтеростомическое отверстие (Полиглоттов В.И., 1988; Unger К. et al., 1981; Schmoz G. et al., 1983). Чаще всего в таких случаях применяется метод Уайта (White, 1949), Энтеростомическое отвер­стие формируется примерно на границе между тощей и подвздош­ной кишками. В качестве кишечных зондов используются две тон­кие эластичные полихлорвиниловые трубки, диаметр которых не превышает 0,5 см. Вначале интубируются проксимальные отделы кишки, а затем дистальные (рис.51). Наиболее ответственным эта­пом операции является фиксация кишечных трубок. В. И. Полиглоттов (1988) предложил размещать и фиксировать зон­ды раздельно по углам энтеростомическое раны. Стенка кишки ушивается в поперечном направлении четырьмя-пятью отдельны­ми вворачивающими швами (рис.52). Вторым рядом серозно-се-розных швов укрепляется первый и формируется «шпора», верши­на которой на 1—1,5 см выступает в просвет кишки. Через два отдельных прокола справа и слева от наружного края прямой мышцы живота трубки выводятся на переднюю брюшную стенку и фиксируются к коже. Стенка кишки 6—7 швами фиксируется к париетальной брюшине. В качестве профилактики образования кишечных свищей автор предлагает укладывать и фиксировать.кишку вдоль лапаротомной раны, отступя от нее на 4—5 см, После

ГЛАВ;

Рте. 51. Др«шарование по Уайту. Интубация дистального отдела тонкой кншкн. завершения операции свободные концы энтеростомических трубок подсоединяются к раздельным системам Монро. Несмотря на технические усовершенствования методик форми­рования пристеночных подвесных энтеростом, самым частым и опасным осложнением в ближайшем послеоперационном периоде остается несостоятельность швов и отхождение стомы от передней брюшной стенки. Частота таких осложнений составляет от 1,5 до 5%. А.И.Гузеев (1977) в целях предупреждения несостоятельности |Цвов и отхождения энтеростомы от брюшной стенки у больных перитонитом рекомендует изначально формировать губовидный свищ подвздошной кишки. Для этого на расстоянии 10—15 см от илеоцекального угла на противобрыжеечном крае подвздошной кищки делается отверстие, через которое производится интубация по методике И.Д.Житнкжа. После завязывания кисетных швов вокруг трубки из отдельного разреза длиной 5—б см в правой под-

Г

 

 

£ЛАВ_А

Рис 52. Дренирование по Уайту, фиксация зондов в стенке кишки (по В.И.Полвтлотгову).

вздошной области проделывается отверстие в брюшной стенке для будущего кишечного свища- Париетальная брюшина узловыми швами подшивается к коже по периметру отверстия. Кишка вмес­те с трубкой выводится в рану до уровня брыжеечного края и фик­сируется к коже отдельными узловыми швами (рис.53). Трубка извлекается через 7—8 дней. Больные выписываются с функцио­нирующим наружным кишечным свищом, который закрывается оперативным путем через 2—4 мес после выписки.

ИЯ.Огус и К.В.Осташкина (1980) при гнойном перитоните предложили завершать ретроградную интубацию выведением на переднюю брюшную стенку вместе с энтеростомической трубкой петли тонкой кишки. Авторы считают, что такой вид дренирова­ния более надежен в отношении декомпрессии и менее всего может быть причиной некоторых послеоперационных осложнений. Не­достатком такого метода является необходимость раннего опера­тивного вмешательства с целью закрытия кишечного свища.

Концевая энтеростомия чаще всего используется для дренирова­ния тонкой кишки при кишечной непроходимости, когда существует угроза несостоятельности межкишечного анастомоза, или наложение его по каким-либо причинам не представляется возможным.

Техника концевой энтеростомии как самостоятельного метода лечения паралитической непроходимости подробно описана М.А.Топчибашевым и Т.А.Буртиковой (1977). Под внутревенным

53. Ретроградное дренирование тонкой кишки с формированием петлевой эвтеростомы.

 

^козом или местной анестезией косым разрезом в правой под­вздошной области вскрывается брюшная полость. Отступя на б—7 ^ от илеоцекального угла, пересекается подвздошная кишка. От-^Дящий конец зашивается наглухо двухрядным швом, а приводя-^Пп*й длиною 10 см вместе с брыжейкой выводится на переднюю

 

 

ГЛАВА

брюшную стенку. Авторы не рекомендуют вводить в просветки ки дренажную трубку, считая илеостому достаточной для разрет ния пареза. Такая методика лечения паралитической непроход» мости оказалась малоэффективной и широкого распространение клинической практике не получила. Значительно чаще концевая энтеростома сочетается с интубацией тонкой кишки. Как правило наружу выводятся оба конца кишки. При этом через каждый из выведенных концов производится дренирование приводящего и отводящего отделов кишки (рис.54). Таким способом Н.Н.Каншин (1980) рекомендует проводить декомпрессию тонкой кишки при несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза, если попыт­ка проведения назоэнтерального зонда оказывается безуспешной.

Технически дренирование тонкой кишки через концевую энте-ростому выполняется следующим образом. После пересечения тон­кой кишки электроотсосом опорожняются ближайшие петли. Для предупреждения подтекания кишечного содержимого в рану во время интубации кишки на ее край по всей окружности накладывает­ся обвивной кеотуговый шов с захватом всех слоев стенки (рис.55).

После заведения энтеростомической трубки концы нитей об-вив но го кетгутового шва завязываются вокруг нее и затем закры­ваются вторым погружным кисетным серозно-мышечным швом

Рмс.54. Дрениро!

резекции.

■

Ряс. 66. Обновой кепутовый то»

Рмс.56. Фиксация энтеростоми­ческой трубка к стенке кишки.

при формировали концевой

Эятеросгомы.

(рнс.56). Через отдельные разрезы в правой или левой подвздош­ных областях оба конца кишки выводятся наружу.

Потери тонкокишечного содержимого через концевую эитерос-тому могут быть ограничены наложением соустья между приводя­щими и отводящим коленами кишки. Выключенный отдел кишки формируется либо в виде петли (метод Альберта), либо по типу операции Майдля.

Метод Альберта наиболее удобен при наложении высоких энте-ростом. Межкишечный анастомоз накладывается в 30—40 см от антеростомы.

Метод Майдля предусматривает одностороннее выключение петли кишки с формированием терминолатерального или латеролатерально-го соустьев (рис.57, рис.58). Операция состоит из следующих этапов.

Пересечение или резекция кишки на участке предполагаемой стомы и удаление электроотсосом содержимого из близлежащих петель отводящего и приводящего отделов кишки.

Затем непрерывность кишечной трубки восстанавливается

^стомозом по типу «бок о бок» или «конец в бок» на расстоянии

^ 15 см от места пересечения, и интубируются дистальный или

проксимальный отделы тонкой кишки. Кишечная стома формиру-

^Здся на отводящей части кишки (рис.59).

После удаления зонда через стому до межкишечного соустья водится зонд Блэйкмора-Сенгстекена, который в последующем заме-

IU1

ГЛАВ А ₂

 

 

Рнс68 Латвро латеральная концевая энтеростома. няется тонким катетером типаФоллея. Обгурация выключенного участка киппси способствует самостоятельному закрытию свища. Если концеваяэнтеростома не предусматривает созданиямежки­шечного соустья, то культя кишки выводится на переднююбрюшную

Рнс, 67. Терминолатеральная концевая энтеросто!

 

	•

 

 

.ГЛАВА

ГЛАВА

Рис. 61. Вариант формирования концевой энтеростомы с выведением одного