Остановка сердечной деятельности. Основные причины: длительная гипоксия, гипотензия, гиповолемия, прямое токсическое действие некоторых ядов и метаболитов.
При остановке сердечной деятельности отмечается резкая бледность кожных покровов, отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки, остановка дыхания.
Неотложная помощь:
1. Непрямой массаж сердца. Одновременно применяя искусственную вентиляцию и массаж сердца, необходимо придерживаться следующих правил:
· больного положить на спину на твердое покрытие (топчан, пеленальный стол, импровизированный щит, пол, асфальт и др.);
· надавливание производить у детей грудного возраста двумя пальцами на середину грудины, у детей младшего возраста - ладонью в той же области, у старших - ладонями двух рук, положенными одна на другую, на грудину в области прикрепления мечевидного отростка;
· продолжать искусственное дыхание «рот-рот», соблюдая определенную согласованность массажа сердца и искусственного дыхания. На одно вдувание приходится 4 искусственно вызываемые систолы. Во время вдувания воздуха массаж сердца прекращается;
· количество надавливаний не должно превышать 100 в 1 минуту, а прогиб грудины - 3 см;
· нижние конечности по возможности должны быть приподняты для улучшения венозного притока крови к сердцу;
· эффективность непрямого массажа сердца оценивается по появлению пульса, изменению окраски кожи, быстрому сужению зрачков, росту систолического давления до уровня не ниже 40% возрастной нормы.
2. Медикаментозная терапия проводится дифференцированно, в зависимости от типа остановки сердца. Наиболее часто бывает остановка сердца в результате блокады синусового узла (раздражение блуждающего нерва, гиперкалиемия и гипокальциемия). На ЭКГ - изоэлектрическая линия. У больных с ревматическими пороками сердца, при стенозе атрио-вентрикулярного отверстия, мерцательной аритмии может развиться атрио-вентрикулярный блок. На ЭКГ регистрируются только зубцы Р. Как при первом, так и при втором вариантах вводится 0,1% раствор атропина (новорожденным и грудным детям – 0,018 мл/кг, в возрасте 1-5 лет – 0,016 мл/кг, 6-10 лет – 0,014 мл/кг, 11-14 лет – 0,012 мл/кг) – внутривенно. В случае гипокальциемии вводят 1,0- 4,0 мл 10% раствора глюконата кальция – внутривенно. Адреналин можно вводить внутрисердечно. Пунктируют иглой длиной 6-8 см. Укол делают перпендикулярно к поверхности грудины слева у края в IV или V межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. При проколе мышцы сердца ощущается небольшое сопротивление. Появление капли крови в шприце указывает на нахождение иглы в полости желудочка. После внутрисердечного введения медикамента применяют немедленный постинъекционный массаж, который способствует перемещению медикамента из полости сердца в коронарные сосуды и в дальнейшем в миокард.
ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ
До настоящего времени острые кишечные заболевания остаются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения.
Различают 3 периода в течении заболевания: продромальный, разгар кишечного токсикоза и период обратного развития.
Выделяют 3 степени обезвоживания:
· I степень – дефицит массы тела до 4(5)%, легкая сухость слизистых, жажда, лабильность пульса, сглаженность большого родничка;
· II степень – дефицит массы тела 5-8%, сухость слизистых, бледность кожи, снижение ее тургора, запавший большой родничок. Акроцианоз, холодные конечности. Тахикардия, артериальная гипотензия. Олигоурия. Метаболический ацидоз.
· III степень – дефицит массы тела 9% и более. При соледефицитной дегидратации гиповолемический шок с падением артериального давления, вялость, адинамия, прострация, одышка, иногда – гипотермия, возбуждение, судороги. Резкая сухость слизистых, сиплый голос, высыхающая роговица. Цианоз и мраморность кожи; кожа холодная, резко снижен тургор, резко запавший большой родничок. Олиго- или анурия. Декомпенсация метаболического ацидоза до уровня рН 6,1-7,15. Гиповолемия.
Выделяют 3 вида дегидратации: изотонический, вододефицитный (гипертонический, внутриклеточный) и соледефицитный (гипотонический, внеклеточный).
Изотоническая дегидратация – соразмерная, встречается наиболее часто. Наиболее легкий вид обезвоживания, при котором менее резко выражены метаболические нарушения.
Вододефицитная дегидратация развивается быстро, наступает, как правило, при преобладании поноса над рвотой, особенно высокой температуре тела и одышке, когда теряется чистая вода. Характерна яркая клиника эксикоза: сухость слизистых оболочек, плач без слез, жажда, афония, западение глазных яблок. Большой родничок сглажен. Кожа сухая, теплая, кожная складка расправляется медленно. Ребенок беспокоен, одышка, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Соледефицитная дегидратация развивается постепенно при преобладании рвоты над жидким стулом; рвота носит упорный характер. Дети вялые, заторможенные, адинамичные. При этом виде эксикоза потеря массы наибольшая, однако, несмотря на то, внешние признаки дегидратации выражены не столь резко. Кожа имеет мраморный рисунок, она холодная, влажная, наблюдается акроцианоз. Ребенок пьет неохотно, чаще отказывается от питья. Большой родничок запавший. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс частый, тоны сердца приглушены. Вследствие гипокалиемии и ацидоза может развиться парез кишечника.
По степени тяжести выделяют компенсированный и декомпенсированный кишечный токсикоз.
Неотложная помощь:
Этиопатогенетическое лечение токсикоза предусматривает проведение регидратации и коррекции кислотно-основного состояния крови, посиндромную, симптоматическую терапию, диетотерапию и этиотропное лечение.
Диетотерапия начинается с водно-чайной паузы на 3-6 часов, перед которой желательно промыть желудок раствором Рингера (до 1 года – 100 мл на 1 месяц жизни, от 1 года до 3-х лет – 1,5-2 литра на промывание); оставляем в желудке 100-150 мл раствора. Продолжение приема пищи во время острых диарейных заболеваний имеет важное значение для предупреждения вредных последних голодания. Детей следует продолжать кормить в перерывах между приемами глюкозо-солевого раствора, сохраняя при этом физиологический ритм кормления 6-7 раз в сутки в зависимости от возраста ребенка. После разгрузки в питании детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные молочные смеси в половинной от возрастной нормы дозе с последующим восстановлением нормального объема питания. Объем питания необходимо увеличить по мере восстановления аппетита, независимо от частоты и характера стула.
Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с первых часов от начала заболевания. Основное показание для проведения пероральной регидратации – диарея любой этиологии, сопровождающаяся эксикозом I и II степени. Для проведения оральной регидратации спользуются различные глюкозо-солевые растворы: оролит, регидрон, цитроглюкосолан. Оральную ре-гидратацию при эксикозе у больных с различными острыми кишечными инфекциями проводят в 2 этапа:
· первичная регидратация – направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения, проводится в первые 4-6 часов;
· поддерживающая регидратация – направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, проводится в течение всего последующего периода болезни до прекращения диарейного синдрома и восстановления водно-солевого равновесия.
Грудным детям раствор следует предлагать пить небольшими порциями из рожка или давать по 2-3 чайные ложки через каждые 3-5 минут. В течение любого 20-минутного периода не следует давать ребенку одномоментно более 100 мл раствора (скорость всасывания жидкости в желудке 5 мл/мин). Детям старшего возраста дают пить раствор из чашки глотками или по 1-2 столовых ложки каждые 3-5 минут. Большие объемы раствора сразу давать нельзя, так как это может спровоцировать рвоту. Если у ребенка во время проведения оральной регидратации возникла рвота, достаточно прекратить прием раствора на 5-10 минут, а затем возобновить его медленное введение (табл.4).
Таблица 4
Объемы жидкости для первичной регидратации
| Масса больного | Возраст ребенка | Объем раствора в зависимости от обезвоживания | |
| минимальная | средняя | ||
| 3-4 кг | 1-2 месяца | 120-200 | 300-400 |
| 5-6 кг | 3-4 месяца | 200-300 | 500-600 |
| 7-8 кг | 6-9 месяцев | 300-400 | 700-800 |
| 9-10 кг | 1-2 года | 400-500 | 900-1000 |
| 11-12 кг | 2-3 года | 450-600 | 1000-1100 |
Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.
Инфузионная терапия проводится при наличии следующих показаний:
· тяжелая степень обезвоживания (потеря массы тела 9-10% и более) при наличии у ребенка гиповолемического шока;
· декомпенсированный инфекционно токсический шок;
· состояние обезвоживания любой степени с тяжелой интоксикацией;
· олигурия, анурия, не исчезающие на фоне оральной регидратации;
· повторная рвота, не исчезающая после промывания желудка;
· нарастание объема стула в течение 2-х дней от начала оральной регидратации;
· неэффективность оральной регидратации в течении суток.
Объем вводимой жидкости, необходимой за сутки, складывается из нескольких составляющих:
1. Жидкость физиологических потребностей (ЖФП)
· по возрасту:
| Возраст (мес) | 1-2 | 2-3 | 3-4 | 4-5 |
| Объем жидкости (мл/кг/сут) |
· по массе тела:
| Масса тела (кг) | 7-7,5 | 8,0-8,5 | 9-9,5 | 10-11 | 12-13 | 14-15 |
| Объем жидкости (мл/сут) | 630-670 | 710-750 | 800-850 | 900-950 | 1000-1100 | 1200-1300 |
2. Жидкость возмещения объема, потерянного при обезвоживании (ЖВО). Ее объем равен дефициту жидкости при обследовании госпитализируемого ребенка и определяется степенью имеющегося обезвоживания.
· при I степени - 50 мл/кг;
· при II степени - 75 мл/кг;
· при III степени - 100 мл/кг.
ЖВО вводится в течение первых 8 часов после поступления больного.
3. Жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) – объем жидкости, теряемый больным ребенком с перспирацией, рвотой, поносом и другими путями в процессе заболевания. Это величина определяется каждые 4-8 часов наблюдения за ребенком лечащим или дежурным врачом и вносится им в качестве поправки в расчеты инфузионной терапии.
· гипертермия: на каждый 10 выше 370С при длительности лихорадки более 8 часов - 10мл/кг/сут;
· понос: умеренный – 30-40 мл/кг/сут, сильный – 60-90 мл/кг/сут, профузный – 120-140 мл/кг/сут;
· Одышка: на каждые 20 дыханий выше возрастной нормы - 15 мл/кг/сут;
· парез кишечника: при II степени (общее состояние тяжелое, живот вздут, прослушиваются единические перистальтические шумы) – 20 мл/кг/сут, при III степени (состояние очень тяжелое, живот резко вздут, перистальтика отсутствует, рвота с примесью кишечного содержимого, стула нет, газы не отходят) – 40 мл/кг/сут.
Ошибки и осложнения инфузионной терапии в большинстве случаев обусловлены отсутствием соответствующего контроля за лечением. Неправильный режим введения жидкости, не учитывающий точный диурез больного, динамику массы тела, соотношение между поступлением и введением жидкости может привести к развитию отека легких и мозга.
Критерием эффективности регидрационной терапии является увеличение массы тела, восстановление нормальной гемодинамики, диуреза, тургора ткани, исчезновение сухости кожи и слизистых.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н.А., М.Б.Кубергер. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, 1987. - 480с.
2. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и
подростков. - Мн.: Вышэйшая школа, 1999. - 301с.
3. Еренков В.А. Неотложная помощь в педиатрии. - Кишинев: Картя
Молдовеняскэ, 1988. - 304с.
4. Жуковский М.А. Детская эндокринология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 656с.
5. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина, 1990. - 272с.
6. Клинический полиморфизм, особенности диагностики и лечения судорожного синдрома у новорожденных детей / Бадалян Л.О., Медведев М.И., Петрухин А.С. // Педиатрия. - 1992. - N10-12. - С.40-46.
7. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. -
С.- Петербург: Сотис, 1993. - 374с.
8. Неотложная помощь в педиатрии/ Под ред. Э.К. Цыбулькина. - Л.: Медицина: 1987. - 352с.
9. Орлова Н.В. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий у детей //Педиатрия. - 1991, № 6. - С.75-81.
10. Практическая пульмонология детского возраста /Под ред. В.К.Таточенко. - М., 2000. - 268с.
11. Справочник по лечению детских болезней /Под ред. М.В.Чичко. - Мн.:
Беларусь, 1999. - 703с.
12. Темин П.А. Лечение и профилактика фебрильных судорог // Рос. вестн.
перинатол. и педиатр. - 1996. - N2. - С.47-51.
13. Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у детей. - Мн.: Медраст, 1996. - 512с.
СОДЕРЖАНИЕ
| Гипертермический синдром…………………………………………………… | 4-5 |
| Острый стенозирующий ларинготрахеит…………………………………….. | 5-6 |
| Синдром острой бронхиальной обструкции………………………………….. | 6-7 |
| Судорожный синдром………………………………………………………….. | 7-8 |
| Анафилактический шок………………………………………………………... | |
| Крапивница……………………………………………………………………… | 9-11 |
| Пароксизмальная тахикардия………………………………………………….. | 12-14 |
| Острая сердечная недостаточность у детей…………………………………... | 14-15 |
| Диабетическая и гипогликемическая комы…………………………………... | 15-17 |
| Остановка дыхания……………………………………………………………... | 17-18 |
| Остановка сердечной деятельности…………………………………………… | 18-19 |
| Токсикоз с эксикозом…………………………………………………………... | 19-23 |
| Литература………………………………………………………………………. |
