| Клинические факторы риска | Врожденные и приобретенные тромбофилии |
| · Возраст (риск ТГВ увеличивается в 1,9 раза на каждые последующие 10 лет жизни) · Операции на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностях · Травмы с повреждением спинного мозга, переломы костей таза и ног · Инсульт, паралич нижних конечностей · Опухоли и химиотерапия · Инфаркт миокарда · Длительный постельный режим · ОСН и ХСН · Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью (проведение ИВЛ) · Эпизоды ТГВ в анамнезе · Варикозно расширенные вены ног · Нефротический синдром · Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона и др.) · Артриты нижних конечностей · Ожирение, СД · Длительная обездвиженность в положении сидя · Беременность и роды · Прием гормональных контрацептивов и заместительная гормональная терапия | · Дефицит компонентов противосвертываю-щей системы: антитромбина III, кофактора гепарина II, белков С и S · Лейденская мутация фактора V · Мутация протромбина G20210А · Повышение уровня фактора VIII · Гипергомоцистеинемия · Антифосфолипидный синдром (при СКВ) · Гиперфибриногенемия · Снижение уровней плазминогена или тканевого активатора плазминогена · Иммунные тромбофилии (при болезни Бехчета, тиреотоксикозе, гипертрофической кардиомиопатии) · Иммунная тромбоцитопения, индуцированная гепарином · Миелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз, полиглобулия) · Паранеопластические тромбофилии (синдром Труссо) · При инфекционном эндокардите и сепсисе |
Классификация.
В зависимости от тяжести течения заболевания ТЭЛА делят на массивную и немассивную (Рекомендации Европейского кардиологического общества, 2000). Массивная ТЭЛА –при развитии шока и гипотонии (снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанные с аритмией, гиповолемией и сепсисом). Немассивная ТЭЛА –при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ). Кроме того, при немассивной выделяют субмассивную ТЭЛА –при развитии острой правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ).
Клиника.
Клиника ТЭЛА неспецифична и крайне вариабельна – от внезапной смерти и острой правожелудочковой недостаточности до мало- или бессимптомного течения. В подавляющем большинстве случаев (около 90% случаев) ТЭЛА манифестирует с одышки, боли в грудной клетке и синкопальных нарушений сознаний.
Одышка (вплоть до удушья) – возникает внезапно, не имеет клинических особенностей заболеваний, которые также могли бы вызвать этот синдром (пневмония, ИМ, БА, ОСН и др.). Усиление одышки у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких иногда может быть единственным признаком развития ТЭЛА.
Боли в грудной клетке носят разнообразный характер. При массивной ТЭЛА боли носят ангинозный характер и связаны с развитием острой правожелудочковой недостаточности. При немассивной ТЭЛА боли чаще связаны с развитием плеврита, преимущественно с геморрагическим выпотом.
Синкопе является признаком массивной ТЭЛА, сочетается с выраженной гипотонией или шоком, острой правожелудочковой недостаточностью и олигурией или анурией.
Другие клинические симптомы/синдромы встречаются значительно реже, и их выраженность зависит от степени поражения сосудистого русла.
Инфаркт легкого (инфаркт-пневмония) развивается примерно в 10% случаев, как правило, на фоне левожелудочковой недостаточности и нарушения микроциркуляции в легких; проявляется лихорадкой и влажными хрипами.
Острое легочное сердце наблюдается у 1% больных, развивается при массивной или субмассивной ТЭЛА и проявляется внезапной одышкой (удушьем), падением АД, острой правожелудочковой недостаточностью и ангинозноподобными болями в грудной клетке. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией и ритм «галопа». Часто сочетается с синкопе и кардио-респираторной остановкой.
Кроме того, у больных с немассивной ТЭЛА могут быть малопродуктивный кашель с кровохарканьем, тахикардия и другие нарушения ритма сердца.
6. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами:
а) болезни сердечно-сосудистой системы: ОКС, ИМ, расслоение аорты, перикардит;
б) болезни лёгких: плеврит, спонтанный пневмоторакс;
в) болезни пищевода: ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит.
7. Основные диагностические критерии ТЭЛА:
· внезапно возникшая или усилившаяся одышка (удушье), которая не зависит от положения тела, может сопровождаться кашлем и кровохарканьем;
· артериальная гипотензия, шок;
· ВС;
· боль в грудной клетке ангинозного характера или связанная с дыханием (плевральная);
· эмоциональная окрашенность приступа (возбуждение, страх);
· дополнительные (лабораторные, рентгенологические, инструментальные, ультрапзвуковые, радиоизотопные и др.) признаки ТЭЛА;
· наличие у пациента факторов риска ТГВ и ТЭЛА.
На этапе предварительного диагноза для первичного скрининга ТЭЛА необходимо использовать сочетание клинических признаков (шкала P. Wells) и определение D-димера, позволяющее с высокой вероятностью отвергнуть диагноз ТЭЛА у больных с низкой клинической возможностью и отрицательным результатом биохимического теста.
Шкала P. Wells (2000) включает клинические признаки:
§ клинические признаки и симптомы ТГВ (как минимум отечность нижних конечностей и боль при пальпации по ходу вен) – 3 балла;
§ другой диагноз, кроме ТЭЛА, маловероятен – 3 балла;
§ частота сердечных сокращений более 100 уд в 1 мин – 1,5 балла;
§ иммобилизация более 3 суток или хирургическая операция в течение 4 недель – 1,5 балла;
§ предшествующие ТЭЛА или ТГВ – 1,5 балла;
§ кровохарканье – 1 балл.
§ злокачественные новообразования (с лечением в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев или с паллиативными пособиями) – 1 балл.
При сумме баллов ≤ 4 возможность ТЭЛА считается маловероятной, при сумме баллов > 4 вероятной.
Диагностика ТЭЛА (табл. 25)
Таблица 25
