Ориентировочная основа действий по диагностике СТ

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные (осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций.	Удовлетворительное, средней степени тяжести или тяжелое (наименее вероятный вариант). Больной чаще затихший, «замерший» от боли с выражением тревоги и испуга на лице; реже – поведение беспокойное. Возможны бледность или гиперемия кожных покровов, повышенное потоотделение.
2. Жалобы больного и анамнез заболевания.	Вербальные (опрос). Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина; - эмоциональную окрашенность приступа; - другие проявления. Установите: - клинический вариант СТ; - наличие факторов риска ИБС, - наличие состояний, провоцирующих или усугубляющих ишемию миокарда: § повышающих потребление кислорода; § снижающих поступление кислорода.	Наиболее частой и типичной является загрудинная локализация болезненных ощущений (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникающих чаще во время физических нагрузок, эмоционального волнения или реже в покое, продолжающихся 2-5 мин, и прекращающихся в покое (при переходе в сидячее положение, если приступ возник в положении лежа) или после приема нитроглицерина. Характер болезненных ощущений, варианты иррадиации болей достаточно субъективны и имеют меньшее диагностическое значение по сравнению с другими признаками. Испуг, тревога, страх смерти, особенно выраженные при первых приступах СТ. Одышка, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. В установлении клинического варианта СТ решающее значение имеют только клинические (анамнестические) сведения: оценка условий возникновения приступов, интенсивности и продолжительности болевых ощущений, условий их купирования за последние часы, дни или недели. Возможны варианты стабильной (с указанием ФК) и нестабильной СТ: впервые возникшая СТ; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда в анамнезе, атеросклероз других локализаций. Гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, повышение АД, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тахикардия. Анемия, гипоксемия, ХСН, ХОБЛ, хроническое легочное сердце, полицитемия, лейкозы.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. Опрос и клиническое обследование пациента в полном объеме целесообразно проводить в процессе оказания неотложной помощи или после купирования приступа СТ.	СТ не имеет специфических клинических проявлений; возможны тахи- или брадикардия, экстрасистолия, повышение АД (реже – снижение), появление III и IV тонов и систолического шума на верхушке сердца. Обратите внимание на выявление признаков гиперлипидемии (ксантомы, ксантелазмы, «старческая дуга» роговицы) и атеросклероза других локализаций (сонных артерий, брюшной аорты, сосудов нижних конечностей), возможных причин боли неишемического генеза (поражение клапанов, перикардит) или причин, усиливающих ишемию миокарда (АГ, ХСН, ХОБЛ, анемия и др.).
4. Дополнительные исследования.	Инструментальные методы. Выполните: запись и анализ ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда.	Во время приступа стенокардии на ЭКГ регистрируется горизонтальное (косонисходящее) смещение сегмента ST вниз от изолинии >1 мм и продолжительностью не менее 0,08 сек. после точки j (субэндокардиальная ишемия миокарда); реже отмечается подъем сегмента ST (трансмуральная ишемия миокарда). Эти изменения специфичны для ишемии миокарда, если они выявляются в двух и более смежных отведениях и преходящие (ЭКГ возвращается к исходной после купирования приступа). Менее специфична инверсия зубца T>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
· При соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах неизмененная ЭКГ не исключает диагноза СТ. Однако нормальная ЭКГ, записанная во время приступа сильной боли в грудной полости, требует тщательного и углубленного поиска других возможных её причин.
5. Мероприятия стационарного этапа.	Лабораторные методы. Выполните: - определение уровня биомаркеров некроза миокарда при поступлении и повторно через 6-12 ч после начала лечения; - АЧТВ; - общий анализ крови; - креатинина, - глюкозы. Инструментальные методы Основные инструментальные методы: ВЭМ, СМ ЭКГ, Эхо-КГ, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, КАГ.	Выполняется больным с нестабильной СТ, при повторяющихся приступах болей, после продолжительных и интенсивных приступов, при изменениях ST-T на ЭКГ. Наличие тропонинов T и I и/или повышенного уровня МВ-КФК свидетельствует о тромбозе коронарной артерии и некрозе кардиомиоцитов, что при наличии загрудинной боли и стойком подъеме/депрессии сегмента ST на ЭКГ, соответствует диагнозу ИМ (см. «Ангинозный статус»). Контроль эффективности и безопасности потенциально возможной антикоагулянтной терапии при продолжающемся тромбозе коронарной артерии. Контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов при назначении дезагрегантов и антикоагулянтов. Уровень креатинина учитывается при выборе дозы и скорости введения НФГ. Возможность СД у больного со СТ значительно утяжеляет его состояние и ухудшает прогноз. Выполнение указанных исследований позволит установить диагноз и дальнейшую тактику лечения больного; выполняются специалистами.
6. Формулирование клинического диагноза. 7. Оценка степени непосредственного риска ВС, развития ИМ и выбор оптимальной тактики ведения больного.	Клиническое мышление. Укажите нозологию, клиническую форму СТ. Мыслительные операции. Низкий риск имеют: - больные стабильной СТ напряжения без повторяющихся приступов боли, стойких подъемов или депрессий ST или с нормальной ЭКГ, без повышения уровня биомаркеров некроза миокарда. Высокий риск имеют: - больные с повторяющимися эпизодами СТ (особенно в покое), а также с нарастанием частоты и продолжительности болей; - при депрессии или преходящих подъемах сегмента ST; - лица с постинфарктной СТ; - при нестабильности гемодинамики во время приступов СТ; - при тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды ЖТ, ФЖ) - при повышении тропонинов или КФК-МВ; - больные с СД и АГ; - при изменениях ЭКГ, затру-дняющих оценку сегмента ST (полная блокада ножек пучка Гиса).	Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Согласно МКБ-10 – Стенокардия I20. Хроническая ИБС I25. Клинические формы СТ: - стабильная СТ напряжения (с указанием ФК) I20.8; - нестабильная СТ (впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое; постинфарктная С; спонтанная СТ I20.1). Проведите оценку достаточности медикаментозного лечения и, при необходимости, внести в него коррективы; при высоком ФК стабильной СТ – госпитализация в плановом порядке для подбора медикаментозной терапии или выбора метода реваскуляризации миокарда по результатам КАГ (при наличии возможности ЛПУ). Госпитализация по неотложным показаниям в кардиологическое отделение или, при его отсутствии, в терапевтическое отделение, даже при отсутствии изменений на ЭКГ. См. также шкалу TIMI (табл. 8).

Таблица 8

Оценка риска неблагоприятных событий по шкале TIMI

(T hrombolysis I n M iосardial I nfarction ) у больных с острым коронарным синдромом^*

Факторы риска неблагоприятного исхода в ближайшие 2 недели	Число баллов
Возраст старше 65 лет Три и более коронарных факторов риска Выявленные ранее стенозы в коронарных артериях (50% и более) Смещение сегмента ST на ЭКГ ≥ 0,5 mV Как минимум два приступа СТ в предшествующие 24 ч Использование аспирина в предшествующие 7 дней Повышенный уровень МВ-КФК или/и тропонинов в крови Максимальное число баллов
При сумме баллов более 4-х риск неблагоприятного исхода оценивается как высокий.

Примечание: ^*термином «острый коронарный синдром» обозначают период обострения ИБС в виде таких клинических состояний, как ИМ и нестабильная СТ.