| Цели лечения и последовательность действий | Мероприятия неотложной помощи (средства действий) | Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий |
| 1. Первоочередные мероприятия неотложной помощи: - уменьшение венозного возврата крови к правым отделам сердца; - обеспечение адекватной оксигенации тканей; - ослабление выраженности физических страданий и «дыхательной паники». 2. Организационные мероприятия. 3. Увеличение емкости вен малого круга кровообращения, снижение гидростатического давления в его капиллярах, уменьшение транссудации плазмы в экстраваскулярное пространство легких, снижение постнагрузки на сердце и увеличение его минутного объема; - нормализация давления заполнения камер сердца, увеличение диуреза и уменьшение нейрогормональной активности; - увеличение СВ и устранение артериальной гипотонии: · устранение артериальной гипотонии (АДсист 70-100 мм рт. ст.) без признаков шока; · устранение артериальной гипотонии (АДсист 70-100 мм рт. ст.) с симптомами шока; · устранение артериальной гипотонии (АДсист <70 мм рт. ст.) с симптомами шока. 4. Сердечные гликозиды. 5. ИВЛ. | Немедикаментозные мероприятия: придайте больному положения ортопноэ, наложите венозные жгуты на нижние конечности. Кислородотерапия: - ингаляция газовой смеси, содержащей 40-60% O2, с помощью плотно прилегающей к лицу маски в режиме дыхательной поддержки под постоянным положительным давлением с начальной скоростью 2-4 л/мин. и затем скорость может быть увеличена до 6-8 л/мин. Морфин в/в дробно по 3-5 мг (1 мл 1% р-ра морфина с 20 мл физ. р-ра – вводить по 6-10 мл каждые 5 мин) до получения эффекта; во избежании осложнений (артериальная гипотонии, рвота, угнетение дыхания) не рекомендуется суммарная доза > 20 мг. Подключите монитор для наблюдения за ЧСС, АД, ЧДД и ЭКГ; - обеспечьте постоянный венозный доступ (лучше в центральную вену) при реальной необходимости длительной инфузии и мониторирования ЦВД и pO2. Нитроглицерин по 0,5 мг под язык или нитроспрей 1-2 дозы (0,2-0,4мг) каждые 5-10 мин или - нитроглицерин 10 мг (1 мл 1% р-ра) в 100 мл физ. р-ра (100 мкг нитроглицерина в 1 мл; в 1 капле – 5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2-4 кап/мин; каждые 5 мин доза увеличивается на 5-10 мкг до эффективной или - нитропруссид натрия 30 мг (содержимое одной ампулы растворить в 300 мл физ. р-ра) в/в инфузия с начальной скоростью 10 мкг/мин, удваивая ее каждые 5 мин до эффективной. Фуросемид 20-40 мг (2-4 мл 1% р-ра) или - фуросемид 40-100 мг (4-10 мл 1% р-ра) в/в болюсом и последующая в/в инфузия со скоростью 20 мг/ч. Инотропные препараты: - добутамин 250 мг (1 ампулу 50 мл растворяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля – 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2-3 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 15 мкг/кг/мин; - допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допамина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 0,5 мг препарата, а 1 капля – 25 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 3-5 мкг/кг/мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 10-15 мкг/кг/мин; - норэпинефрин 40 мг (2 мл 0,2% р-ра в 400 мл 5% р-ра глюкозы; 1 мл р-ра содержит 10 мкг препарата, а 1 капля – 0,5 мкг) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин. Дигоксин 0,25 мг в/в с последующим введением по 0,125 мг/ч (максимально 0,75 мг/сут). Интубация трахеи и аппаратная ИВЛ под постоянным положительным давлением. | Первоочередные мероприятия выполняются при невозможности начать лекарственную терапию и оксигенотерапию; не выполняются при выраженной артериальной гипотонии. Клинические критерии: снижение энергетических затрат на дыхание, улучшение податливости легких, уменьшение симптомов отека; предупреждение полиорганной недостаточности; Лабораторные критерии: повышение сатурации венозной крови О2 на 2-3%; поддержание оптимального уровня сатурации О2 (95-98%). Клинические критерии: дальнейшее снижение энергетических затрат на дыхание за счет уменьшения одышки, психомоторного возбуждения, тревоги и страха; уменьшение кашля, количества хрипов в легких. Мониторирование осуществляется регулярно, например, каждые 5 мин, пока не будут подобраны эффективные дозы препаратов. Вазодилататоры препараты выбора у лиц без артериальной гипотонии (АДсист ≥ 100 мм рт. ст.) с признаками гипоперфузии тканей и венозного застоя в легких; - необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным и каждые 5 мин. контролировать АД; - эффективной считается доза нитроглицерина, позволяющая поддерживать АДсист ≥ 100 мм рт. ст. (снижение АДсист на 20-30% от исходного), но не ниже 90/60 мм рт. ст.; - уменьшение одышки, хрипов, цианоза кожных покровов, увеличение диуреза; - отсутствие тахикардии и головной боли; - нитроглицерин предпочтителен при ИБС (ИМ, ОКС, повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда), декомпенсации ХСН, гипертензивной ОСН без мозговой симптоматики; - под язык нитроглицерин назначается при невозможности начать в/в инфузию. Нитропруссид натрия рекомендуется при тяжелой СН, гипертензивной ОСН без мозговой симптоматики, при митральной регургитации. Малые дозы фуросемида назначаются в случаях острого заболевания с минимальными признаками задержки жидкости в организме; - введение ударной дозы и последующая инфузия фуросемида эффективны при декомпенсации ХСН на фоне предшествующего ССЗ; - во всех случаях доза фуросемида титруется в зависимости от увеличения почасового диуреза; - необходимо контролировать АД, калий, натрий и креатинин. Увеличение СВ (положительное инотропное действие) и снижение периферического сопротивления сосудов (рефлекторная вазодилатация) уменьшают транссудацию жидкости в сосудах легких и клинические проявления отека; АД повышается. Рационально совместное применение допамина с нитроглицерином; - увеличение СВ при артериальной гипотонии, повышение АД, увеличение диуреза, устранение симптомов ОЛ и шока. При титровании скорости введения инотропных препаратов следует ориентироваться не только на уровень АД, но и на отсутствие тахикардии, наджелудочковых и желудочковых аритмий, нарастания ишемии миокарда и гипоперфузии тканей. Только при ОЛ в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии или суправентрикулярной тахикардией. Необходимость интубации трахеи и проведение ИВЛ может возникнуть на любом из этапов лечения при ЧДД > 30 в 1 мин, активном участии в дыхании вспомогательной мускулатуры, охвате влажными хрипами всех легочных полей, снижении рО2 < 40 мм рт. ст., тяжелом ацидозе. |
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
(острая левожелудочковая недостаточность с низким сердечным выбросом)
1. Определение. Кардиогенный шок (КШ) – клинический синдром, возникающий вследствие внезапного и значительного снижения СВ, приводящего к резкому падению АД и гипоперфузии тканей, которые сохраняются после коррекции преднагрузки. Чаще всего КШ является одним из наиболее жизнеугрожающих осложнений острейшего и острого периодов ИМ.
2. Основные диагностические признаки:
· АДсист ≤ 90 мм рт. ст., снижение АДср на 30 мм рт. ст. и более;
· признаки периферической гипоперфузии в виде олиго- или анурии (скорость диуреза < 0,5 мл/кг/ч; «шоковая почка»), нарушений со стороны ЦНС (заторможенность, спутанность или потеря сознания), нитевидного пульса, мраморного цвета кожных покровов со спавшимися венами и холодным липким потом;
· тахикардия, нарастающие одышка и застойные явления в малом круге кровообращения (необязательны);
· сердечный индекс ниже 1,8 л/мин/м2; ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.
· наличие заболевания, приведшего к низкому СВ: ИМ и его механические осложнения (истинный КШ); острые клапанные дисфункции; остро возникшие аритмии и блокады сердца (аритмический шок); острый тяжелый миокардит.
3. Заболевания, проявляющиеся сходными симптомами (снижение АД и признаки периферической гипоперфузии):
а) ТЭЛА или ее ветвей, тампонада сердца (экстракардиальный обструктивный шок);
б) гиповолемические состояния (кровотечения, значительная потеря жидкости через желудочно-кишеный тракт, ожоги);
в) состояния со снижением ПСС при нормальном СВ (анафилактический шок, сепсис, острая надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз).
Диагностика КШ.
Овладевать практическими умениями диагностики КШ наиболее рационально по схеме последовательности действий, представленной в табл. 12. Достаточность полученных результатов, правильность их оценки и интерпретации на каждом этапе действия вы сможете проверить самостоятельно, обратившись к соответствующим пунктам графы «Критерии для самоконтроля».
Таблица 12
