Приступы вполне выраженного психоза или более легких психических изменений, носящих все-таки болезненный характер, развиваются обычно на фоне конституциональных особенностей, входящих в понятие так называемой циклоидной личности. Это люди в общем мягкие, добродушные, склонные к общительности, с закругленными душевными движениями, у которых не наблюдается ничего резкого, импульсивного, непонятного. Они очень склонны сливаться с окружающей средой или, как говорит Блейлер, очень синтонны. Все их действия понятны, именно как людей среды; в связи с этим они редко обнаруживают какие-либо антисоциальные наклонности. Их интеллектуальная одаренность может представлять самые различные степени, начиная с гениальности и кончая большой ограниченностью, но для них в этом отношении характерны некоторые качественные особенности; им свойственна в большой степени конкретность мышления, определяющая и направление их деятельности, это скорее люди дела, нередко с большими способностями в практической деятельности: если они обнаруживают какое-либо особое дарование, то на нем обычно лежит тот же отпечаток конкретности, реальности; если это писатель, то он обычно больше всего интересуется бытом, преимущественно описывает людей и явления; художественным стремлениям циклоидов больше всего соответствует жанр; циклоиды-ученые—это главным образом эклектики с преимущественным стремлением описывать факты; синтонность циклоидов делает их приятными в обществе, тем более что они благожелательны к окружающим, при возможности оказывают им услуги. Они обыкновенно очень активны в половом отношении, любят ухаживать, легко заводят романы и обычно имеют большое потомство. При большой закругленности душевных движений они недостаточно устойчивы в эмоциональном отношении, легко предаются скоропреходящей грусти или веселости, в особенности под влиянием внешних впечатлений. Их аффективным переживаниям однако не хватает выдержки и силы, равно как и стойкости в привязанностях. Те же черты недостаточной устойчивости и последовательности свойственны и их поведению. К характеристике циклоидных личностей нужно отнести и преобладание пикнического типа строения.
Циклоидные личности характеризуются наличием более или менее выраженных изменений эмоционального фона. В части случаев он является более или менее резко повышенным; наблюдается не только благодушие, но и веселость, патологический характер которой очевиден не только из ее интенсивности, но главным образом из ее недостаточной мотивированности, иногда полного несоответствия с действительным положением жизненных обстоятельств. Характерным нужно считать при этом, что различные неблагоприятные впечатления сравнительно мало задевают пациента и не омрачают его веселости. Вместе с тем обычно отмечается и довольно большая раздражительность и склонность к бурным вспышкам гневливости, а изредка наблюдается и скоропреходящая тоскливость. В волевой сфере для них характерна очень большая энергия, стремление к деятельности и в общем повышенная работоспособность. Они обычно смелы, самоуверенны, верят в свою звезду, быстры в своих решениях, которые не всегда бывают достаточно обоснованы. Они склонны идти на риск, часто действуют по вдохновению, причем их энергия в связи с достаточной, а иногда и очень высокой одаренностью являются причиной того, что они часто имеют успех. Продуктивности их деятельности нередко мешает недостаток выдержки, устойчивости и планомерности. В то же время они могут быть легкомысленны в исполнении своих обязанностей и, не будучи обладателями антисоциальных тенденций, вследствие распущенности поведения и ослабления задерживающих влияний могут быть причиной больших огорчений для окружающих и прежде всего для своих близких. В особенности к этому может повести половая распущенность больных с склонностью заводить легкие связи, а также наблюдающаяся в связи с общей слабостью задержек наклонность к кутежам, злоупотреблению спиртными напитками, стремление заводить знакомства, доверяться мало известным им людям, с возможностью вовлечения в различные аферы, могущие привести к большим материальным потерям. Описанные особенности в более или менее ясной форме намечаются уже с детства, но в полной мере они выявляются обычно вместе с половым созреванием и полным развитием личности в целом. Они характеризуют тот основной психический фон, который без существенных изменений остается одним и тем же в течение всей жизни. Он обусловлен прирожденными особенностями личности, как бы заложен в основах ее конституции и представляет то, что теперь чаще называется конституциональным возбуждением (конституциональная мания Крепелина). Как об особом типе конституционального предрасположения можно говорить далее о состоянии раздражительности с наклонностью к различного рода конфликтам (erregbare Veranlagung). До известной степени противоположный тип конституционального состояния представляет конституциональная депрессия (konstitutionelle Verstimmung). Не представляя полной противоположности конституциональному возбуждению во всех отношениях, так как и там и здесь налицо мягкость, общительность и другие особенности циклоидной личности, она определяется в своем существе наличностью стойкого депрессивного фона, окрашивающего все психические переживания. Из впечатлений окружающего действенными оказываются обычно только те, которые соответствуют основному депрессивному фону, все же радостные обыкновенно проходят мимо, не оставляя особенного следа. При этом по отношению к тягостным или просто неприятным переживаниям можно говорить даже об особой ранимости, так как они дают более или менее значительное усиление меланхолических компонентов, выражающееся нередко в довольно настойчивых попытках самоубийства. Мысли этого рода, иногда с стремлением претворить их в действительность, свойственны больным и без таких обострений. Они связаны с общим понижением психического тонуса. Имеет значение также и увеличение психических задержек, вследствие которого жизнь кажется очень трудной, на этой почве нередко возникают навязчивые мысли неприятного содержания. Благодаря всему этому картина получает большое сходство с психастенией, что может быть объяснено, как думают некоторые авторы, и наличностью между ними генетического родства.
На фоне более или менее выраженных циклоидных особенностей личности, иногда в ясной связи с преобладающим повышенным или депрессивным фоном, развиваются состояния, дающие право говорить о циркулярном психозе в собственном смысле. Как это обычно бывает, все особенности психики, характеризующие ту или иную клиническую картину, особенно ясно выступают на высоте болезни. Поэтому знакомство с симптоматикой и структурой таких вполне выраженных состояний представляет исключительную важность как для понимания сущности самого психоза, так и для отграничения относящихся к нему явлений от других сходных состояний.
Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настроения, доходящим до степени полного блаженства—эйфории. Это повышение самочувствия стоит в связи с облегченным течением представлений, с повышенной в общем продуктивностью и ослаблением задержек, делающим очень легким переход к действию. О субъективных переживаниях больных можно судить по их описаниям, которые они дают потом по выздоровлении. Получается впечатление, что их переживания в маниакальном состоянии могут быть исключительно прекрасными, какими они не бывают в обычном состоянии даже при самой благоприятной жизненной ситуации. Притом они отличаются всегда большой яркостью. Особенно отчетливо это получается в тех случаях, когда циркулярным психозом заболевает писатель или художник кисти, вообще лицо, обладающее по свойствам своего дарования большим богатством выразительных средств (рис. 106).
Рис. 106. Галлюцинаторные переживания художника в маниакальном состоянии циркулярного психоза. Из книги П. И. Карпова «Творчество душевнобольных»
О необычайно повышенном настроении можно судить и по оживленной мимике больных, по всему их виду и поведению. Они постоянно громко смеются, по тому или другому поводу или без всякой внешней причины дают взрывы бурного веселья. Больные при этом много жестикулируют, причем их экспрессивные движения вполне адекватны переживаниям. Выражением повышенного самочувствия является также склонность к шуткам, танцам, притом нередко в обстановке, совсем не подходящей для такого рода проявлений веселости. Таким особенностям эмоционального состояния соответствует не только субъективное облегчение перехода от одного представления к другому, но и действительное повышение интеллектуальной продуктивности. Об этом можно судить прежде всего по особенностям речи больных. Они вообще очень говорливы, но характерно собственно не то, что они много говорят, а то, что в речи их можно видеть признаки несомненно повышенной продукции. В наличности ее особенно заставляет убедиться сравнение пациента в маниакальном состоянии с тем, что он представлял в своем здоровом состоянии. При этом оказывается несомненное ускорение течения представлений и большое богатство речи отдельными образами и мыслями. Имеются основания говорить и об абсолютном ускорении. Большой интерес представляют результаты ассоциативного эксперимента, производившегося Ашаффенбургом, Иссерлином, Гутманом, Крепелином и в последнее время Ивановым-Смоленским. Время реакции иногда оказывалось удлиненным, иногда ускоренным. Иванов-Смоленский констатировал, что значительно раньше появления словесной ассоциации можно отметить пантомимическую реакцию в виде смеха, плача или вазомоторных явлений. В работе Гутмана имеется указание на сходство относительно течения ассоциативных процессов маниакального состояния с меланхолическим. Помимо указанных особенностей установлено много других данных, очень важных для характеристики маниакального мышления. Уже при обычном наблюдении над больными резко бросается в глаза отвлекаемость их речи. Каждое новое впечатление заставляет забыть то, чем было до этого занято внимание больного, и направляет мысли в новую сторону; так как при этом утрачивается значение целевых представлений, то все явления, как более значительные, так и совсем ничтожные, обладают одинаковой способностью привлекать к себе внимание. Все эти особенности очень отчетливо выступают при исследовании ассоциаций маниакальных больных; преобладающим типом оказываются ассоциации не по смыслу, а по внешнему сходству, по созвучию, чем объясняется стремление таких больных говорить в рифму. Все же и при этом констатируется способность к повышенной продукции. Ассоциации редко даются одним каким-нибудь словом, а обычно слово-раздражитель дает толчок к целому фонтану слов, каждое из которых является для больного новым раздражителем и ведет за собой новую цепь образов. В случаях особенно сильно выраженного интеллектуального возбуждения можно говорить об особом явлении — вихре или скачке мыслей (fuga idearum), при котором представления следуют друг за другом с такой быстротой, что речь больного при всем ее ускорении не поспевает за ходом мыслей и не может регистрировать их с той полнотой и точностью, которые свойственны нормальному состоянию. Так как для выражения той или другой мысли или даже произнесения отдельного слова требуется гораздо больше времени, чем они занимают в сознании, сменяя друг друга, то больной не успевает полностью высказывать всего, что хочет, не кончает одной мысли, чтобы скорее перейти к другой, иногда выкрикивает только отдельные слова. Иногда благодаря этому получается впечатление бессвязности речи, но это объясняется тем, что выпадает большое количество промежуточных звеньев; если их удается восстановить путем дополнительных вопросов, то оказывается, что каждое отдельное, как будто и не имеющее связи с остальными слово представляет фрагмент вполне законченной и иногда имеющей глубокий смысл фразы. При этом можно убедиться также, что маниакальная речь не просто фотографическое воспроизведение того, что было услышано, вычитано раньше, а заключает в себе элементы несомненного творчества. Как и во многих других случаях, возбуждение маниакальных больных является результатом торможения задержек; едва ли можно думать, что в смысле творчества болезнь сама по себе сможет дать что-либо новое, несвойственное данному человеку, но несомненно она может выявить то, что в потенции имелось и без маниакального состояния, но было как бы заторможено и не находило себе выражения. Во всяком случае при наступлении маниакального состояния могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания не замечал никто из окружающих. То обстоятельство, что больные в таком состоянии начинают иногда писать стихи, тогда как раньше не проявляли никаких признаков подобного творчества, объясняется вышеуказанным расстройством течения представлений, но тем не менее оно говорит о появлении новых способностей. В таком же смысле должно быть оценено появление наклонности к рисованию, интересы к таким областям знания, которые раньше оставались вне поля зрения пациента (рис. 107).
Рис. 107. Образчик творчества больной, никогда не рисовавшей до болезни. Из книги П. И. Карпова «Творчество душевнобольных».
О повышении способности к творчеству в особенности можно говорить по отношению к легким степеням маниакальной экзальтации, когда нет той силы возбуждения, при которой мышление становится беспорядочным, слишком направляясь в сторону случайных, побочных представлений. Естественно творчество особенно интенсивно и действительно продуктивно, когда циркулярным психозом заболевает одаренная личность. Пример такого рода творчества можно видеть в «Красном цветке» Гаршина, страдавшего циркулярным психозом и покончившего самоубийством в приступе депрессии, бросившись в пролет лестницы многоэтажного дома. Не нужно думать конечно, что художественное произведение писателя, заболевшего психозом, представляет простое воспроизведение болезненных переживаний. Художник ставит себе определенную цель, пользуясь для ее достижения теми изобразительными средствами, которые соответствуют особенностям его одаренности. И в данном случае были использованы те переживания, которые открыты художнику вследствие болезни и которые носят яркую печать того, что свойственно маниакальному состоянию. Психиатры, интересовавшиеся психологией творчества, находят, что в случаях очень большой его напряженности можно отметить несомненно болезненные черты, иногда близкие к тому, что наблюдается в маниакальном состоянии. Обострение интеллектуального функционирования можно видеть и в том, что маниакальные больные, обладая очень живым, хотя и склонным к разбрасываемости вниманием, живо все подмечают, не исключая и мелких деталей, быстро делают соответствующие выводы, поражая своей догадливостью и сообразительностью. Правда, выводы их нередко, в особенности при наличии большого возбуждения, слишком поспешны, недостаточно продуманы и не всегда верны, так как основываются не на всех подлежащих рассмотрению данных. С этим стоит в связи нередко наблюдающееся у больных этого рода смешение лиц и вообще недостаточная ориентировка в окружающем. Часто они принимают новых для них людей за кого-либо из своих прежних знакомых на основании сходства в каком-либо отношении. Притом, как нужно думать, дело происходит таким образом, что, как и у здоровых, каждое новое лицо по ассоциации вызывает представление о ком-нибудь из прежних знакомых, если с ним имеется что-либо общее, но в нормальном состоянии возникают представления и о существенных отличиях, благодаря чему становится невозможным отождествление; у маниакальных же больных дело останавливается на этой предварительной стадии, и частичное сходство оказывается достаточным, чтобы сделать вывод об их тождестве.
Описанные особенности психики маниакальных больных и прежде всего повышенное самочувствие и сознаваемое самими больными повышение продуктивности делают психологически понятным частое появление у них бредовых идей величия. Большею частью речь идет только о болезненном преувеличивании больными своих талантов, красоты, положения. По своему содержанию бредовые идеи относятся вообще к области возможного, но не соответствующего действительному положению пациента. Не встречается совершенно абсурдных и нелепых утверждений со сконструированием такого рода бредовых построений, которые включают в своем содержании элементы абсолютно невозможного. Этим бред величия маниакального больного отличается от бреда паралитиков и вообще слабоумных больных. Маниакальные больные высказывают свои идеи, как бы шутя, фантазируя, и при настойчивых вопросах могут иногда отказаться от них. Для характеристики эмоционального состояния таких больных большое значение имеет одна черта, находящая себе отражение и на всем их поведении, это именно повышенная сексуальность, которая несомненно стоит в связи с усиленной гормональностью половых желез. Известная активность в этом отношении является несомненным признаком циклоидной личности, но здесь речь идет о чем-то гораздо большем и явно патологическом. В легких случаях дело ограничивается особенной кокетливостью, наклонностью одеваться в яркое платье, украшая его всем, чем можно (рис. 108), в склонности к разговорам на матримониальные или просто легкомысленные и эротические темы; в особенности характерна способность быстро влюбляться: больные женщины влюбляются как правило в лечащих их врачей.
Рис. 108. Разодевшаяся маниакальная больная.
При большей степени возбуждения повышенный эротизм ведет к легкому завязыванию связей часто с малознакомыми или совершенно незнакомыми людьми; при наличии вполне выраженного душевного расстройства постоянно наблюдается стремление обнажаться, принимать непристойные позы, онанировать, не стесняясь присутствием других больных и персонала. Выражением эротизма нужно считать и часто встречающийся у таких больных цинизм. Многие больные, если дело не дошло до очень большого возбуждения, сами сознают болезненность своих сексуальных влечений и нередко мучительно их переживают. О психологии таких больных может дать представление следующий отрывок из письма в котором ясно выступают и другие особенности психологии маниакальных больных, отвлекаемость, стремление говорить в рифму, как бы стихами.
«Это начало проявляться с весны, как говорят, весной вся молодежь бесится, я тоже сбесилась на почве любви. Я впервые полюбила. Моя любовь так сильна к нему, что я, как девушка, которой отмечается всякое впечатление, все разговоры о подтверждении любви, привели меня снова к вам, милые врачи, чтобы вы дали мне ответ и совет, выйти мне замуж можно или нет? Здорова ли я по всем болезням или нет? У меня кроме обыкновенного возбуждения происходит половое возбуждение, хочется близкою отношения к себе мужчины, любить, спать с мужчиной, начиная жить половой счастливой жизнью, как все здоровые. Неправда ли пора? Мне ведь 20 лет».
Затем обращается к врачу, которому и передала это письмо:
«Милый, как вы мне нравитесь, для этого и я решила вам написать все, что чувствую и пишу, но если вы меня пожалеете, то еще вам скажу, что половое возбуждение сопровождается сильными выделениями белей, все становится мокро. Ох, как хочется сношений, близкого мужа! Ох, как трудно спать одной ночью! Пожалейте меня в такие трудные минуты.»
Описанная картина эмоциональных и интеллектуальных изменений тесным образом переплетается с аналогичными расстройствами и двигательного порядка. Повышение влечений у них нужно считать одним из самых характерных симптомов. И здесь прежде всего следует указать на большое стремление к деятельности. Больные при сколько-нибудь выраженном возбуждении ни на одну минуту не остаются в покое. Вместе с тем возбуждение не носит характера чего-то судорожного, а представляет выполнение ряда каких-нибудь целесообразных актов. Схематически его можно понять так, что при большой экстенсивности внимания больной тотчас стремится осуществить всякую мысль, которая ему приходит в голову, но, начав одно дело, отвлекается в сторону, бросает его и принимается за другое. При небольших степенях экзальтации в результате может наблюдаться повышенная продуктивность, а в случаях очень большого возбуждения оно становится таким же беспорядочным и хаотичным, как и речь больного в том же состоянии. Так же беспорядочны их письма и рисунки (рис. 109).
Рис. 109. Один из многочисленных портретов пациентов клиники, зарисованный маниакальной художницей.
Характерно при этом, что больные несмотря на то, что непрерывно находятся в движении и в общем очень мало спят, не чувствуют совершенно утомления. Повышение влечений проявляется также в усилении аппетита. В связи с тем, что у больных нередко бывают приступы раздражения, гнева, возможны нападения на других, нанесение оскорблений и вообще всякие проявления агрессивности. Маниакальное возбуждение, представляя во всех случаях одну и ту же картину в смысле клинической характеристики, чрезвычайно различно в смысле интенсивности болезненных проявлений. При этом возможны все переходы от легких степеней, непосредственно примыкающих к явлениям гипоманиакальной конституции, до состояния крайнего возбуждения. Еще старые авторы отличали три степени: более легкую, так называемую маниакальную экзальтацию, типическую и тяжелую манию.
Депрессивное, или меланхолическое, состояние является во многих отношениях полной противоположностью предыдущему. Для него характерно общее более или менее резкое заторможение всех сторон психической деятельности, в частности угнетение в эмоциональной сфере. В легких случаях наблюдается дурное самочувствие, тоскливый фон всех переживаний вместе с общим ослаблением влечений, с неохотой делать что бы то ни было. Но иногда эмоциональное угнетение бывает необычайно интенсивным и субъективно очень тягостным для больного, и, как можно думать по заявлениям самих больных, состояние тоски меланхолика по своей тяжести далеко превышает все, что может испытать человек в нормальном состоянии. Для больных особенно тягостно то, что они как бы утратили способность чувствовать что бы то ни было; очень мучительно для них сознание, что они не могут чувствовать и прежней любви к близким, в особенности тягостно бывает это констатировать матерям, вообще горячо любящим своих детей. Одну нашу пациентку очень мучило, что она перестала чувствовать что бы то ни было по отношению к дочери: «Глаза мои видят, что это мое дитя, а сердце ничего не чувствует». Тягостность этого переживания в особенности увеличивается благодаря тому, что больные замечаемое ими самими притупление своих чувствований ставят в вину именно себе. В результате указанного изменения жизни эмоций больные ясно сознают и мучительно переживают изменения всей психической личности. Им кажется, что их точно подменили, что они стали совершенно иными. Это явление, носящее название деперсонализации, является очень характерным для депрессивного состояния. Лежащее в основе его угнетение эмоциональной жизни глубоко отлично от эмоциональной тупости шизофреников, так как последние относятся с полным безразличием к наступившей в них в этом отношении перемене и не замечают ее. Естественно при таких условиях, что самая жизнь больным кажется утратившей свою ценность, а это является источником постоянных мыслей о самоубийстве. Следующий отрывок из письма больной может дать представление о характере субъективных переживаний. Для правильной оценки его нужно иметь в виду, что оно написано было в тот период, когда больная перешла уже в маниакальное состояние.
«Скорбь, тоска, тревоги, страхи. Все мучения да мучения, муки адские души. И нигде нет просвета, света, и никто не дает ей ответа. Одно лишь стенанье, окаменение моей израненной души. Лишь стон да крик вырывается и к помощи отзывчивых психиатров обращается. Беспомощный немощный дух зловредной погасшей души. Мрачна душа, как тень осенней ночи, лишь силуэты самоубийц по ней бродят. Душа от ужаса содрогается, холодеет, леденеет не знает, как ей быть, жить или не жить. В могилу лечь живой. Могила, как зияющая рана, стоит в моих глазах и тянет меня туда, как магнит. Унылый грустный дух носился надо мной, хотел схватить, поглотить, до самоубийственной гробовой доски довести. При депрессии я становлюсь душой как дряхлая старушка».
Параллельно эмоциональному угнетению такие же явления развиваются в интеллектуальной сфере; здесь можно констатировать целую шкалу, с одной стороны которой имеется небольшое субъективное затруднение интеллектуального функционирования, с другой—полная остановка. Постоянным является общее замедление течения представлений. Больным трудно соображать, даже трудно припоминать что бы то ни было. Больные например не могут припомнить имен своих детей. Им кажется, что они утратили все свои знания, совсем отупели, ничем не будут в состоянии заниматься. По исследованиям А. Г. Иванова-Смоленского у меланхоликов затруднена выработка условных рефлексов, причем и образовавшиеся рефлексы отличаются большой непрочностью. Двигательное заторможение выражается в тихой, медленной речи, вялой, хотя адекватной мимике. Больным трудно сделать какое-либо движение. Но даже при крайних степенях заторможения картина отличается от кататонического ступора, при котором имеет место полная остановка движений. Больной меланхолик, даже будучи очень заторможен, дает, в особенности при энергических побуждениях, хотя и слабую реакцию на внешнее раздражение, например шевелит губами, чтобы произнести еле слышный ответ, или поворачивает глаза в сторону собеседника.
Неприятному тоскливому самочувствию больных соответствует и направление мыслей больных. Больных очень мучают идеи греховности, виновности. Какие-нибудь ничтожные ошибки, допущенные ими в прошлом, становятся в больном воображении тягчайшими преступлениями; они убеждены, что заслужили смертную казнь, погубили себя и своих близких, являются такого рода низкими людьми, какие едва ли когда-нибудь существовали на свете. В связи с этим больные думают, что они не стоят, чтобы за ними ухаживали, оказывали какое бы то ни было внимание; они недостойны того, чтобы их даже кормили, и нередко отказываются от пищи; последнее обстоятельство стоит в связи также и с общим ослаблением влечений. Понятны также частые попытки на самоубийство, которые удавались бы еще чаще, если бы осуществлению намерения покончить с собой не мешало до известной степени двигательное заторможение.
Описанные типические явления маниакального и депрессивного состояний представляют тот пластический материал, из которого строится циркулярный психоз. При наблюдениях отдельных случаев последнего клиническая картина всегда представляется более сложной и более или менее отступающей от только что изложенной схемы. Это, с одной стороны, объясняется тем, что конституциональные особенности, свойственные циркулярному психозу, не всегда наблюдаются в чистом виде, а с другой—примесью различных экзогенных влияний, дающих свойственные им наслоения и нарушающих чистоту картины. В результате всего этого клиника циркулярного психоза очень разнообразна. В частности это относится к частоте, продолжительности, характеру отдельных приступов и времени появления их. Как видно из схемы, составленной Крепелином (рис. 110) на основании большого количества случаев, первые приступы чаще всего бывают в возрасте полового созревания и вообще в молодые годы.
Рис. 110. Возраст первого приступа маниакально-депрессивного психоза по Крепелину.
Влияние возраста в связи с большой активностью всех биологических процессов в этом периоде делает понятным, почему в молодости приступы носят преимущественно маниакальный характер. Чем ближе к старости, тем чаще встречаются приступы депрессии, но и в пожилом возрасте возможны ярко выраженные маниакальные картины. Что касается продолжительности приступов, то она колеблется от нескольких дней до полугода, целого года и даже более. Как общее правило можно отметить, что новые приступы в смысле своей продолжительности имеют тенденцию повторять предыдущее. Постоянно приходится наблюдать также, что в позднем возрасте приступы болезни затягиваются, а светлые промежутки делаются короче, так что в конце концов может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни (рис. 111).
Рис. 111. Течение одного случая маниакально-депрессивного психоза. Заштрихованные полосы обозначают маниакальные состояния, черные депрессивные.
Начало приступа иногда примыкает к какому-нибудь соматическому заболеванию, послеродовому или иному какому-нибудь периоду в половой жизни женщины; иногда можно отметить определенную связь с каким-нибудь психическим переживанием, но очень часто заболевание начинается без всякой причины. Как будто некоторое значение имеют времена года. Так отмечено, что приступы депрессии сравнительно часто начинаются в осенние месяцы. В начале заболевания если даже последнее носит маниакальный характер, обычно наблюдаются в течение некоторого времени неопределенные нервные явления и понижается самочувствие—вступительная депрессия. Раз начавшись, болезненные явления все нарастают, пока через несколько дней или недель не достигнут своего максимума. В интенсивности возбуждения всегда наблюдаются более или менее значительные колебания; иногда на фоне маниакального возбуждения средней силы сразу развиваются большею частью кратковременные состояния настоящего неистовства с очень большой агрессивностью (mania furibunda старых авторов). Иногда же обычно в связи с какими-нибудь добавочными экзогенными моментами (инфекция пли истощение на какой-либо иной почве) развиваются более длительные состояния возбуждения, нередко кончающиеся смертью. В таких случаях обычно наблюдается и более или менее значительное затемнение сознания. Последнее, если в особенности иметь в виду сознание личности, вообще при циркулярном психозе не представляет значительных расстройств.
Некоторая путаница в лицах и дезориентировка в окружающем, довольно обычные на высоте возбуждения, могут быть рассматриваемы как результат лихорадочного течения мыслей—скачки идей. Но, как недавно обратил внимание Бострем, при маниакально-депрессивном психозе, развивающемся именно в связи с экзогенными моментами, могут быть состояния возбуждения с большой спутанностью (verworrene Manie). В случаях циркулярного психоза с значительным возбуждением нередко наблюдаются и обманы чувств, которые, хотя встречаются при этом психозе, но, вообще говоря, не играют при нем особенно большой роли. Чаще всего можно констатировать зрительные иллюзии и галлюцинации, видение каких-то лиц, фигур, иногда слышатся какие-то звуки, голоса. К характеристике маниакального возбуждения у женщин нужно отнести то, что оно резко усиливается во время менструаций. Для полного понимания особенностей циркулярных больных нужно иметь в виду, что кроме чистых состояний возбуждения или угнетения наблюдаются смешанные картины. Очень обычное явление, что среди маниакальных симптомов часто проскальзывают меланхолические; например больной, длительно переживающий состояние эйфории, на несколько минут или часов делается тоскливым и угнетенным, с тем чтобы потом опять придти в прежнее состояние. Иногда же симптомы того и другого порядка перемешиваются на протяжении одного и того же промежутка времени. Крепелин, очень много занимавшийся смешанными состояниями, представлял себе, что из трех сфер психической деятельности—эмоциональной, интеллектуальной и волевой—одна часть может быть в состоянии возбуждения, а другая—угнетения. Теоретически возможно целых девять таких сочетаний, дающих смешение маниакальных и депрессивных симптомов в той или другой пропорции; реальное значение имеют только некоторые из них. Из смешанных состояний с акцентом на маниакальных компонентах можно указать на гневную манию, при которой вместе с двигательным и интеллектуальным возбуждением наблюдается угнетение в эмоциональной сфере с характером недовольства и раздражения. Смешанные состояния вообще характеризуются более длительным течением и являются сами по себе не особенно благоприятным признаком в прогностическом отношении по отношению к психозу в целом. После того как явления маниакального возбуждения, достигнув максимума развития, остаются в течение некоторого времени в одном положении, они начинают идти на убыль. Очень определенным признаком начинающегося выздоровления является улучшение веса и сна. На высоте болезни трата энергии в результате постоянного беспокойства бывает так велика, что несмотря на усиленный аппетит больные неудержимо падают в весе; к концу приступа возбуждение как будто бы остается так же велико, но падение в весе приостанавливается, и это обычно указывает на приближающееся выздоровление. Такое же значение имеет улучшение сна. В дальнейшем выздоровление идет обычно волнообразно. Когда болезнь уже на исходе, на несколько дней иногда наступает полное успокоение, и получается уже впечатление полного выздоровления, но потом опять на некоторое время наступает довольно значительное беспокойство. В случаях с кратковременными приступами, в особенности когда имеется циркуляция маниакальных и депрессивных фаз, выздоровление может наступить сразу, и нередко бывает, что больной, бывший накануне в состоянии порядочного возбуждения, просыпается совершенно здоровым. После продолжительных приступов, сопровождавшихся большим возбуждением, нередко наблюдается довольно значительное истощение, сказывающееся и на полноте психического функционирования, но признаков слабоумия в собственном смысле не бывает даже после большого количества тяжелых приступов, безразлично—маниакальных или депрессивных.
Меланхолический или депрессивный приступ также развивается и течет по определенному циклу. Началу заболевания в собственном «смысле предшествуют неопределенные нервные явления, различные неприятные соматические ощущения, в частности чувства сжимания в области сердца. В течение некоторого времени явления тоскливости все нарастают и в тяжелых случаях могут достигнуть резко выраженного заторможения. При этом клиническая картина может принимать различные оттенки, зависящие не только от тяжести, болезни; приходится считаться с тем, что и здесь кроме чистых форм депрессии возможны смешанные состояния. Из них наиболее яркой и часто встречающейся нужно считать так называемую ажитированную меланхолию, когда вместе с чувством сильной тоски наблюдается и более или менее значительное двигательное беспокойство: больные мечутся, как бы нигде не находя себе покоя. Состояние тоскливости во всех случаях не остается ровным в течение одного и того же периода болезни, иногда оно дает резкое и быстро развивающееся ухудшение—взрывы тоскливости (raptus melancholicus), очень опасные в смысле возможности нанесения себе повреждений и даже лишения жизни. В некоторых случаях при не особенно глубоком чувстве тоски бросается в глаза наклонность к выражению недовольства всем окружающим, так называемая брюзжащая меланхолия (nцrgelnde Melancholie). На характер депрессивного состояния оказывают влияние внешние моменты, осложнения и возраст. Если развитию меланхолического приступа способствовало какое-нибудь тягостное переживание, то оно усиливает в общем депрессию, иногда влияя определенным образом и на содержание болезненных переживаний. В некоторых случаях при таких условиях могут развиться те или другие истерические симптомы, даже вполне выраженные припадки, которые не входят собственно в картину циркулярного психоза и являются его осложнением. К очень частым явлениям, иногда настолько выраженным, что они выдвигаются как бы на первый план в картине болезни, относятся боли в области сердца, чувство сжимания, чувство тоски, которую больные определенно локализуют в области сердца [предсердечная тоска (anxietas praecordialis)]. В позднем возрасте приступы не только делаются более продолжительными, но нередко приобретают и особый отпечаток, главным образом вследствие появления большого количества бредовых идей преследования, которые возможны у меланхоликов и в молодом возрасте, но именно к старости бывают особенно отчетливы. Такое яге значение имеют и ипохондрические идеи, иногда принимающие характер вполне выраженного бреда. В смысле ориентировки в окружающем не наблюдается сколько-нибудь значительных вариаций в отдельных случаях, так как она обыкновенно, если незаметно каких-нибудь экзогенных наслоений, не бывает расстроена. На высоте болезни влечения бывают необычайно ослаблены, в частности пропадает совершенно желание есть, благодаря чему питание больных резко страдает. Первым признаком начинающегося улучшения нередко бывает появление аппетита и прибавка в весе; у женщин улучшение нередко обозначается возвращением менструаций, которые при меланхолическом приступе прекращаются и вообще расстраиваются гораздо чаще, чем при маниакальном. Выздоровление, как и при маниакальном приступе, идет волнообразно, и при наличии как бы установившегося улучшения с исчезновением всех наиболее тяжелых симптомов возможны неожиданные ухудшения с тяжелыми попытками самоубийства. Ввиду этого при выписке больных, выздоровевших от меланхолического приступа, следует быть очень осторожным, не оставляя без наблюдения и больных, уже возвращаемых в свою семью. Это тем более, что такие больные склонны к диссимуляции, к скрыванию своих болезненных явлений нередко с определенной целью быть выписанными и получить свободу действий.
В зависимости от индивидуальных особенностей, от возраста, отчасти от пола, от наличия экзогенных моментов, в частности осложнения артериосклерозом, клиническая картина маниакально-депрессивного психоза может быть чрезвычайно различна. Она представляет большие отличия и в смысле интенсивности болезненных проявлений. От легких случаев, в которых все явления выражаются в циклических колебаниях настроения и получивших название циклотимии, до тяжелых, сопровождающихся полной или почти полной приостановкой движений и интеллектуального функционирования, возможны все переходы. Что касается частоты отдельных форм по течению, то представление об этом может дать следующая статистика Крепелина. В 40 % всех случаев циркулярного психоза в течение всей жизни бывает только по одному приступу, из остальных 35 % приходится собственно на циркулярную форму со сменой маниакальных и депрессивных фаз, в 19 % бывают только меланхолические приступы, в 6 %— только маниакальные. Следующий пример может дать представление о клинических проявлениях и течении этого психоза.
Больная О. Б. родилась в 1884 г. Со стороны наследственности по отцовской линии с психической стороны все были живыми, добродушными, но вспыльчивыми людьми, с физической — тяжелый артериосклероз, болезни сердца, печени и почек, с ясно выраженным мочекислым диатезом. Со стороны родственников матери — нервность, истерические припадки, базедова болезнь, грудная жаба и рак. Мать умерла 37 лет, отравилась. В молодости у нее были приступы тоски, попытки самоубийства, всегда была молчаливая, грустная, имела пять человек детей, трое умерли в раннем детстве, один застрелился, страдал вообще приступами тоски.
Сама больная с раннего детства отличалась физической слабостью, поздно начала ходить и говорить, учение давалось туго, была тиха, плаксива, малоподвижна. Когда появились menses, во время них всегда болела голова, появлялись тоскливость и тревога. В возрасте 17 лет после самоубийства брата лечилась от «неврастении» с истерическими явлениями, тоской и слезами. Через 2 года опять тоскливость, неуверенность, недовольство собой, ей казалось, что только вредит детям, за которыми ухаживала, и из-за этого бросила службу. В возрасте 24 лет, окончив курсы сестер, поступила в фельдшерскую школу, но учиться было очень трудно, в это время появились тоскливость, мысли о самоубийстве. Все время, живя у дяди, страдала, что не работает, но не могла решиться приняться за дело. Через 4 года — снова приступ возбужденного состояния. Пробыла 4,5 месяца в психиатрической клинике. Отмечалось повышенное настроение, яркость мыслей, повышенная самооценка, была эротична, иногда же появлялась тоскливость, хотела задушиться, часто — истерические явления с плачем и смехом. После выписки и отдыха пробовала опять работать, но появились истерические припадки. Больная лечилась в клинике по нервным болезням от «истерии», пока не попала в психиатрическую больницу в сильно депрессивном состоянии. За время пребывания там бывали приступы возбуждения. Потом поправилась, вернулась в общину и работала в амбулатории лет семь. За это время отмечались значительные колебания в настроении. После закрытия общины поступила в амбулаторию при консультации для грудных детей, но через две недели уехала к родным. Пробовала служить сестрой, но меняла часто места, снова появилось тоскливое состояние, из-за которого и поступила в клинику 9 октября 1922 г. Status: больная пикнического склада, отмечается понижение корнеальных рефлексов, сужение поля зрения, красный дермографизм и увеличение щитовидной железы. Со стороны психики надо отметить подавленное настроение, сознание своей непригодности к жизни. Внимание ослаблено и легко отвлекается, количество движений уменьшено, движения медленны, мимика вялая, говорит мало, медленно, тихим голосом; круг интересов ограничен собственной личностью и болезнью. Жалуется на половое возбуждение, влюбляется во врачей. Спит очень плохо и мало, аппетит плохой.
В течение первых двух месяцев такое состояние держалось стойко, затем больная стала много писать и разговаривать, особенно с врачами, хотя настроение еще оставалось депрессивным; вскоре улучшение пошло быстрее, стала заниматься работой, интересоваться окружающим, учиться рисовать, оживилась, но настроение было еще неустойчивое, иногда слегка возбужденное, часто тоскливое, лишь постепенно стало более ровным. Больная почувствовала уверенность в себе, стремление жить самостоятельно, без помощи родных и была выписана в состоянии несколько повышенной бодрости и энергии через шесть месяцев пребывания в лечебнице.
После выписки из клиники поселилась у тетки и месяца два чувствовала себя совсем хорошо, работала по дому, затем опять появилась тоскливость, неопределенные мысли о самоубийстве, томилась одиночеством, неполноценностью, появилась нерешительность, боялась, что плохо справляется с делом, тяготилась жизнью «на шее у родных», однако много работала и исполняла домашние обязанности аккуратно. Бывали мысли о греховности, обвиняла себя в безволии, непригодности, бывали и приступы возбуждения, но всегда чувствовала какое-то угнетение, искала утешения в церкви, приняла католичество из-за жажды исповеди. Вздумала учиться рисовать в студии, но скоро заметила, что отстает от других, стала плакать, один раз на уроке случился истерический припадок, после чего рисование пришлось бросить. Стала мучиться еще больше неопределенностью своего положения, переходом в католичество, упрекала себя в ренегатстве, пока снова не начала ходить в русскую церковь. Постепенно настроение стало улучшаться. В мае 1924 г. состояние перешло в гипоманиакальное. Появился интерес к жизни, хотелось работать, был прилив энергии, общительности, исчезла ее постоянная застенчивость. Так продолжалось до сентября 1924 г., когда она поехала к родным в деревню; условия жизни там были самые благоприятные, но несмотря на это настроение стало падать, больная начала думать, что и здесь она в тягость, переехала к другим родным, чтобы ухаживать за больным ребенком и этим оправдать свое существование, но тоскливость все увеличивалась, появились мысли о самоубийстве, чувствовала как физическую, так и психическую слабость. Вернувшись в Москву в резко тоскливом состоянии, была помещена в клинику, где пробыла с 25 октября 1924 г. по 1 июня 1925 г.
За это время депрессивное состояние, продолжавшееся два месяца, сменилось гипоманиакальным, последнее через три месяца перешло опять в депрессивное, продолжавшееся до ее выписки. Картины этих состояний были похожи на предыдущие.
После выписки больная еще три с половиной недели была депрессивна, почему 25 июня 1925 г. поступила снова в клинику. С физической стороны прибавились лишь сердцебиения и перебои во время волнения и приливы к голове и лицу. Со стороны сердца — небольшое расширение и глуховатые тоны. Menses стали правильными, иногда приходят через три, четыре недели, продолжаются по два дня. Несколько большее увеличение щитовидной железы. Tremor языка и вытянутых пальцев, повышение глоточного, отсутствие конъюнктивальных рефлексов, повышение сухожильных, globus hystericus, головные боли, много жалоб на различные болевые ощущения. Яркий красный дермографизм, потоотделение и саливация увеличены.
Со — стороны психики — подавленное настроение, часто плачет, сидит или ходит медленно одна, «с людьми ей тяжелее». Постоянно ищет утешения у врачей и после беседы делается немного спокойнее. Мучает застенчивость, нерешительность. Плохой сон. Неразговорчива, малоподвижна, писать не любит, значительная заторможенность. Безнадежно смотрит на будущее, считает себя «отбросом», «сорной травой». Через два месяца сильной депрессии стала несколько живее, начала вести записки, но еще не может ни читать ни работать. Снова много беседует с врачами, но только о своей болезни, после беседы чувствует себя лучше. Постепенно начала работать, говорить о будущем. Через месяц неожиданный переход в гипоманиакальное состояние с рече-двигательным возбуждением. Изменился весь вид больной, тон голоса стал радостным, общительна, чувствует счастье жизни, всем желает добра. Быстро и много двигается, смеется, много работает, строит планы на будущее. Спит плохо. Бывают и сдвиги настроения, когда больная плачет и впадает в уныние. Так продолжалось также два месяца, затем сменилось более спокойным и устойчивым я 8 декабря больная выписана в хорошем состоянии. Последующие три года такая же картина постоянных колебаний в состоянии г ежегодными приступами заболевания, каждый из которых состоит из нескольких, сменяющих друг друга без светлых промежутков гипоманиакального возбуждения или тоскливости.
Интересно отметить, что у больной за протекшие годы развился порок сердца. В первые ее пребывания отмечались «нервные сердцебиения и перебои», затем появилось объективно расширение сердца, а в 1927 г. кроме этого специалистом отмечен систолический шум у верхушки и повышение кровяного давления: min. 110, max. 180.
