Чтобы понять сущность рассматриваемых психозов, необходимо помнить, что всякое душевное расстройство представляет в значительной мере реакцию психики на физиологические изменения в организме и на различные воздействия окружающей среды. В периоде, который носит название климактерического и инволюционного, происходит ряд изменений, затрагивающих весь организм и не безразличных для нервно-психической деятельности. Несомненно, что личность человека не является одной и той же в течение всей жизни, а испытывает ряд изменений, которые большей частью развиваются постепенно и потому бывают мало заметны, но в некоторые периоды они носят более бурный характер; в эти периоды происходят своего рода революции, подводящие итоги той кропотливой работе времени, которая идет всю жизнь, и отражающие резкие нарушения экономики организма. Такими критическими периодами являются, с одной стороны, как мы раньше видели, половое созревание, с другой стороны, так называемый климакс, который у женщин сопровождается более резкими изменениями и приурочивается притом к более короткому промежутку времени, хотя существует также и у мужчин. Подобно тому как в возрасте полового созревания организм является более ранимым в смысле более легкой заболеваемости различными психозами, аналогичное явление наблюдается по отношению к климактерическому периоду. Можно указать например, что частота циркулярного психоза, наиболее значительная в том же возрасте полового созревания и постепенно убывающая в последующие десятилетия, в позднем периоде опять повышается. Как расцвет половой жизни, так и ее угасание всегда и в норме сопровождаются целым рядом психических изменений, прежде всего со стороны эмоциональной сферы, которые не выходят из известных пределов и представляют физиологическое явление. Но если психике от рождения свойственна более или менее значительная неустойчивость и если в это время она будет подвергаться неблагоприятным воздействиям со стороны, то психика легко может быть выведена из равновесия, и реакция, обычно не выходящая из физиологических рамок, легко может принять патологический характер. К тому же в это время, когда происходит смена двух периодов с переходом от активности и полноты жизни в известном смысле к редуцированному существованию вследствие понижения биологического тонуса, психика естественно бывает более неустойчива и сильнее реагирует на различные тяжелые переживания.
Таким образом даже беглый анализ основных моментов, характеризующих поздний возраст, делает понятным частую заболеваемость в этом периоде и возможность особых чисто реактивных расстройств в психической сфере. Более точный учет происходящих в организме изменений дает возможность ближе уяснить их генез и структуру. Какими чертами должны характеризоваться нарушения психики в этом периоде, принимая во внимание все, что было пока о нем сказано? Ясно, что основным элементом должно быть понижение самочувствия, депрессия. Как очень хорошо было выяснено И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», радость жизни, столь кипучая в молодости, в дальнейшем все больше подвергается омрачению и ограничению, с тем чтобы в старости, если она является результатом не болезни, а естественного отживания, перейти в желание смерти. Действительно основой повышения самочувствия и проникающей все существо юноши или девушки радости являются избыток сил и энергии и таящиеся в потенции неограниченные возможности. Если с годами понемногу убывают силы, естественно, что постепенно убывает и радость. Патология в особенности дает много ярких примеров таких возрастных сдвигов в эмоциональной жизни. Точно установлено, что число маниакальных приступов циркулярного психоза, в молодые годы резко превышающее депрессивные, к старости уменьшается параллельно возрастанию числа депрессий. С этим нужно сопоставить, что одна и та же шизофрения в возрасте полового созревания часто дает гебефренические картины с нелепой веселостью и дурашливостью, а в среднем и пожилом возрасте обычно протекает в параноидной форме с пониженным самочувствием и бредовыми идеями преследования. Церебральный артериосклероз, болезнь увядающего организма, в типических случаях также характеризуется депрессивными моментами. При таких условиях, если взять за одну скобку все психические заболевания позднего возраста, то окажется, что это почти сплошь картины депрессий. Те же физиологические изменения являются источником и других основных элементов в психозах, свойственных пресениуму. Большое значение имеют понижение жизненной энергии само по себе и та психическая реакция, которую это понижение находит в сознании пациента. Прекращение или по крайней мере значительное увядание жизни пола само по себе в очень многих случаях является психической травмой, действующей на самочувствие. Это вполне естественно, если припомнить, какими психическими последствиями сопровождается обычно ослабление половой способности у мужчин более молодого возраста и иногда у женщин после операции удаления яичников. Имеет значение и сознание убывания физических и психических сил, которое действует на самочувствие еще и потому, что ясно говорит пациенту об увеличении тех трудностей, которые ему придется преодолевать в борьбе за существование. Поскольку на депрессивном фоне легко развиваются бредовые идеи не только самообвинения, греховности, но и преследования, все это входит и в картину рассматриваемых психозов. Бред преследования тем понятнее в данном случае, что угасают психическая активность и готовность к борьбе, делает человека беспомощным, заставляет его вследствие преувеличенной осторожности бояться опасности и видеть врагов там, где их нет. Еще большее значение имеет то, что ослабление физического и психического здоровья, понижая или даже уничтожая работоспособность пациента, делает его неполноценным как в собственных глазах, так и в мнении окружающих, а это создает для него такую ситуацию, которая является постоянным источником различной травматизации. Это вполне понятно, так как больной все больше утрачивает почву под ногами и все больше должен искать опору не в своих силах, а в помощи окружающих, становясь не только лишним в семье, но нередко и довольно тяжелым бременем. Понятны так же, принимая во внимание все сказанное, и изменение социальных установок пациента, все большая его замкнутость и отгороженность от других.
Для понимания структуры данных психозов и в частности генеза бредовых идей большое значение имеет кроме повышенной ранимости эмоциональной сферы тенденция задерживаться на неприятных переживаниях и оценивать их слишком высоко. Эта черта свойственна вообще меланхоликам, но здесь имеет значение следующее. Подобно тому как физическая немощность и ослабление работоспособности мешают больному сохранить свое прежнее положение в коллективе, так и известная неполноценность интеллекта исключает возможность полного уяснения ситуации, необходимого для того, чтобы отстранить возникающее подозрение и не сделать неприятных выводов. Застрявшие в сознании и не нашедшие себе должной оценки переживания часто являются источником образования бреда. Принимая во внимание особенности психологии таких больных, естественно нужно ожидать, что доминирующими над всем должны быть бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования, отравления, ревности и т. п. Поскольку все изложенные явления представляют реакции на биологические изменения в организме, которые свойственны только определенному периоду жизни, собственно климактерические психозы не заключают в себе ничего такого, что делало бы обязательным тенденцию к неуклонному прогрессированию и исключало бы возможность улучшения при переходе в другую фазу жизни. Действительно в очень многих случаях наблюдаются более или менее значительные улучшения. Так как сущность изменений нужно связывать с общим увяданием организма и расстройством эндокринного равновесия, главным образом с выпадением функции половых желез, то начало заболевания у женщин обычно совпадает с прекращением менструаций, хотя это совпадение нередко бывает только приблизительным. Очень часто явления психоза начинаются раньше прекращения менструаций. Важно не прекращение менструаций само по себе, а те глубокие изменения в организме, на которые оно указывает. Если иметь в виду возраст как таковой, то у женщин это чаще всего бывает между, 40 и 50 годами, в отдельных случаях несколько раньше или позже, у мужчин обычно между 45 и 60 годами. Принимая во внимание сущность изменений, легко объяснить тот факт, что рассматриваемые психозы чаще и в наиболее яркой форме бывают у женщин. Кроме того, что у них более отчетливо выражены явления инволюции, здесь имеет значение и добавочная этиология. Помимо наследственного отягощения, которое в данном случае не играет такой исключительной роли, как при шизофрении и циркулярном психозе, всегда приходится считаться с теми или другими экзогенными моментами, в особенности с психическими травмами. Очень существенно при этом, что последние имеют своим источником то ухудшение в жизненных условиях, которое создается общим ослаблением здоровья, и естественно, что более страдающей в этом отношении является женщина. Переход к другим, хуже оплачиваемым видам работы или даже полная потеря ее, необходимость искать поддержки у своих близких, иногда целиком делаться объектом попечения своих родных, быть им в тягость и не только сознавать, но и слышать попреки, далее нередкое разрушение семьи вследствие разрыва с мужем или его смерти, естественно очень нередкой в поздние годы,—все это создает почву, чрезвычайно благоприятную для различных тягостных и болезненных переживаний. Понятно также, что заболевания этого рода чаще бывают у людей, поставленных в условия одиночества, у вдов или вдовцов, у лиц, живущих в плохих условиях, например в большой материальной зависимости от других. Старыми психиатрами отмечалось, что явления климактерического психоза очень часто развивались у гувернанток. Понятно также, что в известные периоды жизни в связи с ухудшением условий жизни заболевания позднего возраста должны быть чаще. По отношению некоторых стареющих людей можно говорить о житейских затруднениях и вследствие меньшей активности и эластичности психики, не могущей так легко приспособляться к новым требованиям и выдерживать конкуренцию с более молодыми поколениями. Приходится считаться также с тем обстоятельством, что очень многие женщины пожилого возраста оказались выбитыми из колеи благодаря потере своей опоры в лице мужа или сына. Естественно поэтому, что число заболеваний позднего возраста вообще и собственно пресенильных в частности за последние 15 лет очень возросло, в особенности это наблюдается в Германии.
Изложенные данные, характеризуя, с одной стороны, психопатологию позднего возраста, с другой—генез и основные моменты в структуре психозов этого периода, относятся к рассматриваемым психозам в целом. Опыт показывает, что отдельные случаи помимо основных симптомов, общих для всей группы заболеваний этого рода, представляют очень много еще и других черт, характерных именно для них.
Так как каждый психоз в своей структуре представляет много явлений, возникших как реакция на изменение жизненной ситуации для больных, а направление этого сдвига индивидуально различно, то каждый случай до известной степени представляет заболевание своего рода, тем более что на его структуре отражаются и конституциональные моменты и особенности препсихотической личности. Психические сдвиги, связанные с климаксом и инволюцией, чаще развиваются у лиц, обнаруживающих в течение жизни те или другие явления нервности. В особенности это относится к так называемым астеническим психопатам по К. Шнейдеру, которые особенно болезненно переживают различные соматические отклонения, обычно не обращающие на себя никакого внимания. Из общей массы заболеваний можно все же выделить несколько типов, каждый из которых может претендовать на известную самостоятельность.
Число отдельных форм, которые пытались выделить различные исследователи, очень велико, и мы можем дать краткую характеристику тех немногих форм, положение которых мы считаем более прочным.
