Догоспитальные этапы даже при самой совершенной организации работы в известной мере ограничены в своих диагностических и терапевтических возможностях, а в ряде случаев медицинские работники могут оказаться в таких условиях, где нет не только современных технических средств, но и порой самого необходимого и простого оборудования.
Все это побуждает подвергнуть специальному обсуждению проблемы первичной медицинской ориентации, под которой мы понимаем первичную оценку характера повреждений и тяжести общего состояния пострадавших с использованием только простейших клинических приемов: опроса пострадавшего и очевидцев, общего и локального осмотра, установления степени реакции на окружающее, зрительной оценки функции дыхания, измерения артериального давления и оценки пульса.
Первичная медицинская ориентация может слагаться из следующих элементов:
1) оценка общего состояния (в первую очередь сознание, функции внешнего дыхания и кровообращения;
2) недетализированное определение локализации анатомических повреждений — голова, грудь, таз, живот, конечности, позвоночник;
3) выяснение характера некоторых грубых анатомических повреждений — отрывы, размозжения, переломы, раны и др.
Эти данные могут служить достаточными критериями для определения характера первой помощи.
Локализация и характер анатомических (грубых) повреждений могут быть выяснены при первичном осмотре, что вполне доступно даже лицам, не имеющим медицинского образования.
Для оценки функции внешнего дыхания для догоспитального этапа достаточны следующие градации:
- внешнее дыхание не нарушено,
-острая дыхательная недостаточность,
- остановка дыхания (апноэ).
Другими словами, при первичной медицинской ориентации особо важно и вполне возможно установить, есть дыхание или нет его, если есть, то нарушено оно или не нарушено и, наконец, если нарушено, то в какой степени.
Ненарушенным можно считать ритмичное, ровное или относительно ровное дыхание в пределах 30 дыхательных экскурсий в минуту при отсутствии цианоза и выраженных хрипов.
Острая дыхательная недостаточность, требующая во всех случаях принятия срочных мер, может наблюдаться при черепно-мозговой травме, компрессии головного мозга, повреждениях груди, живота или газа, при травматическом шоке, механической асфиксии, электротравме и обширных термических поражениях.
Даже при первичном осмотре пострадавшего острая дыхательная недостаточность относительно легко выявляется на основании следующих клинических признаков: 1) пострадавший (раненый) крайне беспокоен, 2) дыхание поверхностное, иногда неритмичное, частое (чаще 30 в минуту), в акте дыхания участвуют крылья носа, на вдохе межреберные промежутки втягиваются, мышцы шеи напряжены, 3) кожный покров синюшен или бледно-синюшен, акроцианоз; 4) подкожные вены набухшие; 5) обильный холодный пот.
При присоединении картины отека легких (влажное легкое) отмечается хриплое, шумное, иногда клокочущее дыхание.
При острой дыхательной недостаточности центрального генеза (черепно-мозговая травма) сознание пострадавшего зачастую утрачено, глоточный и кашлевой рефлексы угнетены, могут быть регургитация и рвота с последующей аспирацией желудочного содержимого.
Остановка дыхания регистрируется по отсутствию видимых экскурсий грудной клетки.
При оценке функции кровообращения необходимо учитывать степень медицинской подготовленности оказывающих помощь. При немедицинской и парамедицинской помощи оценка функции кровообращения возможна только по определению наличия или отсутствия сердцебиения и пульса на периферических артериях, т. е. ориентация по принципу «жив — мертв».
Для медицинских работников на догоспитальном этапе возможны следующие градации:
1) функция кровообращения не нарушена;
2) эректильная фаза шока;
3) торпидная фаза шока;
4) остановка сердца.
1) О нормальной функции кровообращения можно говорить при удовлетворительных показателях пульса на периферических артериях и нормальному для данного возраста артериальному давлению (если есть возможность его определить).
2) При эректильной фазе травматического шока артериальное давление нормальное или повышенное, пульс на периферических артериях обычной частоты или учащен, удовлетворительного наполнения или напряжен.
В этой фазе обращает на себя внимание сохраненное сознание пострадавшего, двигательное и речевое возбуждение, громкие жалобы на боли и одновременно недооценка своего состояния. Болевая реакция при эректильной фазе шока повышена, голос глухой, речь отрывиста, взгляд беспокойный, блуждающий. Бледность кожного покрова иногда сменяется гиперемией. Холодный пот. Тонус скелетных мышц повышен. Стойкий красный дермографизм.
Длительность эректильной фазы шока колеблется в [довольно значительных пределах — от 1—2 мин до нескольких часов.
Если помощь пострадавшему будет оказана несвоевременно либо недостаточно полно, то эректильная фаза может перейти в торпидную.
3) Поскольку при первичной медицинской ориентации реально доступна только констатация развития торпидной фазы травматического шока без оценки степени ее тяжести, то в этих условиях можно воздержаться от классифицирования по степеням и брать за основу только наиболее типичные клинические признаки: заторможенность при сохраненном сознании, адекватная, но замедленная реакция на окружающее, артериальная гипотензия, бледность кожных покровов, нередко с цианотичным оттенком, пониженная или нормальная температура тела, пониженный мышечный тонус, ослабленные сухожильные рефлексы.
4) При агонии все перечисленные признаки достигают крайней выраженности, артериальное давление не определяется, пульс на периферических артериях не определяется или несосчитывается, сознание затемнено или отсутствует. При остановке сердечной деятельности сердцебиение не прослушивается, пульс на периферических артериях не определяется.
Нужно ли транспортировать пострадавшего:
