Пропонують допоміжні відведення:за Слопаком,за Небом.

Відведення за Слопаком та Партиллє: електрод від правої руки накладають на ділянку другого міжреберного проміжку зліва від груднини послідовно в чотирьох точках, до передньої пахвової лінії (S_1,S₄,). Електрод від лівої руки розміщують у проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V₇). У здорових людей у відведеннях S₃ та S₄ глибина зубця Q в нормі мо­же досягати 30-40 % величини зубця R, сегмент RS-T розташо­ваний часто нижче від ізоелектричної лінії, зубець Т може бути негативним.

Відведення за Небом: реєструються три відведення від кін­цівок. Електрод, який звичайно розміщують на правій руці, вста­новлюють у другому міжребер'ї по правому краю груднини; еле­ктрод із лівої ноги переставляють у позицію V₄, (на верхівку сер­ця), а електрод із лівої руки переміщують на рівні V₄ по задній пахвовій лінії. При переключенні на І відведення реєструється «Dorsalis» (D), на II—«Anterior» (А), на III—«Inferior» (І). Таким чином уточнюється локалізація ушкодження серця (заднє, пе­реднє, верхівка).

Крім цього, для детального дослідження хворих останнім ча­сом використовують прекардіальну картографію — запис ЕКГ в 35 точках грудної клітки.

Аналіз нормальної ЕКГ

ЕКГ являє собою низку зубців, які відображують процеси збудження та спокою в різних відділах міокарда. Відповідно до цього розрізняють такі елементи ЕКГ:

а) зубець Р, який відображує процес збудження передсердь;

б) інтервал P—Q характеризує час, необхідний для поширен­ня імпульсу з передсердь через вузол Ашоффа-Тавари, пучок Гіса, його ніжки та розгалуження (волокна Пуркін'є) до скоро­тливих м'язів шлуночків;

в) комплекс QRST — процес поширення (комплекс QRS) та згасання (сегмент RS—T і зубець Т) збудження міокарда шлу­ночків;

г) зубець Q — початковий вектор деполяризації міжшлуноч-

кової перегородки;

д) зубець S — процес поширення хвилі збудження в базаль­них відділах міжшлуночкової перегородки;

є) інтервал Q—Т — електрична систола шлуночків, період збудження всіх відділів шлуночків.

Збудження розпочинається в правому передсерді, переходить на міжпередсердну перегородку до лівого передсердя. Деякий період праве та ліве передсердя збуджуються одночасно, і лише через 0,075 с процес збудження продовжується в лівому перед­серді. Електричні процеси в міокарді шлуночків зумовлені пре­валюванням м'язової маси лівих відділів серця та спрямуван­ням процесу збудження, що знаходить своє відображення в різних конфігураціях кривих ЕКГ, залежно від положення сер­ця в грудній клітці, стану провідникової системи.

Оцінка ЕКГ

Аналіз серцевого ритму та провідності включає:

а) оцінку регулярності серцевих скорочень;

б) визначення числа серцевих скорочень;

в) характеристику джерела збудження;

г) оцінку функції провідності.

Оцінку регулярності серцевих скорочень проводять шляхом порівняння подовженості інтервалів R—R між послідовно за­реєстрованими серцевими циклами. Цей інтервал вимірюється між вершинами зубців R (або S). Ритм вважається правильним, або регулярним, якщо відстань між зубцями R-R не перевищує +10 % від середньої подовженості інтервалів; в останніх випад­ках може йтися про аритмію (екстрасистолію, синусову аритмію, миготливу аритмію тощо).

Визначення числа серцевих скорочень (при правильному ритмі) проводять за формулою:

де 60 — число секунд в 1 хв., R-R — інтервал у секундах.

За наявності аритмії ЕКГ записується в одному з відведень (у II стандартному) упродовж 3-4 с при швидкості руху папе­ру 50 мм/с. Через 3 с (15 см паперу) рахують число комплексів QRS; результат необхідно помножити на 20.

У здорової людини в стані спокою ЧСС складає 60-90 за 1 хв., збільшення ЧСС (понад 90 за 1 хв.) — тахікардія, а змен­шення (менше ніж 60) — брадикардія.

Визначення джерела збудження. Синусовий ритм характе­ризується наявністю в II стандартному відведенні позитивних зубців Р, які передують кожному комплексу QRS, зубці Р ма­ють постійну форму.

Передсердний ритм (з нижніх відділів передсердь) характе­ризується негативними зубцями Р у II та III відведеннях і незміненими комплексами QRS, що йдуть за ними.

Ритми з АВ-сполучень характеризуються відсутніми зубця­ми Р, зубцями Р, які зливаються з незміненими комплексами QRS або негативними зубцями Р, які реєструються після незмінених комплексів QRS.

Шлуночковий ритм — розширення та деформація комплек­сів QRS, відсутність зв'язку між комплексами QRS та зубцями Р, брадикардія (менше ніж 40 скорочень за 1 хв.).

 

Оцінка функції провідності здійснюється шляхом визна­чення тривалості зубця Р, інтервалу P-Q, комплексів QRS, на­явності блокад серця тощо.

Визначення спрямування електричної осі серця Існують такі варіанти спрямування електричної осі серця:

— нормальне спрямування, коли кут а складає від +30 до +69°;

— вертикальне спрямування — кут а від +70 до +90";

— горизонтальне спрямування — кут а від +29 до 0°;

— значне відхилення осі вправо — кут α≥ +120°;

— значне відхилення осі вліво — кут α ≤ -30°.

Нормальне, горизонтальне та вертикальне положення елект­ричної осі серця зустрічаються як у здорових людей, так і у хворих із гіпертрофією шлуночків.

Якщо електрична вісь відхилена вліво (кут менше ніж 0⁰) або вправо (кут а більше ніж +90⁰), це свідчить про патологію серця.

Кут α визначають графічним методом, а також шляхом ви­рахування алгебраїчної суми амплітуд зубців комплексу QRS у двох відведеннях від кінцівок, використовуючи при цьому таб­лиці, які є у відомих посібниках.

Спрямування електричної осі серця досліджується візуаль­но. Цим простим Гдоступним методом часто користуються на практиці. За нормального розташування електричної осі серця R_ІІ≥R_I,≥R_ІІІ, у відведеннях III, aVL зубці R і S дорівнюють один одному (нормограма).

У разі горизонтальної осі серця R ₁ ≥ R _ІІ ,≥R _ІІІ, глибокий зубець S у III відведенні (лівограма).

Вертикальна вісь серця характеризується R _ІІІ ≥R _ІІ ,≥R _І, глибо­ким зубцем S у І відведенні та в aVL (правограма).

Лівограма — одна з ознак гіпертрофії лівого шлуночка, а правограма — правого шлуночка.

Аналіз зубців, сегментів, інтервалів та комплексів ЕКГ

Зубець Р — тривалість не перевищує 0,1 с, його амплітуда — 1,5—2,5 мм. У відведеннях І, II, aVF, V₂,—V₆ зубець Р завжди позитивний, у aVR — завжди негативний, у III, aVL V₁ — мо­же бути двофазним.

Інтервал P—Q — тривалість 0,12—0,20 с, залежить від час­тоти серцевих скорочень.

Зубець Q — реєструється у всіх стандартних та підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, а також V₄-V₆. Його амплітуда не повинна перевищувати 1/4 висоти зубця R (крім aVR). Тривалість зубця Q 0,03 с. У відведенні aVR у нормі мо­же реєструватися глибокий та широкий зубець Q. Поглиблен­ня та поширення зубця Q (патологічний зубець Q) свідчать про ушкодження міокарда у хворих з інфарктом міокарда або наявність рубця після перенесеного інфаркту міокарда в ми­нулому.

Зубець R — реєструється в усіх стандартних та підсилених відведеннях від кінцівок. В aVR може бути низьким або відсут­нім. У грудних відведеннях амплітуда зубця R постійно збіль­шується від "V₁ до V₄, потім зменшується у V₅-V₆.

Амплітуда зубця R у відведеннях від кінцівок близько 20 мм, у грудних — 25 мм.

Інтервал внутрішнього відхилення у V₁ близько 0,03 с, V₆ — 0,05 с. Зубець R у V₁—V₂ реєструє поширення збудження по міжшлуночковій перегородці, V₃-V₄, — по верхівці лівого шлу­ночка, V₅-V₆ — по бічній стінці.

Зменшення амплітуди зубця R свідчить про органічні зміни в серці (при міокардиті, кардіосклерозі), а також є ознакою ек­судативного перикардиту.

Високі зубці R характеризують гіпертрофію міокарда (право­го або лівого), залежно від того, в яких відведеннях ЕКГ реєструються ці зміни.

Зубець S — амплітуда не перевищує 20 мм. Характеристи­ка зубця S зумовлена положенням серця в грудній клітці. За нормального положення осі серця у відведеннях від кінцівок амплітуда зубця S незначна, крім aVR. У грудних відведеннях зубець S поступово зменшується від V₁-V₂, до V₄, а у відведен­нях V₅-V₆ може бути відсутнім.

Комплекс QRS — ширина в нормі — 0,06-0,10 с. Вва­жається зниженим вольтаж QRS, якщо в стандартних відведен­нях він не перевищує 5 мм, а в грудних відведеннях — 10мм.

Сегмент RS-T реєструється на ізоелектричній лінії. У грудних відведеннях V₁,—V₂, спос­терігається збільшення догори сегмента RS-T, але не більше ніж на 1 мм, у V₄,—V₆ донизу (але не більше ніж на 0,5 мм). Відхи­лення від норми (зміщення дого­ри або депресія ST) є ознакою ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хво­робі, кардіоміопатіях. Зубець Т у відведеннях І, II, aVF, V₂—V₆ завжди позитивний; у III, aVL, V₄ — зубець Т може бу­ти позитивним, двофазним або негативним. У aVR — зубець Т завжди негативний. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с, амплітуда його у відведеннях від кінцівок не перевищує 5-6 мм, а в грудних — 15—17 мм. Негативний зубець Т спос­терігається при дистрофії міокарда, міокардиті, ішемічній хво­робі серця, порушеннях електролітного обміну (гіпокаліємії) та ін. Високі гострокінцеві зубці Т свідчать про ішемічну хворобу серця, гіперкаліємію, синдром ранньої реполяризації шлу­ночків.

Інтервал Q-T — електрична систола шлуночків і залежить від серцевого ритму. Вираховується за формулою Базетта:

де К — коефіцієнт, який складає 0,37 для чоловіків, 0,40 для жінок.

ЕКГ - діагностика гіпертрофії відділів серця