1. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.
2. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При
открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания: во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения.
3. Клапанный пневмоторакс. А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из - за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С
каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы. Б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»).
Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается
настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки.
Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается.
В ряде случаев разжижения не происходит – возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1. Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.
2. Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.
3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение
АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.
Классификация:
1. Закрытые повреждения груди - 1) без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки; 2)
с повреждением внутренних органов: а) без повреждения костей грудной клетки; б)
с повреждением костей грудной клетки.
2. Открытые повреждения груди – 1) непроникающие; 2) проникающие: а) колото - резаные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные,
множественные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом); б) огнестрельные (слепые, сквозные; односторонние, двусторонние; одиночные, множественные; с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом).
Факторы риска:
1) развитие травматического шока;
2) развитие геморрагического шока;
3) возникновение острой дыхательной недостаточности вследствие сдавливания легкого воздухом и / или кровью (нарушения вентиляции);
4) возникновение обструкционного шока в результате снижения венозного возврата (смещение средостения с перегибом и сдавлением полых вен);
5) возникновение нагноения раны грудной стенки и / или плевральной полости;
Диагностические критерии:
1) наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
2) бледность или цианоз кожных покровов;
3) локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие явления дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
12) физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) перкуторное определение границ сердечной тупости;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и / или гемоторакса;
4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
9) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;
4) укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
5) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
6) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
7) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл / мин; при шоке I-II степени вводят в / в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в / в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл / кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
8) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение
вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар;
9) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
10) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
11) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран -60
3) 0,25% раствор новокаина
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) наркотические анальгетики
9) атропин
Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики! Показания к экстренной госпитализации:
Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар.
Пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя.
Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.
Перечень основных медикаментов:
1. * Кислород, м 3
2. * Пентакрахмал 500,0 мл, фл
3. * Допамин 0,5% - 5,0 мл, амп
4. * Преднизолон 30 мг, амп
5. * Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп
6. * Трамадол 50 мг – 1,0 мл, амп
7. * Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп
8. * Ацесоль 400,0 мл, фл
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Полиглюкин 400,0 мл, фл
2. * Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, фл
3. Лактасоль 400,0 мл, фл
4. * Декстроза 5% - 400,0 мл, фл
Индикаторы эффективности лечения: стабилизация состояния больного.
Список использованной литературы
1. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С. Ф., Верткин А. Л, Мирошниченко А. Г., Хабутия М. Ш. ГЭОТАР - Медиа, 2006 г.
2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И. Ф. Богоявленский. Санкт - Петербург, «Гиппократ», 2003 г.
3. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер - Крониш. Москва,«МЕДпресс - информ», 2006 г.
4. Закрытые повреждения органов грудной клетки. А. Е. Романенко, Д. П. Чухриенко, Б. О. Мильков. Киев, «Здоровье», 1982 г.
5. Экстренная хирургия сердца и сосудов. Под ред. Де Беки, Б. В. Петровского. Москва,«Медицина», 1980 г.
6. Закрытая травма сердца. Н. Н. Малиновский и др. Минск. 1979 г.
7. Хирургия повреждений груди. Е. А. Вагнер. Москва, «Медицина», 1981 г.
8. Ранения сердца. В. И. Булынин и др. Воронеж. 1989 г.
6. Feliciano, Mattox, Moore. Trauma. McGraw-Hill Company, 2004
7. Greaves, Porter, Ryan. Trauma Care Manual. London. 2001
8. Henderson. Emergency medicine. Texas. 2006
9. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
10. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года № 542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года №
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней № 2 Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова - д. м. н., профессор Турланов К. М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней № 2 Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиярова: к. м. н, доцент Воднев В. П.; к. м. н., доцент Дюсембаев Б. К.; к. м. н., доцент Ахметова Г. Д.; к. м. н., доцент Бедельбаева Г. Г.; Альмухамбетов М. К.; Ложкин А. А.; Маденов Н. Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к. м. н., доцент Рахимбаев Р. С. Сотрудники
кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к. м. н., доцент Силачев Ю. Я.; Волкова Н. В.; Хайрулин Р. З.; Седенко В. А.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
Средств
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
