Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.
Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер. Чаще повреждаются 4-7 ребра. Редко встречаются изолированные переломы 1 и 2 ребра. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возникают флотирующие (окончатые) переломы.
В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).
Из - за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не
участвующий в ее движении.
При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т. е. совершает парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки.
В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.
При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне.
Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет
частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и наоборот – во время выдоха.
Классификация:
Переломы ребер:
1) изолированные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс);
2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс); в) с образованием реберного клапана.
Факторы риска:
2) развитие травматического шока;
3) развитие геморрагического шока;
4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;
5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;
6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и
плевральной полости при открытой травме груди.
Диагностические критерии:
1) локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т. п.);
2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
3) деформация контуров грудной клетки;
4) парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
5) локальная болезненность при пальпации;
6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро - латеральное сдавление);
7) костная крепитация, определяемая пальпаторно и / или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
8) перкуторное определение наличия воздуха и / или крови в плевральной полости;
9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
10) подкожная эмфизема;
11) эмфизема средостения;
12) тахипноэ, поверхностное дыхание;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
13) тахикардия и снижение АД;
14) бледность и / или цианоз кожных покровов;
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и / или гемоторакса;
4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина;
4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения;
5) при переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент;
5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;
6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
7) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
8) обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл / мин; при шоке I-II степени вводят в / в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в / в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл / кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
10) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение
вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в / в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в / в;
11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
13) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени;
15) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
16) транспортная иммобилизация (по показаниям);
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) прокаин 1% и 0,25% раствор;
2) 0,85% раствор натрия хлорида
3) декстран -60
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) преднизон
9) наркотические анальгетики
Травма сердца Цель этапа:
1) устранить явления кардиогенного шока (электромеханической диссоциации);
2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;
3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.
Код (коды) по МКБ-10: S26
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [ гемоперикард ] S26.8 Другие травмы сердца
Определение:
Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
Определение:
Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и / или стенки миокарда.
Классификация:
Ранения сердца делят на:
1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);
2) непроникающие в полость сердца.
Клинические варианты ранений сердца:
