| Признаки | Нормальное состояние | Бактериальный вагиноз | Кандидоз | Трихомо-ниаз |
| Тип влагалищных выделений | Образуются комочки | Гомогенные сливкообразные | Творожистые | Гомогенные пенистые |
| рН | <4,5 | >4,5 | <4,5 | <4,5 |
| Аммиачный запах | Отсутствует | Имеется | Отсутствует | Имеется или отсутствует |
| Ключевые клетки | Отсутствуют | Имеются | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Трихомонады | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Имеются |
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 85
| Признаки | Нормальное состояние | Бактериальный вагиноз | Кандидоз | Трихомо-ниаз |
| Дрожжевые споры или псевдонити | Отсутствуют | Отсутствуют | Имеются | Отсутствуют |
| Лактобапиллы, другие бактерии | Имеются | Отсутствуют | Имеются | Имеются или отсутствуют |
Лечение
В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.
І.Местное лечение состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.
/ этап — этиотропное лечение (в зависимости от вида выявленного возбудителя):
1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
♦ при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
♦ при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
♦ при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);
2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно
с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором
цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем
1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут.,
7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.
Таблица 2.2
Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов
| Клинико- К0ЛЫ10С- копиче-ский тест | Воспалительный процесс | ||||||
| Трихомонадний | Хлами-дийный | Микоплаз-менный | Канди-дозный | Вирусный | Туберкулезный | Сифилитический | |
| Идентификация возбудителя | Нативный мазок,ПЦР | Нативный мазок, соскоб,ПЦР, РСК, ИФА | Бактериальный посев на среды, ПЦР | Бактериоскопия, бактериальный посев | Морфологическое и вирусологическое исследование, ПЦР | Бактериальный посев, морфологическое исследование | РСК, РИФ,РИБТ |
| Локализация процесса | Влагалище, шейка матки, реже вульва | Шейка матки, уретра, мочевой пузырь, придатки матки | Шейка матки, влагалище, эндометрий, трубы | Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки | Вульва, влагалище, реже в сочетании с шейкой матки, уретра, придатки матки | Шейка матки, эндометрий, придатки матки | Шейка матки, вульва |
| Распространённость процесса | Очаговый или диффузный | Чаще диффузный | Очаговый или диффузный | Чаще диффузный | Чаще локализованный | Чаще локализованный | Чаще локализованный |
 Клиника
| Обильные бели с пузырьками газа, зуд, дизурия, после полового сношения неприятные ощущения во влагалище | Скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в уретре, вульве, болевой синдром | Скудная симптоматика, под маской банального воспаления | Жжение, боль во влагалище, бели | Бели, боли, жжение, зуд или отсутствие клиники | Бели, незначительные боли, контактные кровотечения, стертое течение, наличие язвы типа псевдоэрозии | Жалоб нет, иногда бели, наличие других проявлений |
| Кольпо-скопия | Поверхность ярко-красного цвета с желто-точечной крапчас-тостью («симптом манной крупы»), истончение атрофия эпителия, отёк слизистой, сосудистые петли расширены, шероховатые налёты на шейке матки, легко снимаются. | Длительно существующая псевдоэрозия, участки дискера-тоза на ней чередуются с участками гиперемии, древовидные сосуды реагируют на уксусную кислоту, ретенцион ные кисты, лимфоидные фолликулы у наружного зева | Шейка матки неравномерно окрашена, чередование гиперемии и белесоватых участков, слабо выражена гиперемия, напоминает незаконченную зону трансформации, иногда длительно текущая псевдоэрозия, не поддающая ся лечению | Творожистые бели легко снимаются, под ними ярко-красная поверхность, отек, налёт напоминает лейкоплакию. | Мелкие, множественные везикулы, после вскрытия — язвочки с серовато-жёлтым налётом на фоне гиперемии, после заживления нет рубцов, течение длительное, наличие остаточных явлений воспаления | Наличие язвенной поверхности сероватого цвета, дно язвы с туберкулезными бугорками, края плотные, подрытые, не кровоточит | Сифилома схожа с раковой язвой, поверхность яркая, блестящая (типа стекла), слегка изъязвленная, сосуды идут радиально, чередование красных и белых полос с папиллома-тозом у зева |
88 Практическая гинекология
3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:
а) при неспецифической бактериальной флоре:
• полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
• тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
• мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
• микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
• бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.
б) при гарднереллах:
• Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
• гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
• метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
• клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг ми-коназола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.
в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х мен
струальных циклов):
• метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
• тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 89
• макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
• тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
• трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
• нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
• Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
• гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.
г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
• нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
• натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
• пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
• клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
• канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
• миконазол — вагинальный крем, 6 дней.
д) при генитальном герпесе:
препараты прямого противовирусного действия:
• ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
• бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
• эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;
90 __________________________________________ Практическая гинекология
интерфероны и их индукторы (приложение 3):
• а-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
• виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
• полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
• гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.
препараты противовирусного действия растительного происхождения:
• алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
• мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.
2 этап — восстановление естественного биоценоза влагалища
Проводится после завершения курса этиотропной терапии:
♦ бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней,; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
♦ бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
♦ лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
♦ колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
♦ вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
♦ ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
♦ «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 91
II. Общее лечение.
Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел 2.2) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения.
III. Витаминотерапия.
♦ поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);
♦ рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;
♦ аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.
IV. Иммунотерапия (приложение 3).
V. Фитотерапия — отвары и настои для спринцеваний (сбо
ры для приёма внутрь приведены в приложении 4.3.)
| Фитопрепарат | Способ изготовления |
| Трихомонадний или микозный кольпит | |
| Лепеха обыкновенная | 30 г сухого корня залить 1 л воды, кипятить 10 мин., настоять, спринцеваться 2 раз/сут. |
| Бадан толстолистный | Экстракт корня: 50 г корня с корневищами залить 100 мл кипятка, упарить до уменьшения объёма в 2 раза. Развести 1 ст. л. в 1 л тёплой воды. Для орошения шейки матки в течение 10—15 мин. |
| Бузина чёрная | Настой для спринцевания: 300 г цветков залить 500 мл кипятка, настаивать 20мин. |
| Горчак почечуйный | Раствор для спринцевания: 100 мл настоя развести 1 л кипятка. Использовать 1—2 раз/сут. Настой: 2 ст. л. размельчённого растения залить 2 стаканами кипятка, настаивать 10-15 мин. |
| Громат | Отвар: 2 ч. ложки размельчённой кожуры плодов залить стаканом воды, кипятить 15 мин., отстаивать до охлаждения, развести 1 л воды. Спринцевание 2 раз/сут. |
| Крапива жгучая | Настой для спринцевания: 30 г измельчённых высушенных цветов залить 1 л кипятка, настоять 4—5 час, процедить. Лечение — 10 дней. |
| Бактериальный кольпит | |
| Кувшинки жёлтые | Отвар для спринцевания: 50 г измельчённых корневищ залить 1 л кипятка, кипятить 15 мин., охладить. |
Продолжение 
92 Практическая гинекология
Окончание
| Фитопрепарат | Способ изготовления |
| Перстач прямостоящий | Раствор для спринцевания: 200 мл отвара развести кипятком до 1 л. Использовать в теплом виде 2 раз/сут. Отвар: 1 ст. л. измельчённого корневища залить 200 мл воды, кипятить 5—10 мин., охладить. |
| Омела белая | Раствор для спринцевания: 1—1,5 ложки измельчённых листьев залить 1 л кипятка, охладить. |
| Мать-и-мачеха | Отвар для спринцевания: 50 г листьев залить 1 л воды, кипятить 5 мин., охладить. |
| Можжевельник обыкновенный | Отвар для спринцевания: 20 г плодов залить 1 л воды, кипятить 5 мин; охладить. Использовать 2 раз/сут. Противопоказано при беременности. |
| Календула аптечная | Раствор для спринцевания: готовят из настоя или настойки календулы — готового лекарственного препарата: на 1 л кипятка 200 мл или 3—4 ч ложки. |
| Облепиха обыкновенная | Масло во флаконах по 50, 100, 200 мл. Тампон с маслом вводить на 12—14 час после спринцевания влагалища. Курс 2—3 недели. |
| Ромашка аптечная | Настой для спринцевания: 1 ст. ложку цветов залить 1 л кипятка, охладить. Использовать в теплом виде — утром и вечером. |
| Сосна обыкновенная | Отвар из почек: 10 г почек залить стаканом воды, кипятить 2 мин, использовать для спринцевания. |
| Череда обыкновенная | Раствор для спринцевания: 20 г высушенных плодов залить 1 стаканом кипятка. Настоять 2 часа; развести кипятком до 1 л. Использовать утром и вечером. |
| Чеснок посадочный | Каша: растереть 3—4 зубка, обмотать марлей, завязать и ввести тампон во влагалище на 4—6 часов (утром и вечером). |
| Чистотел большой | Настой для спринцевания: 30 г травы залить 1 л кипятка. Настоять 3-4 час. Противопоказан при беременности. |
| Шалфей лекарственный | Настой для спринцевания: 20 г измельчённых листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 10 мин; охладить. Развести кипятком до 1 л. |
| Эвкалипт шаровидный | а) настой для спринцевания: 30 г листьев залить 1 л кипятка, настоять; б) 1 ч ложку 1 % спиртового раствора эвкалипта (готовый препарат) растворить в 1 л воды. |
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 93
| Фитопрепарат | Способ изготовления |
| Язвенный кольпит | |
| Дуб обыкновенный | Раствор для спринцевания: 2 ст. ложки измельченной коры залить 2 л. воды, кипятить 10 мин., охладить |
| Хронический кольпит | |
| Материнка обыкновенная | Раствор для спринцевания: 20—30 г измельчённой травы залить 2—3 л кипятка, настоять до охлаждения. Использовать в теплом виде. |
| Старческий кольпит | |
| Зверобой дырчатый | Масло: 0,5 кг свежих цветков с листьями растения измельчить и залить 1 л свежего подсолнечного масла, настаивать в тёмной посуде 3 недели. Использовать для тампонов. |
VI. Физиотерапия
Общие противопоказания для физиотерапии:
♦ злокачественные новообразования;
♦ системные заболевания крови;
♦ резкое общее истощение (кахексия);
♦ гипертоническая болезнь III степени;
♦ резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга;
♦ заболевания сердца в стадии декомпенсации;
♦ лихорадочные состояния (повышение температуры тела выше 38 °С);
♦ активный лёгочной туберкулёз;
♦ эпилепсия с частыми припадками;
♦ психозы с явлениями психомоторного возбуждения;
♦ перитонит, абсцессы;
♦ повреждение кожи в области воздействия.
/. Острая стадия кольпита
1. Воздействие электрическим полем УВЧ на область промежности: 20—30 Вт, 10 минут ежедневно, курс 5—8 процедур.
2. УФ-облучение вульвы: 2 биодозы + 1 биодоза через 2 дня, курс 6 процедур.
II. Подострая и хроническая стадии кольпита 1. Электролитное прижигание в сочетании с цинк-электрофорезом по Келлату: сила тока 10 мА, 10 минут, 1 раз в неделю, курс 6—8 процедур.
94 Практическая гинекология
2. СМВ-терапия на область влагалища. Интенсивность 5 Вт (не более), ежедневно, курс 10—15 процедур.
3. УВЧ на область промежности: 30 Вт, 20 минут ежедневно, курс 10—15 процедур.
4. Местная дарсонвализация влагалища: мощность средняя (до ощущения лёгкого тепла), 10—15 минут, ежедневно, курс 12—15 процедур.
5. Лазерное облучение вульвы, контактная методика: 0,63 мкм, ППЭ 10 Вт/см2, 5—10 минут ежедневно, курс 10 процедур.
6. Ультрафонофорез влагалища: лекарственный препарат (димексид, раствор натрия гидрокарбоната, мазь гид-рокортизоновая), 3 МГц, 50—70 мкм, 2—3 минуты ежедневно, курс 5-Ю процедур.
Использование озонотерапии влечении неспецифического кольпита и бактериального вагиноза.
Озон обладает бактерицидным, фунгицидным, вирусо-литическим, антистрессовым, десенсебилизирующим и им-муно-модулирующими свойствами. Озон предотвращает микробную агрессию (прямой контакт с микроорганизмами за счёт повышения окислительного потенциала разрушает капсид бактерий и вирусов и их ДНК и РНК), активирует защиту (повышает уровень иммуноглобулинов). Преимущества озонотерапии перед антибиотиками: озон не оказывает отрицательного влияния на организм; к нему не возникает резистентность; озон обладает универсальным бактерицидным действием.
Методика озонотерапии: озонокислородную газовую смесь с концентрацией озона 1500—2500 мкг/л, полученную с помощью озонатора АОД/Н/0,1, серии «Медазонс» (Арзамас— Н. Новгород) вводят во влагалище со скоростью 0,5—1 л/мин в течении 5—10 минутпосле предварительной обработки влагалища озонированнойдистиллированнойводой, ежедневно,1 курс 5—8 дней. Озонирование дистиллированной воды осуществляют непосредственно перед процедурой, используя насыщающую концентрацию 5000 мкг/л озонокислородной смеси, длительность озонирования флакона объёмом 400 мл — 15 мин.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 95
Цервицит
Экзоцервицит — воспалительный процесс в области слизистой оболочки влагалищной части шейки матки.
Эндоцервицит — воспалительный процесс в области слизистой оболочки цервикального канала.
Классификация эндоцервицита:
I. По течению: острый и хронический.
II. По распространённости процесса: очаговый и диффузный.
Возбудителями эндоцервицита являются: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус папилломы человека, кандиды, гарднереллы.
Эндоцервициту сопутствуют псевдоэрозии шейки матки, эктропион, кольпит, эндометрит, сальпингит. Длительность течения заболевания связана с проникновением микробов в ветвящиеся железы (крипты, каналы) слизистой оболочки канала шейки матки, чему способствуют травмы шейки во время родов, абортов, диагностического выскабливания матки.
Гистологически выявляются: гиперемия слизистой оболочки, её отёчность; слущивание поверхностного эпителия, образование инфильтратов в подэпителиальном слое и строме. Инфильтраты состоят из сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов. Могут образовываться перигландулярные абсцессы. В хронической стадии гиперемия, отёчность выражены слабее, происходит регенерация участков слизистой оболочки в местах отторжения покровного эпителия, при которой может произойти метаплазия эпителия, частичное замещение цилиндрического эпителия плоским.
Клиника эндоцервицита
Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоско-пии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гипере-
96 Практическая гинекология
мированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.
Хронический эндоцервицит возникает в результате невыяв-ленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.
Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндо-цервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и деск-вамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпи-телиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плаз-моцитов. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.
Диагностика
Обязательные исследования:
♦ микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;
♦ бактериологический посев нативного материала с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам;
♦ мазок на онкоцитологию.
Дополнительные исследования:
♦ общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;
♦ диагностика инфекций, передаваемых половым путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 97
♦ кольпоскопия: обнаружение изменённых участков в виде отдельных, различных по диаметру (0,1—0,5 см) образований, выступающих над поверхностью эпителия, имеющих желто-красный цвет и окружённых беловатой каймой, свойственной воспалительному процессу; расположение на поверхности изменённых участков тонких, деформированных сосудов; у некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие сосуды; очаговая или диффузная гиперемия. Лечение
Цель лечения — устранение этиологического фактора, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов (ликвидация неспецифического воспалительного процесса), повышение факторов специфической и неспецифической защиты организма, нормализация обмена веществ, стимуляция процессов регенерации.
I. Общее лечение — этиотропное.
Показано в острой стадии заболевания с учётом клинической картины, вида возбудителя и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (раздел 2.2.).
II. Местное лечение: спринцевание, обработка влагалища и
шейки матки, инстилляция в эндоцервикс, введение влагалищ
ных свечей и тампонов с последующим восстановлением ес
тественного биоценоза влагалища проводится по принципам,
описанным в разделе „Кольпит" (2.3.3.), в зависимости от вида
возбудителя (раздел 2.2.). Необходимо также проводить диатер-
мопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко со
держатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки
матки после противовоспалительного лечения показана плас
тическая операция шейки матки.
III. Иммунотерапия (приложение 3).
IV. Фитотерапия (приложение 4.3.).
V. Физиотерапия.
Острая стадия
1. УФО трусиковой зоны по Желоковцеву: 2—3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.
98 Практическая гинекология
2. Воздействие электрическим полем УВЧ на область матки — 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8. Подострая и хроническая стадии
1. ДМВ-терапия на область матки. Интенсивность — 8—12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10—15.
2. Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слаботепловая, 10 мин., ежедневно, № 15—20.
3. Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная индукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.
4. Диадинамические токи на область матки. Сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
5. СМТ на область матки. В режиме работы со сменой полярности в середине воздействия каждым из токов: IPP — 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50—75 %, NPP — 6 мин, частота модуляции — 60 Гц, глубина 50—75—100%, длительность посылок 2—3 с, сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.
6. Магнийэлектрофорез на область матки. Длительность процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.
7. Местная дарсонвализация при помощи влагалищного электрода.
8. Влагалищная лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.
9. Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.
10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.
Эндометрит
Эндометрит— воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 99
Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Воспалительные заболевания матки часто развиваются на фоне бактериального вагиноза, поскольку размножающиеся во влагалище анаэробы снижают защитные свойства шеечной слизи, что значительно облегчает распространение восходящей инфекции.
Возникновению заболевания способствуют роды, внутрима-точные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматоч-ные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.
Поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.
Острый эндометрит
Клиника: Клинические признаки острого процесса проявляются на 3—4 день после занесения инфекции в полость матки. Отмечается повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперпо-лименореи.
При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смеще-
100 Практическая гинекология
нии шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. Диагностика
1. Анамнез (внутриматочное вмешательство, некроз под-слизистого узла и др.).
2. Объективное исследование.
3. Гинекологическое исследование.
4. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки (определение микробной флоры).
5. Выявление возбудителя в цервикальном канале методом ПЦР.
6. УЗИ органов малого таза (величина матки, толщина М-эха, выявление тубоовариальных абсцессов).
7. Диагностическая лапароскопия (позволяет возможность осмотреть придатки матки и исключить другую острую хирургическую патологию).
8. Биопсия эндометрия.
Лечение. При остром эндометрите назначают постельный режим, холод на низ живота, антибактериальные препараты (конкретные препараты и их дозы индивидуальны в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (Приложение 1). Для воздействия на анаэробную микрофлору (которая часто присоединяется к аэробным микроорганизмам) назначают также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Нестероидные противовоспалительные средства {ацетилсалициловая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.); десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.); при повышенной кровопотере — средства, повышающие сократительную способность матки и крововосстанавливающие средства; применяется иммуномодулирующая терапия (Приложение 3). Возможно применение проточного дренирования полости матки охлаждёнными растворами антисептиков (Василевская В.И.,
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 101
Грищенко, 2004). Удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится после 2—3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии, нормализации температуры тела.
Хронический эндометрит: воспалительный процесс распространяется на базальный слой эндометрия, нередко на миомет-рий. Эндометрий гиперемирован, местами некротизирован, выделений становится меньше, они принимают слизисто-гнойный характер. Клинические симптомы выражены меньше, чем при остром эндометрите, что затрудняет диагностику; температура тела нормальная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением процессов десквамации и репарации эндометрия, а также сократительной функции матки. При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.
Диагностика базируется на данных анамнеза (указывающих на перенесённый острый эндометрит), боли внизу живота, пояснице и крестце, увеличение и болезненность матки, слизисто-гнойные выделения и нарушения менструального цикла.
Лечение при хроническом эндометрите должно быть комплексным и состоять из биологических, фармакологических, физио- и бальнеотерапевтических методов лечения.
Гоновакцинотерапия (0,2 мл — 200 млн. микробных тел, повторяется через два дня с увеличением дозы при каждом повторном введении на 0,2 мл, всего на курс — 2 мл гоновак-цины). При сопутствующей гипофункции яичников показана циклическая гормонотерапия. Кроме того, назначают витамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Во время менструации показаны антибиотики широкого спектра действия. При возникновении маточных кровотечений — симптоматическая кровоостанавливающая терапия. Возможны инсталляции в полость матки антисептических средств.
Из физиотерапевтических методов лечения предпочтительна физиобальнеотерапия, назначаемая с целью улучшения гемодинамики органов малого таза, стимуляции сниженных фун-
102 Практическая гинекология
кций яичников и эндометрия, повышения иммунологической реактивности организма. Наиболее часто применяют префор-мированные физические факторы (микроволны сантиметрового диапазона, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме, электрофорез меди, цинка). Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, радоновые воды (ванны, орошения).
Сальпингоофорит
Сальпингоофорит — воспаление маточных труб и яичников, возникающее вследствие проникновения возбудителя восходящим путём из влагалища и матки, нисходящим — из брюшины, лимфогенным — из прямой, сигмовидной кишки или аппендикса, а также гематогенным путём. Сальпингоофорит относится к числу самых частых локализаций воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Заболевание вызывают гонококк, патогенные и условно патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки), хламидии, мико- и уреаплазмы, неспорообразующие анаэробы и др. Чаще всего наблюдаются микробные ассоциации.
Воспалительный процесс труб и яичников имеет общий патогенез, сходную симптоматику и редко развивается изолированно один от другого. Воспаление начинается с эндосаль-пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.
По течению процесса выделяют острый, подострый и хронический сальпингоофорит (табл. 2.3).
Клиника. Симптоматика характеризуется общими и местными проявлениями.
К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 103
(полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны преимущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, анову-ляция), нередко возникает бесплодие.
Общие проявления: все общевоспалительные симптомы (повышение температуры тела, слабость, недомогание, быстрая утомляемость). Часто возникают нарушения функций пищеварительных органов (колиты, энтериты и др) и мочевыделитель-ной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах сальпингоофорита, в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.
Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах — пальпация тубоовариального образования.
Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цер-викального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и на-висание бокового и заднего сводов.
Основные симптомы: лихорадка (температура тела 38°С и выше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; пе-ритонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); болезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х109/л и более; ускорение СОЭ.
Обследование
1, Анализ крови: общеклинический; глюкоза крови; био
химическое исследование, в том числе на С-реактивный
белок; RW, ВИЧ, HbsAg; иммуноглобулины А, М, G;
коагулограмма.
2. Общий анализ мочи.
104 Практическая гинекология
Таблица 2.3
Основные клинико-лабораторные критерии диагностики стадии сальпингоофорита
| Признаки | Сальпингоофорит | ||
| Острый | Подострый | Хронический в стадии ремиссии | |
| Лихорадка, озноб | + | — | - |
| Температура тела: | |||
| ♦ нормальная | I | I+ | + |
| ♦ до 38 °С | + | I+ | - |
| ♦ больше 38 °С | I+ | I | - |
| Гнойные выделения | + | + | — |
| Дисменорея | ± | ± | ± |
| Острые режушие боли в ги-погастральной области | + | ± | — |
| Тупые ноющие боли в гапо-гастральной области | — | ± | + |
| Болезненность при смещении матки | + | + | — |
| Болезненность при пальпации придатков матки: | |||
| ♦ умеренная | - | + | + |
| ♦ острая | + | - | - |
| Пальпация увеличенных придатков | + | ± | (тяжистость) |
| Количество лейкоцитов: ♦ норма (4-10х109/л) | __ | ± | + |
| ♦ более 10х109/л | + | ± | - |
| Ускорение СОЭ | + | + | ± |
3. Мазок влагалищных выделений на флору.
4. Посев выделений из влагалища на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
5. Посев на гонококк, после обострения процесса.
6. При необходимости обследование на уреаплазму, мико-плазму, гарднереллы, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса.
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 105
7. Мазок на онкоцитологию.
8. Тест на беременность при салышнгоофорите и задержке менструации.
9. Туберкулиновая проба — при наличии обширного процесса в малом тазу при скудной симптоматике.
10. УЗИ при наличии тубоовариального образования и подозрении на наличие жидкости в заднем своде.
Лечение сальпингоофорита
Алгоритм ведения больных с сальпингоофоритом и общие принципы их лечения представлены в таблицах 2.4. и 2.5.
Лечение острого и подострого сальпингоофорита: госпитализация, постельный режим, диета, антибактериальная терапия (с учётом вида возбудителя, чувствительности его к конкретным препаратам, наличия микробных ассоциаций, анаэробной флоры), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, имму-номодулирующие средства, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), энзимы, плазмаферез, физио- и фитотерапия. Лечение гнойных образований малого таза описано в главе 10 «Неотложные состояния в гинекологии», раздел 10.3.1.
Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии проводится, как правило, без антибактериальных средств, с использованием иммунокорректоров (после определения иммунного статуса), биостимуляторов, НПВП, витаминов, энзимов. Широко используется местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, преформиро-ванные физические факторы, фитотерапия, санаторно- курортное лечение. Назначение антибиотиков при этом проводится по показаниям (например, обнаружение возбудителя ИППП) после обострения хронического процесса (гоновакцина, пиро-генал, продигиозан, физиопроцедуры).
