Значение по шкале «Психическое здоровье (МН)».

8.1. Перекодируйте вопрос № 9г по ключу:

«Сырой» балл, вопрос № 9г (МН9г)	Пересчетный балл (МН9г*)

Приложения 8.2. Перекодируйте вопрос № 9з по ключу:

«Сырой» балл вопрос № 9з (МН9з)	Пересчетный балл (МН9з*)

8.3. Подсчитайте сумму:

MHsum = MH9б + МН9в + МН9г* + МН9е + МН9з*.

8.4. Подсчитайте значение шкалы по формуле:

МН = [(MHsum - 5) / 25] х 100. 9. Значение общих показателей «Физический компонент здоровья (РН)» и «Психологический компонент здоровья (МН)»'.

9.1. Подсчитайте Z-значения по 8 шкалам опросника по формулам:
PF-Z = (PF - 84,52404) / 22,89490.

RP-Z = (RP - 81,19907) / 33,797290. BP-Z = (ВР - 75,49196) / 23,558790. GH-Z = (GH - 72,21316) / 20,16964. VT-Z = (VT - [-61,05453]) / 20,86942. SF-Z = (SF - 83,59753) / 22,37642. RE-Z = (RE - 81,29467) / 33,02717. MH-Z = (МН - 74,84212) / 18,01189.

9.2. Подсчитайте значение показателя «Физический компонент
здоровья (РН)» по формуле:

PHsum = (PF-Z x 0,42402) + (RP-Z x 0,35119) + (BP-Z x х 0,31754) + (SFx [-0,00753]) + (MH-Z x [-0,22069]) + (RE-Z x x [-0,19206]) + (VT-Z x [-0,02877]) + (GH-Z x [-0,24954]). PH = (PHsum x 10) + 50.

9.3. Подсчитайте значение показателя «Психический компо
нент здоровья (МН)»:

MHsum = (PF-Z х [-0,22999]) + (RP-Z x [-0,12329]) + (BP-Z x х [-0,09731]) + (SF x 0,26876) + (MH-Z x 0,48581) + (RE-Z x x 0,43407) + (VT-Z x 0,23534) + (GH-Z x [-0,01571]). PH = (MHsum x 10) + 50.

¹ При подсчете значения используются Z-оценки, соответствующие нормам, полученным для генеральной совокупности США.

2. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36

Соглашение о праве использования русской тест-версии
опросника SF-36
Дата: __________

№ _____________

между EVIDENCE Clinical and Pharmaceutical Research (далее —

EVIDENCE CPR) и______________ (далее — Пользователем).

(Ф. И. О. полностью)

EVIDENCE CPR безвозмездно предоставляет право использования русской тест-версии опросника SF-36 для исследовательской работы (название исследования):

Предполагаемое количество респондентов:______.

Сроки исследования: с___________ по__________.

Цели и задачи исследования:__________________________

Исполнители (Ф. И. О.):______________________________

Использование опросника возможно только в вышеуказанном исследовании и в соответствии с перечисленными ниже условиями:

1. Исследование проводится без прямого или косвенного (предоставление препарата и т.д.) спонсирования или иной финансовой помощи со стороны фармацевтических компаний или медицинских коммерческих учреждений или организаций.

2. Пользователь обязуется не вносить изменения, не сокращать, не переводить, не адаптировать и не изменять опросник каким-либо образом, включая написание слов и порядок вопросов.

3. Пользователь обязуется не изготавливать большее число копий опросника, чем необходимо для данного исследования, и ни при каких условиях не заниматься распространением копий для третьих лиц и организаций, не передавать, не продавать, не давать в аренду, лизинг, взаймы или любым иным способом.

Приложения

4. Русская тест-версия может периодически пересматриваться. В рамках уже идущего исследования Пользователь имеет право продолжать использование той версии, которая применялась исходно. Пользователь обязуется помечать заполненные формы так, как это будет указано EVIDENCE CPR.

5. Это соглашение распространяется только на данное исследование. Использование опросника в любых других исследованиях требует отдельных соглашений.

6. Пользователь представляет сырые данные в формате, указанном EVIDENCE CPR, для обработки с целью дальнейшей психометрической валидизации опросника.

7. Публикование результатов возможно только после получения одобрения от EVIDENCE CPR.

8. За нарушение любого из вышеперечисленных пунктов Пользователь выплачивает EVIDENCE CPR штраф в размере 5000 (пять тысяч) долларов США.

От имени EVIDENCE CPR: Пользователь:

Ф. И. О.______________ Ф. И. О. ___________

Должность:___________ Должность:________

Подпись_____________ Подпись___________

Дата_________________ Дата_______________

3. Лист пациента

Пожалуйста, укажите ваши координаты:

(пожалуйста, пишите печатными буквами)

Отправьте заполненные документы Набоковой Антонине Изяславне по факсу: (812) 346-82-48 или по почте:

199034, г. Санкт-Петербург, 13-я линия В.О., д. 14, бизнес-центр «Елизаветинский», Институт клинико-фармакологических исследований

Лист пациента

Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Фамилия, имя, отчество:___________________________

Дата: день______ месяц_______ год_________.

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, касающиеся Вашего состояния за время, прошедшее после предыдущего визита:

• Ваше общее состояние (отметьте вертикальной чертой на
шкале):

Очень Очень

хорошее плохое

• Продолжительность утренней скованности:
часов_______ минут.

Приложении

• Оцените изменение своего состояния в отношении заболева
ния суставов за период с предыдущего визита (отметьте один
из возможных ответов крестиком х или галочкой ):
Значительное улучшение □

Улучшение □

Без перемен □

Ухудшение □

Значительное ухудшение □

• Произошли ли за период с предыдущего визита какие-либо
существенные изменения в состоянии Вашего здоровья по
мимо заболевания суставов?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

• Какие лекарства Вы принимали по поводу заболевания су
ставов?

Препарат Доза

• Отмечали ли Вы за период с предыдущего визита какие-либо
нежелательные реакции на лекарства?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

_______________._______________________ „______________________________ _!________________________________________________

Нежелательная реакция	На какой препарат?	Когда возникла?

3. Лист пациента

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Ф. И. О.__________________________

Дата_____________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Можете ли Вы?	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
I. Одевание и уход за собой
1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц?
2. Вымыть голову?
П. Вставание
3. Встать с обычного стула без подлокотников?
4. Лечь и подняться с кровати?
III. Прием пищи
5. Разрезать кусок мяса?
6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?
7. Открыть новый пакет молока?
IV. Прогулки
8. Гулять по улице по ровной поверхности?
9. Подняться вверх на 5 ступенек?

Приложения

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

□ Трость (палка)

□ Специальные приспособления:

□ Волкер¹ (крючки для застегивания пуговиц, для застежки-«молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.)

□ Костыли

□ Инвалидная коляска:

□ Специальная или с утолщенными ручками

□ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

□ Другие, укажите:_______________________________

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Одевание и уход за собой

□ Вставание

□ Прием пищи

□ Прогулки

Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Можете ли Вы?	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
V. Гигиена
10. Полностью вымыться и вытереться?
11. Принять ванну?
12. Сесть и встать с унитаза?

¹ Специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.

3. Лист пациента

Можете ли Вы?	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
VI. Достижимый радиус действия
13. Достать и опустить вниз предмет массой около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы?
14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?
VII. Сила кистей и открывание предметов
15. Открыть дверь автомобиля?
16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана?
17. Открывать и закрывать водопроводный кран?
VIII. Прочие виды деятельности вне и по дому
18. Ходить по магазинам, выполнять другие поручения?
19. Садиться и выходить из машины?
20. Выполнять работу по дому, например пылесосить; или в саду, во дворе?

□ Приподнятое сиденье для унитаза

□ Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны

□ Сиденье для принятия ванны

□ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок

□ Удлиняющие захваты для предметов

□ Удлиняющие приспособления в ванной комнате

□ Другие: (укажите:______________________________)

Приложения

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Гигиена

□ Достижимый радиус действий

□ Сила костей и открывание предметов

□ Прочие виды деятельности вне и по дому

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боль из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.