В связи с изложенным тактика ведения больных с эндометриальными полипами должна основываться не только на выявлении особенностей морфоструктуры полипа как такового и данных исследования строения эндометрия и эндоцервикса, но и на особенностях функционального состояния репродуктивной системы
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
женщины. Так, развитие железисто-фиброзных полипов у женщин репродуктивного возраста, в том числе с сохраненным менструальным циклом, в 3/4 наблюдений происходит при секреторных преобразованиях слизистой оболочки тела матки; пролиферативные изменения отмечаются в каждом 5-м наблюдении, железисто-ки-стозная гиперплазия — в 3—4 % случаев, атрофия — в 1,5 %, хронический эндометрит— в 0,7%, атипическая гиперплазия нерезкой формы — всего в 0,2 %. Вместе с тем у 10,5 % больных выявляются изменения в эндоцервиксе в виде плоскоклеточной метаплазии, у 6,7 % — полипы, у 1,7 % — различные виды очаговых гиперплазии, у 1,5 % — хроническое воспаление.
В анамнезе больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов, что совпадает с точкой зрения Б. И. Железнова о возможной ятрогенной природе полипов [36]. Изменения эпителия в виде плоскоклеточной метаплазии, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут явиться основой для возникновения очаговой гиперплазии и/или дисплазии. Как известно, дисплазия эндоцер-викса рассматривается как морфологический предрак.
Решение вопроса о пато- и морфогенезе эндометриальных полипов и, соответственно, обоснование лечебного воздействия зависят в значительной мере от того, являются ли они гормонально-обусловленными. В последние годы была подробно изучена роль гормональных влияний в генезе различных форм гиперпластических процессов и опухолевых заболеваний матки, в том числе и применительно к патогенезу эндометриальных полипов. Было показано, что как по участию гормонального фактора в развитии патологического процесса, так и по морфоструктуре самих полипов популяция больных репродуктивного возраста представляет собой неоднородную группу. Для установления роли гормональных влияний были использованы различные подходы: изучение гормональных параметров менструального цикла, гистологические исследования соскобов эндометрия и анализ рецепторов гормонов.
В качестве иллюстрации можно привести полученные нами результаты изучения гормонального статуса 60 больных с железисто-фиброзными полипами, выявленными в репродуктивном возрасте, при сохраненном менструальном цикле. Уровень гонадотропных и половых гормонов в плазме периферической крови обследованных больных в менструальном цикле не отличался от соответствующих
4.3. Полипы эндометрия
нормативных параметров практически здоровых женщин. У значительного числа обследованных развитие полипов эндометрия происходило на фоне двухфазного цикла и адекватной секреторной трансформации эндометрия. Однако у всего контингента больных отмечено укорочение гипертермической фазы кривой базальной температуры тела. Лишь в единичных случаях наблюдались ановуля-торные менструальные циклы. У 7 больных выявлен менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы.
При сопоставлении данных гормональных исследований с тестами функциональной диагностики яичников, а также с гисто-структурой эндометрия в 50 из 60 случаев наблюдалось полное соответствие полученных результатов, т.е. полипы были выявлены на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. В двух наблюдениях имел место дефицит Э2 в лютеиновой фазе менструального цикла при нормальном уровне прогестерона. Согласно данным литературы, при сочетанной патологии эндометрия, т.е. при одновременном обнаружении полипов и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, содержание ЛГ и ФСГ в плазме периферической крови повышено со сдвигом отношения между этими гормонами в сторону ФСГ. Подобные сдвиги более отчетливо выражены у женщин старшей возрастной группы. Вопрос о гормональной зависимости эндометриальных полипов прямо связан с характеристикой их рецепторного статуса. При сравнительном анализе в 30 % исследованных образцов ткани полипов не было обнаружено рецепторов Э2 и прогестерона, в то время как в неизмененной ткани эндометрия аналогичная картина имела место только в 1 случае [25, 129].
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для некоторых видов полипов характерна склонность к рецидивированию. Согласно нашим наблюдениям, у 84 женщин из 94 обследованных железисто-фиброзные полипы были выявлены повторно. При этом, как и при первичном выявлении, повторное развитие полипов эндометрия происходило на фоне секреторной трансформации эндометрия. Полипы эндоцервикса и плоскоклеточная метаплазия последних обнаруживались в этих случаях чаще.
Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с результатами гистологических исследований у пациенток с различными формами стойкого гиперпластического процесса, проведенное Е. М. Вихляевой и соавт. [82], позволило выявить четкие законо-
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
мерности. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отклонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как развитие полипа эндометрия происходило в 78 % случаев на фоне полноценного менструального цикла. Несмотря на отсутствие изменений гормонального статуса пациенток, развитие полипов эндометрия у них происходило на фоне измененной концентрации ЭР и ПР в патологической ткани. При железисто-кистозной гиперплазии, характеризующейся нарушениями гормонального статуса, состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин.
Результаты описанных исследований расширили представления о патогенезе стойких доброкачественных гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, позволив в определенной степени ответить на дискуссионный до настоящего времени вопрос об их гормональной обусловленности. Можно предположить, что полипы эндометрия обладают определенной автономностью и развитие их, как правило, не зависит от уровня секреции яичниками половых гормонов, в отличие от железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, которая относится к числу гормонально-обусловленных состояний. В соответствии с полученными результатами следует признать неоправданными попытки распространять обобщенные клинико-лабораторные данные на весь контингент больных с доброкачественной патологией эндометрия, как до сих пор это делают отдельные исследователи.
Выявленные закономерности можно использовать и для обоснования рациональных путей дифференцированного лечебного воздействия. Выявление полипов эндометрия, особенно при склонности их к рецидивированию, служит показанием к преимущественно локальным воздействиям, направленным на восстановление рецепторного аппарата слизистой оболочки тела матки. Подобный эффект, согласно нашим данным, можно получить (наряду с использованием других факторов) путем криовоздействия [219], в то время как развитие их на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с нарушениями эстроген-рецепторного аппарата служит показанием к применению препаратов антиэстро-генного действия.
Немаловажную роль в генезе гиперпластических процессов эндометрия играют нейроэндокринно-обменные нарушения, обусловленные сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
4.3. Полипы эндометрия
Многие исследователи отмечали высокую частоту выявления полипов эндометрия у лиц, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, в том числе нарушениями жирового, углеводного обмена, гипертонической болезнью. Так, например, среди больных с эндо-метриальными полипами нарушения жирового обмена отмечены в 31,6-69,6% наблюдений, углеводного — в 6,5-58,4%; гипертонической болезнью страдают 28,8-62,0% пациенток. По наблюдению ряда исследователей, своевременная коррекция метаболических нарушений способна предотвратить развитие патологической пролиферации слизистой оболочки тела матки, что в свою очередь косвенно свидетельствует о патогенетической взаимосвязанности этих явлений.
Заслуживает внимания попытка выделения двух вариантов развития заболевания при полипах эндометрия аналогично двум патогенетическим вариантам рака эндометрия. При первом варианте в слизистой оболочке матки обнаруживаются диффузные пролифера-тивные изменения, у больных отмечается высокая частота эндокрин-но-метаболических нарушений. При втором варианте заболевания в эндометрии преобладают очаговые пролиферативные изменения, общие эндокринно-метаболические нарушения либо слабо выражены, либо вовсе отсутствуют. Большинство больных с полипами эндометрия следует отнести ко 2-му патогенетическому варианту. Именно у этих больных гормональное лечение менее эффективно из-за сниженной чувствительности ткани полипов к гормонам.
У больных репродуктивного возраста с железисто-фиброзными полипами обменно-эндокринные нарушения существенной роли в генезе заболевания не играют [36]. Из 400 обследованных нами больных ожирением страдали лишь 7,2%, гипертонической болезнью — 2%; классической триады факторов риска развития рака эндометрия не было выявлено ни в одном наблюдении, что, по-видимому, было связано с относительно молодым возрастом обследованных. Вместе с тем путем факторного анализа у каждой 3-й пациентки выявлено наличие в анамнезе 4—5, а у каждой 4-й — 6—8 иных факторов риска развития заболевания, среди которых, как указывалось выше, решающую роль играют повреждающие воздействия локального характера, способные повлиять на состояние рецепторных белков слизистой оболочки тела матки.
Дополнительным аргументом в пользу относительной автономности железисто-фиброзных полипов эндометрия может служить
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
тот факт, что «профилактическое» назначение гормонов большинству больных, обследованных нами в отдаленные сроки, не предотвращало рецидивирования полипов (при первичном удалении полипов тщательно соблюдались условия гистероскопического контроля). При рецидивировании первоначальная структура полипов, как правило, сохраняется, и рецидивы чаще возникают в 1-й год после удаления полипов [1].
Клиника. Первые клинические проявления заболевания больные обычно связывают с перенесенными в прошлом внутриматоч-ными манипуляциями или другими оперативными вмешательствами на органах малого таза, либо со связанными с ними осложнениями, чаще воспалительного характера. У больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (как единственной патологией гениталий) основным симптомом заболевания в каждом 3-м наблюдении были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, в каждом 4-м — обильные и длительные менструации. Нередко больные жалуются на болевые ощущения различной локализации и степени выраженности, чаще — в низу живота. Ациклические кровотечения отмечены всего в 3 % наблюдений. У 6 % женщин развитие полипов происходило бессимптомно. Однако, как указывалось выше, у части больных на протяжении довольно длительного времени до выявления заболевания имели место нарушения репродуктивной функции и обильные длительные менструации. Эндометриальные полипы нередко сочетаются с другой патологией матки — миомой и/или начальными стадиями внутреннего эндометриоза; клиника заболевания при подобных сочетанных формах во многом идентична таковой при полипах в качестве монозаболевания. Исключение составляют болевой синдром, который у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия встречается в 2 раза чаще, и дисфункция яичников, при которой проявления заболевания приобретают соответствующие клинические оттенки.
Состояние системы иммунитета у больных с эндометриальны-ми полипами зависит от особенностей гистологического строения последних и клинического течения болезни. При первичном выявлении полипов у женщин репродуктивного возраста изменений в иммунном статусе, как правило, не отмечается, но они возникают при рецидивах заболевания, сочетании гиперпластических процессов эндо- и миометрия, а также у больных пери- и постменопау-зального возраста.
4.3. Полипы эндометрия
Диагноз полипов эндометрия основывается на комплексной оценке данных анамнеза, результатов общепринятых клинических и специальных анализов с обязательной верификацией посредством гистологического исследования. При неоднородности пато- и морфогенеза заболеваний и для диагноза, и для рационального лечения необходимо учитывать особенности преморбидного фона, общего и гинекологического анамнеза и состояние различных отделов репродуктивной системы. При подозрении на полипы эндометрия, кроме традиционного бимануального и кольпоскопического исследований, используют эхографию органов малого таза, геникографию, гистероскопию. Цикл обследования завершается раздельным диагностическим выскабливанием под гистероскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием соскобов слизистой оболочки канала шейки и тела матки.
Информативность методов исследования эндометрия различная. Так, проведение эхографии помогает в выявлении эндометриальных полипов еще на доклинической стадии заболевания. Определенные преимущества дает использование трансвагинального датчика. При эхографическом исследовании чаще визуализируются полипы средних и крупных размеров в виде гомогенных образований округлой или овальной формы с четкими контурами. Информативность эхо-графического выявления эндометриальных полипов находится в пределах 60—80 % и в значительной мере определяется целенаправленностью проводимого исследования. Мелкие полипы (0,3—0,7 см) при УЗ-сканировании выявляются довольно редко, особенно при развитии их на фоне гиперплазированной слизистой оболочки тела матки [29, 31].
Рентгенологически полипы слизистой оболочки тела матки характеризуются наличием дефектов наполнения различной формы и величины, чаще располагающихся в области дна у углов матки. У больных с полипами на фоне сопутствующих гинекологических заболеваний могут выявляться зазубренность контуров матки при гиперплазии эндометрия, дефекты наполнения, чашеобразно расширяющие полость матки при подслизистой миоме и т.д. Полное совпадение результатов ГСГ с данными гистологического исследования соскобов эндометрия отмечается примерно у 50 % больных с полипами эндометрия.
При гистероскопии, являющейся наиболее точным инструментальным методом исследования, полипы эндометрия (покрытые
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
функциональным слоем, железистые и железисто-фиброзные) выглядят в виде образований размером от 0,5 до 3,0 см, округлой или вытянутой формы, с гладкой поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета, чаще располагающихся в области дна и углов матки, реже — в ее верхних и средних отделах. При расстройствах кровообращения на поверхности полипов, чаще крупных размеров, выявляются синюшно-багровые участки. Аденоматоз-ные полипы имеют при гистероскопии вид округлых образований тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Частота совпадений гистероскопических данных с результатами гистологического исследования соскобов слизистой оболочки тела матки составляет 86,4%.
В последние годы наряду с обзорной гистероскопией и гистероскопией с прицельной биопсией получила распространение контактная гистероскопия, которую можно выполнять даже при нахождении крови в полости матки. Основное преимущество гистероскопического метода — возможность удаления полипов эндометрия под визуальным контролем и проведение прицельной биопсии эндометрия. Метод микрогистероскопии сочетает возможность одновременного проведения кольпо-, гистеро- и микроскопии. Система оптического увеличения (до 150 раз) позволяет детально обследовать структуры слизистой оболочки тела матки, а также провести различного рода оперативные вмешательства, в частности лизис спаек, удалить полипы и т.д. Полипы слизистой оболочки тела матки на ножке размерами менее 1 см могут быть удалены электрохирургическим путем без применения анестезии.
Таким образом, используемые в настоящее время гистероскопические методы позволяют не только диагностировать, но и удалять полипы эндометрия под контролем за производимыми манипуляциями. Общепризнано, что наиболее точен эндоскопический метод и его следует применять как до, так и после удаления полипов с обязательным гистологическим исследованием всего соскоба слизистой оболочки тела матки. В постановке окончательного диагноза решающими оказываются гистологические данные. Исследования с помощью эхографии и рентгенологического метода целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла для одновременного выявления сопутствующих патологий эндо- и миометрия.
Лечение. Неоднородность пато- и морфогенеза эндометриаль-ных полипов у женщин репродуктивного возраста требует диффе-
4.3. Полипы эндометрия
ренцированного подхода к лечению. Общепризнано, что тактика ведения больных с полипами эндометрия должна быть в первую очередь направлена на наиболее полное хирургическое удаление полипов путем диагностического выскабливания с обязательным использованием гистероскопического контроля. Удаление фиброзных полипов эндометрия, как и маленьких подслизистых миом диаметром до 2—4 см, может быть успешно осуществлено под гистероскопическим контролем с использованием относительно простой техники. Для этого можно рекомендовать проводник специальной конструкции в форме штыка диаметром 7 мм, снабженного двумя каналами — для инсуффляции и для введения биопсийных щипцов (диаметром 3 мм). С помощью такой техники удаление полипов производится без последующей коагуляции [218].
Такое оперативное вмешательство показано при первичном выявлении железисто-фиброзных полипов эндометрия у женщин с регулярным менструальным циклом и адекватной секреторной трансформацией эндометрия. Профилактическое назначение гормонов в указанных условиях не рекомендуется из-за определенной автономности патологического процесса. При первичном выявлении полипов другой морфоструктры, в том числе развивающихся на фоне дисфункции яичников, показано назначение гормональных препаратов (гестагены, комбинированные эстроген-гестаген-ные соединения) в течение 6 лечебных циклов. При рецидивах заболевания показано локальное прицельное криовоздействие. Назначение гестагенных препаратов — производных норстероидного ряда (норколут, прималют-нор) — в циклическом режиме (по 5 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла) рекомендуется в дополнение к указанным мероприятиям в тех случаях, когда эндометри-альные полипы сочетаются с начальными стадиями развития миомы и/или внутренним эндометриозом матки, а также с нарушениями менструального цикла. Гормональные препараты применяют на протяжении 6—9 мес. в течение каждого из 2—3 последующих календарных лет.
Остановимся на результатах лечебного воздействия у 135 больных с железисто-фиброзными полипами. Исследование подтвердило высокую склонность железисто-фиброзных полипов к рецидиви-рованию: оно отмечено в каждом 3-м наблюдении (у 39 из 135 больных). После профилактического применения гормонов рецидивы были выявлены в каждом 4-м наблюдении. Ни у одной из 17 жен-
| Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости |
Рис. 4.7. Эндометрий поздней стадии секреции больной 39 лет после криогормонального лечения, х 200
щин, подвергшихся криогормональному лечебному воздействию, спустя 2—6 лет не были отмечены рецидивы заболевания. На рис. 4.7 приведена картина эндометрия поздней секреторной фазы у женщины 39 лет после криогормонального воздействия, произведенного по поводу 3-кратного выявления рецидивов полипов эндометрия при сочетанном поражении эндо- и миометрия на протяжении 8 лет. У каждой 2-й пациентки, страдавшей бесплодием, после хирургического удаления полипа без дополнительной гормонотерапии восстанавливалась генеративная функция, причем беременность чаще наступала в 1-й год после лечения.
Рассмотренные материалы указывают на необходимость прицельного наблюдения за больными с эндометриальными полипами после лечения.
Прогноз заболевания в значительной мере определяется качеством первоначального обследования и лечения. При выявлении полипа нужно оценить состояние всех отделов репродуктивной системы и провести тщательный гистероскопический контроль за хирургическим его удалением; не менее важна патогенетическая направленность последующего лечения, его соответствие особенностям состояния репродуктивной системы. К числу мер профилактики следует отнести предупреждение и ограничение повреждающих и травматических локальных воздействий на матку, в том числе связанных с процессом гестации
4.4. Лейомиома матки
Лейомиома матки
Определение понятия. Лейомиома матки (ЛМ) — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей репродуктивной системы женщины. Опухоль имеет мезенхимальное происхождение и образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки мюллеровых протоков (рис. 4.8). Мезенхима является предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих зачатков опухоли матки имеют разнообразное строение — лейомиома, ангиома, внутривенная лейомиома, гемангиоперицитома, лейомиосаркома, смешанные мезо-дермальные опухоли и др.
Для обозначения данного вида опухоли использовались различные термины — «лейомиома», «миома», «фибромиома», «фиброма» — хотя в повседневной практике в эти понятия вкладывался один и тот же смысл. Общепринятый в настоящее время термин «лейомиома» в наибольшей степени соответствует морфогенети-ческим представлениям о патобиологии опухоли, развивающейся из миометрия. Вместе с тем перечисленные выше термины могут иметь и самостоятельное значение для большей детализации истинных соотношений между содержанием в опухоли мышечных и соединительнотканных элементов. По имеющимся в литературе данным [20], в узлах ЛМ, располагающихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы равно 2:1, что позволяет считать межмышечные и подслизистые узлы истинными лейомиомами. В узлах же подбрюшинной локализации это соотношение равно 1:3, и в соответствии с морфологическими признаками они являются фибромиомами (рис. 4.9). Рост и развитие узлов ЛМ происходит в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии, вблизи трубных углов, по бокам шейки и тела матки, и узел опухоли как бы повторяет парен-химатозно-стромальные и гистохимические особенности того слоя миометрия, из которого происходит его развитие.
Морфогенез. Макроскопически развитие ЛМ характеризуется значительным разнообразием в отношении количества и величины узлов опухоли, которые могут располагаться в различных ее отделах, в том числе и в области шейки и перешейка матки. На разрезе
Рис. 4.8. Схема эмбрионального происхождения мезенхимальных опухолей матки
 | |||
 | |||
| 4.4. Лейомиома матки |
Рис. 4.9. Развитие и локализация миомы матки (схема) (по [20]): 1 — подбрюшинная; 2 — подслизистая; 3 — внутрисвязочная; 4 — межмышечная
узлы опухоли имеют сферическую форму, характерную белесоватую поверхность, четко отделены от окружающего миометрия. При развитии множественных узлов или значительном размере опухоли происходит деформация полости матки, и по мере роста нередко возникают разнообразные дегенеративные изменения (обызвествление, кистозная дегенерация, муцинозное превращение и др.).
При гистологическом исследовании обнаруживаются переплетающиеся пучки удлиненных гладкомышечных эозинофиль-ных волокон веретенообразной формы с сигарообразными ядрами, окруженные коллагеновой соединительной тканью с кровеносными сосудами различной величины. В препаратах обнаруживается различное количество тучных клеток с метахроматическими гранулами, которые встречаются в соединительной ткани многих органов и
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
содержат такие физиологически активные вещества, как гистамин и гепарин. При наиболее типичных дегенеративных изменениях в ткани опухоли по типу гиалиноза соединительнотканная строма приобретает гомогенное строение. В участках гиалиноза нередко встречаются кальцификаты, а при кистозной дегенерации обнаруживаются полости, наполненные жидким содержимым. В препаратах так называемых пролиферирующих ЛМ расположение клеточных элементов имеет большую плотность, обычно без признаков атипии.
При электронно-микроскопическом исследовании гладкомышеч-ные клетки ЛМ окружены большим количеством коллагена, но в остальном не отличаются от гладкомышечных клеток миометрия. Ядра имеют удлиненную форму с зубчатыми контурами, а в цитоплазме содержатся продольно ориентированные микрофиламенты с беспорядочно расположенными плотными тельцами, представляющие собой контрактильный аппарат клетки. На клеточной мембране расположено большое количество плоских участков соединения с микрофиламентами, разбросанных среди скоплений пиноцитоти-ческих пузырьков, участвующих в поглощении жидкости из внеклеточного пространства. В отличие от макроскопически неизмененного миометрия при лейомиоме и миометрия в интактной матке, нарушения на ультраструктурном уровне отмечаются со стороны клеточных органелл в миоцитах ткани опухоли и не обнаруживаются в миометрии тех же пациенток и интактной матке.
К числу ведущих факторов морфогенеза ЛМ с позиции компенсаторных и дистрофических процессов относится развитие в ткани опухоли ишемии и дистрофических изменений (отек, плазматическое пропитывание, некроз, гиалиноз, кальцификаты), представляющих собой отдельные стадии патологического процесса, отделенные друг от друга временным промежутком. Возникающие по мере развития опухоли нарушения микроциркуляции и нарастание тканевой гипоксии вначале способствуют увеличению гранулярной цитоплазматической сети и количества митохондрий с их набуханием, а затем появлению в них ишемических зон липидного перерождения со слипанием миофибрилл, вакуолизацией ядер, диффузным отеком с повреждением клеточных мембран. Развитие подобных изменений завершается деструкцией коллагеновых волокон в стенках сосудов, пропитыванием их фибрином с образованием обширных зон гиалиноза [10].
4 4. Лейомиома матки
Для JIM, как известно, характерно узловатое строение. К числу же редких форм ЛМ относится так называемый диффузный лейоми-оматоз, который отличается от обычной узловатой формы опухоли вовлечением в патологический процесс всего миометрия, пронизанного бесчисленными доброкачественными мелкими узелками, состоящими из гладкомышечных элементов. При этой форме ЛМ матка чаще увеличена симметрично, а отдельные узелки опухоли имеют обычно микроскопические размеры, нечеткие контуры и различаются по плотности представленных в них клеточных элементов. Типичным признаком является концентрация гладкомышечных клеток вокруг мелких кровеносных сосудов по типу периваскуляр-ной их ориентации, а сами узелки окружены тонкостенными сосудистыми пространствами. В литературе описано всего несколько десятков случаев подобного заболевания. К числу редких морфоге-нетических вариантов относится также дольчатая, или гроздевидная, лейомиома.
В условиях культивирования установлены более выраженная способность к росту клеточных элементов ткани опухоли нежели макроскопически неизмененного миометрия на отдалении от узлов, замедление роста эксплантатов ЛМ, а также различия в степени выраженности митотической активности в зависимости от времени роста/возраста культуры при отсутствии отличий в клеточном составе.
В экспериментальных условиях в последнее время чаще всего используется метод моделирования наследственного рака матки у крыс линии Екег в связи с тем, что при инициировании опухоли у данной породы крыс развитие ЛМ происходит в виде первичного типа опухоли. При культивировании клеточных элементов из экспериментальных опухолей у крыс обычно удается выделить 7 различных клеточных популяций — 5 из числа доброкачественных образцов лейомиомы и 2 из лейомиосаркомы. Представители всех этих 7 клеточных популяций содержат маркер гладкомышечной ткани — а-актин, что свидетельствует о миометральном их происхождении. Данная модель с успехом используется при преклинической разработке новых методов лечебного воздействия [144].
Основой современной морфогенетической концепции ЛМ являются результаты исследований [75], осуществленных параллельно в клинических и экспериментальных условиях с помощью морфологического и морфоэнзиматического методов. В миометрии вне
