Синдром поликистозных яичников 3 страница

Приводимые в литературе сведения о частоте появления перечисленных выше симптомов определяются не только уровнем системных нарушений, но в определенной мере обусловлены и жесткостью подбора критериев для включения пациенток в то или иное исследование. Согласно сводным данным литературы, развитие ПКЯ и СПКЯ происходит в подростковом возрасте, хотя диагноз нередко устанавливается в более поздние сроки, чаще при обследовании по поводу бесплодия. Нарушения менструального цикла встречаются у 73% больных (аменорея — в 21,5% случаев, олигоменорея — в 21,5%, гипоменорея — в 30%). В эндометрии данного контингента больных с бесплодием обусловленные анову-ляцией изменения пролиферативного типа встречаются в 87,2 % случаев, в том числе гиперпластические изменения в 51,3 %. В каждом 3-м препарате отмечено асинхронное развитие желез эндометрия. Гирсутизм выявляется у 90 % больных, ожирение разной степени выраженности — у 46 %, преждевременное половое созревание — у 10 %. Кроме того, у каждой 2-й больной имеются акне, в единичных случаях выявляются другие симптомы вирилизации, такие как изменение тембра голоса и гипертрофия клитора. У некоторых больных отмечается папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде негроидного акантоза. По опубликованным данным, у рассматриваемого контингента больных снижена функция печени и нарушен жировой обмен.

Сочетанная форма яичниковой и надпочечниковой гиперан-дрогении характеризуется более поздним менархе (в 16-18 лет). Нарушения менструального цикла протекают по типу вторичной аменореи, реже олигоменореи, проявляются с менархе; в репродук-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тивном возрасте имеет место первичное бесплодие. Избыточный рост волос на лице, конечностях и/или туловище отмечается до или одновременно с периодом менархе и медленно, прогрессирует в последующие годы. У части больных на лице, груди и спине наблюдаются acne vulgaris и пигментные пятна. Тип телосложения данного контингента больных приближается к интерсексуальному: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой развит умеренно и равномерно, молочные железы часто недоразвиты, имеют коническую форму. Наружные половые органы развиты правильно или несколько недоразвиты, клитор незначительно увеличен. Влагалище узкое, шейка матки конической или субконической формы, размер матки, как правило, меньше нормы. Яичники увеличены, плотные, с характерной гладкой поверхностью, подвижные, безболезненные.

По тестам функциональной диагностики выявляются анову-ляция и низкая эстрогенная насыщенность. На рентгенограмме и при УЗИ органов малого таза определяется матка размером меньше нормы, яичники увеличены. Рентгенограмма черепа и турецкого седла у ²/з больных не выявляет патологических изменений, у '/₃отмечаются увеличение размера турецкого седла и остеопороз. На ЭЭГ обнаруживаются характерные для гиперандрогении изменения. Повышение уровня ЛГ в плазме периферической крови выражено в меньшей степени, чем при других формах заболевания, уровень ФСГ снижен, отношение ЛГ/ФСГ равно 3,2, уровень ПРЛ в пределах нормы. В крови повышена концентрация ДА и серотонина. Экскреция эстрогенов с мочой снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА, наоборот, повышена. У каждой 2-й пациентки изменена толерантность к глюкозе.

В анамнезе большинства больных с выраженными нарушениями со стороны ЦНС характерны указания на то, что их родители или ближайшие родственники страдали функциональными или органическими заболеваниями нервной системы. Течение беременности у матерей этих больных, как правило, было неблагоприятным (токсикозы, инфекционные заболевания, травмы). В анамнезе больных в детском и пубертатном возрасте встречаются указания на высокий инфекционный индекс, в том числе перенесенные нейроинфекции, психические травмы, травмы черепа. Нередким признаком является позднее менархе — в 16—20 лет. Нарушения менструальной функции имеют характер олиго- или аменореи, значительно реже встречают-

4.2. Синдром поликистозных яичников

ся ациклические кровотечения. Кроме нарушений менструального цикла и бесплодия, больных с данной формой заболевания беспокоят головная боль, плохая память, быстрая утомляемость, слабость, патологическая прибавка массы тела (чаще с детства). Отмечается чрезмерное отложение жира на груди, животе, спине, бедрах. При осмотре видны красные и белые полосы растяжения на коже груди, живота, бедер; кожа сухая, ногти и волосы ломкие.

При гинекологическом осмотре обнаруживаются скудное половое оволосение, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Яичники умеренно увеличены с обеих сторон, с гладкой поверхностью, безболезненные, плотные, подвижные; у части больных пальпировать их не удается из-за чрезмерной толщины передней брюшной стенки. При УЗИ органов малого таза обнаруживаются уменьшенное в сравнении нормой тело матки и умеренно увеличенные яичники. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о слабой эстрогенной насыщенности. На рентгенограмме черепа у подавляющего большинства больных выявляются остеопороз или утолщение костей свода черепа, «пальцевые» вдавления, уменьшен размер и сужен вход турецкого седла; на ЭЭГ изменения, характерные для нарушений функции гипоталамического отдела мозга.

Концентрация ЛГ в периферической крови колеблется в широких пределах — от незначительного увеличения до значительного превышения нормы; содержание ФСГ не отличается от уровня у здоровых людей; отношение ЛГ/ФСГ в несколько раз превышает норму. Уровень ПРЛ в крови больных центральной формой синдрома может находиться в пределах, характерных для здоровых женщин, или значительно превышать их. Содержание ДА в биологических жидкостях организма снижено, тогда как содержание серотонина в 2 раза превышает норму. Экскреция эстрогенов снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА находится на верхней границе нормы или повышена.

В клинической практике целесообразно оценивать степень тяжести заболевания не только по характеру гормональных взаимоотношений, но и по клиническим критериям. С этой целью может быть использована квалификационная шкала, разработанная на основе дискретного метода структурного анализа с учетом длительности заболевания, характера и особенностей менструальной функции, степени выраженности эстрогенного и андрогенного влияний, гирсутизма, величины яичников, гипертрофии клитора, ожирения

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

и т.д. Определение степени тяжести заболевания имеет значение для обоснования метода лечения и позволяет прогнозировать его эффективность.

Хроническая ановуляция и отсутствие признаков секреторной трансформации эндометрия относятся к числу типичных проявлений СПКЯ при всех формах заболевания. При яичниковой форме гиперандрогении у значительного числа больных обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия; для сочетанной и центральной форм заболевания характерна атрофия или, реже, диспла-зия слизистой оболочки матки. У больных, страдающих ациклическими маточными кровотечениями на фоне гиперэстрогении, чаще обнаруживаются гиперпластические изменения эндометрия.

Независимо от генеза гиперэстрогении (чаще всего относительной) при ПКЯ чрезмерная стимуляция эндометрия эстрогенами обусловливает риск развития атипической гиперплазии или рака эндометрия, частота которых, по данным [107], среди рассматриваемого контингента больных составляет 6,0 и 6,6 % соответственно. Это дает ряду авторов основание отнести больных с СПКЯ, вне зависимости от клинико-патогенетических его особенностей, к группе риска развития предрака и рака тела матки.

Согласно некоторым наблюдениям, в онкогинекологической практике среди молодых женщин, у которых был выявлен рак эндометрия, последний в 19-25 % сочетался с теми или иными проявлениями СПКЯ [107]. По данным НЦ АГиП РАМН [72], частота обнаружения гиперпластических процессов эндометрия среди обратившихся по поводу СПКЯ женщин составила 19,5 %, аденокар-циномы — 2,5%.

Риск развития предрака и рака эндометрия существенно возрастает при наличии у больных с ПКЯ гиперлипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, проявлений гиперкортицизма и, соответственно, длительности существования подобных нарушений. Следует также принимать во внимание общность некоторых особенностей патогенеза заболевания при СПКЯ и раке тела матки, в частности таких, как нарушения овуляции, жирового и углеводного обмена, гиперплазия стромы яичников и эндометрия. В связи с этим очевидна настоятельная необходимость исследования состояния эндометрия до начала лечения больных с ПКЯ и проведения систематического повторного контроля в ближайшие и отдаленные сроки после его окончания. Ведущим же направлением лечебной тактики

4.2. Синдром поликистозных яичников

должно быть стремление к достижению овуляции, что и будет способствовать нормализации структуры слизистой оболочки матки.

Диагноз СПКЯ ставится на основании описанной выше клинической картины, для которой, прежде всего, характерны ановуля-торные нарушения менструального цикла, отсутствие беременности у молодых женщин, ожирение и умеренно выраженный гирсутизм при сохранении женского фенотипа.

Как указывалось выше, наряду с данными анамнеза и общими клиническими проявлениями заболевания, установлению диагноза способствуют результаты бимануального обследования. При достаточном клиническом опыте врачу удается определить увеличенные плотные подвижные яичники с характерной гладкой поверхностью. Эти данные дополняются результатами УЗ-сканирования, особенно при использовании влагалищного датчика. При УЗИ выявляются множественные мелкие кистозные включения, преимущественно в периферических отделах яичника, диаметр которых обычно не превышает 10 мм. Реже определяется несколько фолликулов большего размера.

В последние годы тактика ведения больных с СПКЯ претерпела существенные изменения в связи с возможностью визуального выявления ПКЯ в процессе лапароскопического исследования, главным образом у больных с бесплодием, и, соответственно, гистологической верификации диагноза на более ранних стадиях выявления заболевания, нежели в предшествовавшие годы.

Макроскопически ПКЯ увеличены в размерах, имеют гладкую жемчужно-белую капсулу большой плотности, через которую просвечивают мелкие кисты и видна сосудистая сеть. На разрезе ткань яичников имеет белесовато-серый цвет с единичными желтыми вкраплениями, в периферических отделах располагается множество кист до 5—10 мм в диаметре. При микроскопическом исследовании — множественные кисты в субкортикальном слое, неравномерное утолщение белочной оболочки (местами до 500—600 мкм) с фиброзом подлежащих тканей и наличием небольших скоплений склерозированных кровеносных сосудов. В корковом и мозговом слоях заметны неравномерно распределенные очаги разрастания коллагеновой и рыхлой, типа ретикулярной, соединительной ткани. Процесс фиброза выражен в наибольшей степени в поверхностных отделах мозгового слоя. В гиперплазированной строме иногда обнаруживается мелкоочаговая лютеинизация.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Увеличение объема яичников обусловлено преимущественным разрастанием элементов соединительной ткани и, в меньшей мере, повышением количества кистозно-измененных фолликулов. Количество же примордиальных и зреющих фолликулов в корковом слое яичников, как правило, уменьшено, и последние чаще находятся в стадии кистозной атрезии. В ткани гранулезы сохранившихся фолликулов обнаруживаются признаки дистрофии, что подтверждается отсутствием гликогена, снижением содержания РНК и активности некоторых окислительных ферментов в фолликулярном эпителии. В корковом слое обнаруживается большое количество фиброзных тел и склерозированных кровеносных сосудов.

Известно, что процесс атрезии фолликулов может сопровождаться гиперплазией и лютеинизацией внутренней оболочки фолликула и в яичниках здоровых женщин, однако в ПКЯ эти процессы выражены в большей степени, хотя и обнаруживаются не во всех ки-стозно-атретических фолликулах. Иногда элементы гиперплазиро-ванной theca interna фолликула отличаются высокой митотической активностью и занимают значительную площадь резецированных частей яичников. В theca interna одних и тех же яичников нередко обнаруживаются параллельно процессы гиперплазии и атрофии. При изучении зависимости между состоянием внутренней оболочки фолликула и клиническими формами заболевания было установлено, что при дефиците в ткани яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка фолликула мало отличается от окружающих тканей. В тех же случаях, когда первопричина заболевания связана с патологией коры надпочечников, элементы theca interna находятся в состоянии гиперплазии, а при преимущественном центральном генезе СПКЯ в большей степени характерна атрофия последней. При выявлении в ткани яичников большого количеств липидов и высокой активности ферментов чаще обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия и различные формы предрака и аденокарциномы тела матки; при скудном содержании липидов и невысокой активности ферментов чаще имеют место умеренные пролиферативные изменения; при отсутствии же липидов и низкой ферментативной активности в клетках внутренней оболочки фолликула эндометрий, как правило, находится в состоянии атрофии.

Очень редко в ПКЯ обнаруживается желтое тело. Ряд авторов категорически отрицают возможность его образования у больных с данным синдромом, одним из основных критериев которого яв-

4.2. Синдром поликистозных яичников

ляется ановуляция. Другие связывают обнаружение желтого тела с начальными стадиями заболевания и более легким его течением, а также с возможностью случайной овуляции при преимущественно центральной форме заболевания. По нашим наблюдениям, этот феномен может оказаться также следствием применения на стадии обследования кломифена и его аналогов. Обнаружение желтого тела может рассматриваться в качестве благоприятного в прогностическом отношении признака. Развитие ПКЯ сопровождается опосредованными через гормональные воздействия гемодинамическими изменениями в сосудах матки и яичника [222].

Вопрос о морфологической характеристике ПКЯ довольно тесно связан с необходимостью дифференциации описанных изменений с гипертекозом яичников. В отличие от СПКЯ, развитие заболевания при гипертекозе сопровождается резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями жирового и углеводного обмена, гипертензией. У больных выявляется гиперплазия коры надпочечников, как сетчатой, так и других ее зон; размеры яичников увеличены незначительно (чаще — с одной стороны) или даже уменьшены, что обычно связывают с тяжестью и длительностью существования дисфункции коры надпочечников. На разрезе яичники имеют неравномерно диффузный желтый или желто-оранжевый цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена. Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В центральных отделах яичников обнаруживаются гиперплазия и очаговая или (реже) диффузная лютеинизация стромы. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и содержащую липиды светлую цитоплазму. В отличие от истинных опухолей, при гипертекозе сохранены архитектоника и общее строение яичников. И консервативное и хирургическое лечение данного контингента больных недостаточно эффективно.

У части больных поликистозные изменения яичников могут сочетаться с другими опухолями или опухолевидными процессами в органах репродуктивной системы. В литературе можно встретить описание обнаружения тератомы, папиллярной фибромы, грану-лезоклеточной опухоли или псевдомуцинозной кистомы яичника, а также аденомиоза, лейомиомы матки (ЛМ) и другой патологии. В связи с этим естественна необходимость уделения достаточного внимания до начала лечебного воздействия детализации состояния всех отделов репродуктивной системы. Согласно данным ли-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тературы, сопутствующие патологические состояния яичников обнаруживаются в ходе 5—20 % операций, выполненных по поводу СПКЯ. Наши наблюдения, как указывалось выше, согласуются с этими данными. С учетом частоты патологии эндометрия очевидна целесообразность комплексного эндоскопического обследования данного контингента больных с осуществлением не только лапаро-, но и гистероскопии с последующей гистологической верификацией диагноза.

В молочных железах у женщин с СПКЯ обычно обнаруживаются гипопластические процессы с преобладанием жировой ткани и наличием нерезко выраженного фиброзного компонента. По данным рентгенологических исследований, выраженная фиброзно-кистозная мастопатия отмечена в 4,6 % наблюдений, выраженный аденоз — в 3,5 %, жировая трансформация с участками аденоза — в 5,8 %, для большинства пациенток независимо от проводимых лечебных мероприятий характерны преждевременные инволютивные изменения (42,1 %) и фиброзно-жировая перестройка (43,8 %).

В повседневной клинической практике установлению диагноза помогают и данные анамнеза, и результаты традиционного обследования больных.

Среди анамнестических данных следует выделить сведения о возрасте родителей к моменту рождения пациентки. Согласно нашим наблюдениям, возраст родителей играет определенную роль в формировании энзимного дефицита в ткани яичников при СПКЯ, вернее, того его варианта, который трактуется как классический синдром Штейна—Левенталя. Не менее важное значение при изучении семейного анамнеза имеет получение сведений относительно нарушений репродуктивной функции у ближайших родственниц пробандов. В наших наблюдениях указания на нарушения менструальной и/или детородной функции у родственниц I степени родства имелось в анамнезе каждой 5-й больной, наличие СПКЯ отмечено у родных и двоюродных сестер, а ЛМ — у матерей пробандов. У обследуемых по поводу СПКЯ женщин в периоде детства и полового созревания высок инфекционный индекс, в характеристике пре-морбидного фона высока частота тонзиллогенной инфекции.

Изучение особенностей периода становления менструального цикла выявляет, как правило, у большинства обследуемых своевременное менархе (во всяком случае, в ²/₃ наблюдений). Нарушения же менструального цикла по типу олигоменореи развиваются чаще

4.2. Синдром поликистозных яичников

всего в течение первых 2—3 лет после менархе или после начала половой жизни, несколько реже — после родов и абортов. Вместе с тем мы наблюдали развитие клинических проявлений СПКЯ у женщин после апендэктомии, при резкой смене климатогеографических условий проживания, на фоне приема ОК, а также после заболевания инфекционным гепатитом и экссудативным плевритом.

Из дополнительных методов исследования важную роль играет оценка выраженности гирсутного синдрома, типа телосложения и наличия ожирения. Почти каждая 2-я больная с избыточной массой тела отмечает ее прибавку до 10—20 кг в течение года, что чаще совпадает с появлением первых признаков заболевания или с увеличением тяжести страдания, в том числе при переходе от стадии олигоменореи к стойкой аменорее.

В целом же избыточная масса тела обнаруживается у 20 % больных с яичниковой гиперандрогенией, и при этой форме заболевания различные признаки гирсутизма обнаруживаются у 70 % пациенток. Оценка типа телосложения дает возможность ретроспективно судить об особенностях гормональных соотношений в периоде полового созревания. По нашим данным, наиболее распространенным типом морфограммы является евнухоидный (52%). При оценке ожирения в связи с преобладанием абдоминального фенотипа большую информативность для диагноза представляет измерение окружности талии, нежели оценка отношения ее к окружности бедер или определение массы тела. Общепринятыми критериями избыточной массы тела является индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9, ожирения — > 30 кг/м².

У больных с выраженным гирсутизмом при подозрении на вовлечение в патологический процесс коры надпочечников следует исключить стертые формы туберкулезной инфекции. В этих случаях показаны 2—3-дневная термометрия (каждые 3 часа), проведение туберкулиновых проб и оценка иммунного статуса.

Определенную диагностическую ценность имеет определение истинной величины яичников путем УЗИ с последующим сопоставлением с размером матки, что дает возможность вычисления индекса для сопоставления сагиттального размера матки с длиной яичников. У здоровых женщин этот индекс > 1, при поликистозных яичниках — >=2. Увеличение сагиттального размера матки чаще наблюдается у больных с ациклическими маточными кровотечениями, уменьшение — при аменорее. По данным литерату-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ры, показатели подобных измерений в 93,4% случаев совпадают с обнаруживаемой в ходе оперативного вмешательства истинной величиной яичников.

Из гормональных исследований в диагностике СПКЯ существенную помощь оказывает определение содержания гонадотроп-ных гормонов в плазме периферической крови и вычисление отношения ЛГ/ФСГ. Выявлению клинико-патогенетического варианта заболевания и, следовательно, уточнению первоисточника гиперан-дрогении, помимо проведения распространенных функциональных проб (дексаметазоновая, прогестин-преднизолоновая, проба с АКТГ и ХГ), может способствовать также и определение моноаминов (ДА и серотонина).

В течение длительного периода времени оценка продукции ан-дрогенов основывалась на определении уровня экскреции 17-КС. Между тем содержание метаболитов тестостерона — наиболее активного из эндогенных андрогенов — не оказывает существенного влияния на уровень выделения с мочой 17-КС, который устанавливается в основном содержанием андростерона и этиохоланолона. Поэтому значение уровня экскреции 17-КС с мочой у больных с СПКЯ большого диагностического значения не имеет. Не отмечено также непосредственной связи между уровнем экскреции 17-КС и выраженностью клинических проявлений гирсутизма. Значительно большую диагностическую ценность имеет определение уровня тестостерона, содержание свободной (не связанной с ТЭСГ) фракции которого в плазме периферической крови у подавляющего числа больных с яичниковой гиперандрогенией значительно превышает норму. Обнаруживаемое же в фолликулярной жидкости и оттекающей от яичников венозной крови повышение концентрации тестостерона относится к числу значимых патоморфогенетических факторов, которые способствуют развитию в ткани яичников процессов фиброзирования. Отмечена также прямая зависимость между уровнем экскреции тестостерона с мочой и размерами яичников, хотя связи этих характеристик с клиническими проявлениями заболевания проследить не удается.

Выше неоднократно отмечалась высокая диагностическая значимость лапароскопического исследования, которое позволяет не только макроскопически оценить вид яичников, но и получить также материал для биопсии и произвести более тщательный отбор больных для последующих лечебных мероприятий. Вместе с

4.2. Синдром поликистозных яичников

тем и при этом методе исследования возможны диагностические ошибки, которые могут быть связаны с недостаточным объемом получаемой при биопсии яичников ткани. Вопрос о времени проведения комплексного эндоскопического обследования в реализации диагностической программы не может быть решен однозначно в связи со значительным полиморфизмом клинических проявлений и патофизиологических характеристик и требует разумной индивидуализации.

Таким образом, путем последовательного использования отдельных диагностических тестов подтверждается наличие ПКЯ, определяется источник гиперандрогении, оценивается состояние репродуктивной системы в целом и степень вовлечения различных ее отделов в патологический процесс. Эту цепь исследований дополняют также кратковременные курсы гормонального воздействия (гестагены, комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты, аналоги кломифена), оценка эффекта которых в анамнезе и проспективном наблюдении обследуемых больных (прежде всего, в отношении восстановления репродуктивной функции) может характеризовать степень выраженности системных нарушений. Отраслевые стандарты объемов обследования больных с СПКЯ представлены в соответствующих публикациях [65].

Лечение. Проблема лечения женщин с СПКЯ уже несколько десятилетий привлекает внимание широкого круга врачей и исследователей. Отсутствие четких представлений о многофакторном патогенезе заболевания обусловило развитие преимущественно симптомо-ориентированных направлений в лечении данного контингента больных для коррекции сопутствующих заболеванию различного рода системных нарушений. Вместе с тем эмпирическое изучение эффективности таких воздействий, как снижение массы тела, стабилизация булимии, диета и даже медикаментозная терапия сосуществующих патологических состояний, выявило способность корригировать сопутствующие СПКЯ эндокринные нарушения и даже восстанавливать у части больных нарушенную репродуктивную функцию.

Современная стратегия при СПКЯ основана на логично оправданном последовательном проведении лечебных (и порой одновременно являющихся и диагностическими) мероприятий соответственно сопутствующим развитию заболевания метаболическим нарушениям. В повседневной клинической практике подобные

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

лечебные мероприятия, к сожалению, все еще нередко являются запоздалыми и осуществляются в зрелом возрасте после выявления таких симптомов, как аменорея и бесплодие. К ним относятся:

• изменение образа жизни;

• назначение адъювантного медикаментозного воздействия (кломифен, ОК, гонадотропины, аГнРГ), преследующего одновременно и диагностические цели;

• хирургическое (преимущественно, лапароскопическое) воздействие, в том числе с применением разнообразных хирургических энергий;

• вспомогательные репродуктивные технологии.

Место и время начала инсулинсенситизирующего лечения определяется по ходу обследования.

Таким образом, в соответствии с современными представлениями, ведение пациенток с СПКЯ должно начинаться не с медикаментозных или хирургических воздействий, а с адаптации больных к специальной программе изменения образа жизни и диетического режима с одновременным исключением таких вредных привычек, как курение. В процессе контроля за коррекцией метаболических нарушений и массы тела акцент следует делать не на абсолютные цифры изменений последней, а на перераспределении жировых отложений и динамику изменений метаболических параметров. В связи с этим одним из наиболее информативных критериев эффективности проводимых мероприятий является оценка изменения окружности талии и толерантности к регулярным физическим упражнениям. Необходимо также учитывать, что в этих условиях оптимального контроля за массой тела не удается достичь при кратковременном использовании ни экстремальных низкокалорийных, ни белковых диет [184]. Существенно необходимым является систематический скрининг толерантности к глюкозе, липидного профиля и АД, особенно у пациенток с центральным типом ожирения и МРИ > 30 кг/м². Несомненными достоинствами обладает групповая физическая подготовка с соответствующей психологической поддержкой. Соблюдение гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью и большим потреблением растительной клетчатки в комплексе с дозированной физической нагрузкой приводит к снижению уровня инсулина в крови, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению толерантности к глюкозе при нормализации продукции ее печенью и уменьшению массы тела.

4.2. Синдром поликистозных яичников

До последнего времени внимание к эффективности хирургического воздействия при СПКЯ традиционно занимало 1-е место в сравнении с оценкой других методов лечения. Между тем в современных условиях происходит постепенное смещение акцентов в сторону разработки разнообразных многокомпонентных гормональных и другого рода воздействий.

При ведении больных с СПКЯ применение кломифена и его аналогов относится к числу общепринятых мероприятий, используемых на начальных этапах обследования и лечения. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников при различного рода воздействиях лечение предпочтительно начинать с назначения умеренных доз кломифена (50-100 мг) с 5-го для цикла в течение 5 дней на протяжении 3-6 мес. Данное воздействие позволяет выделить больных с кломифен-резистентной формой заболевания. Отсутствие положительной реакции на применение кломифена связано у многих больных со снижением концентрации мембранных рецепторов гонадотропных гормонов, обусловленным морфоструктурными изменениями в ПКЯ.

Назначение кломифена до решения вопроса об оперативном вмешательстве способствует также решению и диференциально-диа-гностической задачи. Выявление резистентности к данной группе препаратов служит основанием для использования гонадотропинов и/или агонистов гонадолиберина. До последнего времени для стимуляции овуляции у больных с ПКЯ назначались преимущественно препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). Однако в связи с высокой частотой развития синдрома гиперстимуляции яичников при применении гонадотропинов в последние годы предпочтение отдается использованию агонистам гонадотропин-ри-лизинг гормона (аГнРГ). При неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ, при отсутствии эффекта и на этом этапе лечения назначают аГнРГ, после чего применяют ЧМГ.

Преимущества индуцирования овуляции при СПКЯ путем назначения вначале малых доз ЧМГ с постепенным их увеличением в сравнении с фиксированными дозами были показаны в проспективном рандомизированном исследовании, что способствовало снижению риска развития гиперстимуляции яичников. Положительных результатов индукции овуляции у женщин с бесплодием и кломифен-резистентной формой СПКЯ удается также достичь при использовании в качестве начальной дозы 50 ME рекомбинантного