У детей младшего возраста преобладают осложнения со стороны системы дыхания. На втором месте по частоте — нарушения гемодинамики с преобладанием синдрома сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают нарушения терморегуляции.
Нарушение проходимости дыхательных путей в период вводного наркоза могут вызывать: анатомические нарушения (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные миндалины, дислокация тканей в области корня языка); обтурация инородными телами, поврежденные анестезиологическое оборудование и аппаратура. Предотвращению обструкции верхних дыхательных путей способствует выдвижение нижней челюсти вперед и вверх с приданием голове положения экстензии (голова запрокинута), использование воздуховода. Если эти приемы не ликвидируют обструкцию верхних дыхательных nyTeii, применяют масочную вентиляцию или интубацию на фоне введения релаксантов.
Рвота у ребенка во время введения в наркоз — одно из наиболее угрожающих осложнений. В некоторых случаях это является следствием недообследования ребенка врачом (не полностью собранный анамнез относительно времени питания маленького пациента, объема и качества пищи). Для устранения угрозы асфиксии необходимо немедленно удалить рвотные массы из ротовой полости и желудка с помощью аспирационного метода п механического выбирания масс тампонами, а в некоторых случаях и поставить зонд в желудок.
При раздражении слизистой оболочки трахеи, гортани, голосовых связок возможно развитие ларингоспазма с быстронарастающей гипоксией и гиперкапни-ей, во время вдоха — усиленным сокращением дыхательных и вспомогательных мышц, смещением трахеи и стридорозным выдохом. При полной обструкции воз-
пикает апноэ. Предотвращение ларингоспазма состоит в обязательном применении для премедикации холинолитпков, адекватном насыщении кислородом крови, постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков. При стойком ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Одним из специфических осложнений фторотанового наркоза, часто встречающимся у детей, является озноб. Он проявляется ощущением холода, появлением "гусиной кожи" и частым сокращением мышц (дрожание). Озноб — автономная рефлекторная реакция терморегуляции. Она проявляется спазмом периферических сосудов и уменьшением кожного кровообращения. Для озноба характерны увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Профилактикой этого осложнения является контроль температуры тела ребенка во время наркоза, комфортная температура окружающей среды, подогрев операционного стола.
Озноб в послеоперационный период может перейти в продолжительное судорожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидратации. При развитии судорожного состояния у ребенка необходимо ликвидировать его причины, ввести седуксен, оксибутират натрия или барбитураты. При генерализации судорог, развитии дыхательной и кардиальной недостаточности показаны искусственная вентиляция легких и обязательная госпитализация ребенка.
Одним из редких, но грозных осложнений у детей не только после наркоза, но и после местной анестезии является злокачественная гипертермия. Она, по данным H.Skhneidera, I.Krahn (1978), встречается один раз на 14 000 наркозов. Повышение температуры тела свыше 38,5 "С является показанием к внутривенному введению 40 % раствора глюкозы внутримышечно, аспирина. Дозы веществ зависят от возраста и массы тела ребенка.
Детям грудного возраста в поликлинических условиях проводится незначительное количество вмешательств. Чаще всего это операция по поводу короткой уздечки языка. При этом довольно простом вмешательстве под общим или местным обезболиванием может возникнуть грозное осложнение — так называемый status thymicolymphaticus. При развитии этого состояния наблюдается внезапная рефлекторная остановка (syncope) сердца. Принято считать, что у детей проявления его обусловлены повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусноп стимуляцией, в особенности в случае гипоксии. Относительной помощью в предотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребенка обмороков с наступлением удушья, опистотонуса и стридора, гиперплазии заг-рудинной железы.
Среди посленаркозных осложнений у детей особое место занимают аллергические реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Из схем анестезии для детей желательно исключать анестетики и медикаментозные средства, способствующие высвобождению эндогенного гистамина, например, барбитураты непродолжительного действия (тиопентал, гексенал и т.п.).
Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции требуют экстренной госпитализации. Вызов специализированной бригады следует делать как можно раньше, практически с началом реанимационных мероприятий.
Раздел 2
Большую часть перечисленных основных осложнений, встречающихся во время и после наркоза у детей в поликлинических условиях, можно предотвратить, если придерживаться таких условий:
1. Наркоз проводить только натощак.
2. Всегда иметь эффективный слюноотсос, наркозную и вспомогательную аппаратуру, инструментарий в рабочем состоянии.
3. При проведении наркоза и операции в кабинете необходимо придерживаться полной тишины. Посторонние разговоры, стук двери, звон падающих инструментов становятся для ребенка раздражителями, способными вызвать возбуждение и нежелательные реакции.
4. У детей перед началом наркоза необходимо проводить оксигенацпю.
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна быть ниже 20 %.
л. При проведении ребенку неингаляционного обезболивания и операции в ротовой полости на операционном столе следует обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью изменения положения головы и языка; при других видах наркоза — восстанавливать дыхание сразу же после выявления его нарушения.
6. Хирург должен знать приемы неотложной помощи и при развитии того или иного осложнения выполнить трахеотомию, непрямой массаж сердца и легких, венепункцию (венесекцию) и прочие манипуляции.
7. Ребенок младшего возраста может уйти из поликлиники в сопровождении взрослого лишь при отсутствии нистагма и атаксии, тошноты и рвоты, а ребенок старшего возраста — при условии устойчивости в позе Ромберга и во время ходьбы по прямой линии.
РАЗДЕЛ 3
