Общее обезболивание в условиях поликлиники и стационара

Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания), состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС, сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности.

Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочетаний, таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины "общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия".

Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем применения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на системы организма.

Историческая справка. Обезболивающие и снотворные свойства эфира как первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так, впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г. он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.

Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко применял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вообще, насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал: "После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Франции и Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоряжение об исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых исследований, проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторожностью, использовать его во время оперативного вмешательства".

Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со стоматологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был основателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского факультета университета.

При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд-

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти

ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В 1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гидрохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые использовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Применение курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использование их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.

В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную интубацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.

Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использовал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал метод интубации через нос "вслепую".

В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в 1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку во время вмешательств на.типе и в ротовой полости в России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г.

Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значительно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese использовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг.

С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли-цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении. Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает гемодинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значительной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндотрахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н. Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка.

Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка.

Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в

Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области

челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляционного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс медикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасного наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эффекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Большое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особенности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологическими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспирации слюны во время хирургического вмешательства.

При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляционный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитураты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в качестве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркотической дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Эти лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза-

галдел £.

МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i _иш_|_аи

тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релаксация — достигается путем применения мышечных релаксантов.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

1) с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная

электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

1. Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические средства.

2. Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь наЦНС.

3. Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес-

печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета: трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \ массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост! увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип, связанной с повышенным потреблением кислорода.

У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш — снижением вентиляции.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж! частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и: наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт< связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше! нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус; маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

зацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемо-динамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кро-вопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кро-вопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целесообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % — жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

1. У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склонность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей гидрофильностью тканей мозга.

2. Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разнообразные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста
быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого
года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель-
ного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис
тая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется зна
чительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых
и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значитель
нее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувствительность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и дифференцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки

языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:

— негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

— риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

— наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача. Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей

детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов — важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей характерна гидролабильность — быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функционирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблюдается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоотдачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

* * *

В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, по мнению сторонников общей анестезии, в амбулаторных условиях применяется недостаточно широко. Вместе с тем наиболее опытные врачи поликлиник настолько хорошо владеют методами местной анестезии, что считают показанием к применению наркоза лишь незначительное количество заболеваний. Этот консерватизм легко объяснить такими обстоятельствами. В период вынужденного совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-

«=:

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

зад) они имели явный перевес над только что осваиваемыми в практической стоматологии методами наркоза. С.Н. Вайсблат, И.М. Старобннский, А.Э. Верлоц-кий, Н.В. Фетисов, Г. Фишер, В.М. Уваров. М.Д. Дубов, Г.А. Васильев, А.А. Вишневский, А.В. Вишневский, ЮЛ. Вернадский внесли значительный вклад в развитие и решение 3toi"i проблемы, что дало практическому стоматологу современные и эффективные методы местного обезболивания. Явное преимущество амбулаторных вмешательств, незначительное количество больших по объему, продолжительных и травматических операций в чслюстно-лицевой области, которые проводят стоматологи, не способствовали внедрению наркоза в стоматологии. С течением времени недостатки наркоза устранялись и в связи с этим подчеркивались его преимущества. Сегодня наркоз и местная анестезия полноправно заняли свои места в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Вопросам общего обезболивания в стоматологии посвящено немного работ. Наиболее фундаментальными являются монографии И.Н. Муковозова, диссертационные работы Л.Т. Легейды, О.Б. Рукавишникова, С.К. Азнаурьяна, Л.И. Алексеева, А.Ф. Бизяева и др.

В некоторых руководствах, учебных пособиях по стоматологии авторы стараются детально изложить материал по вопросам общего обезболивания, предназначенного для анестезиологов. Анестезиология — отдельная медицинская специальность, тесно связанная с разнообразными специальностями хирургического и нехирургического профиля. Безусловно, есть особенности проведения наркоза в торакальной, абдоминальной хирургии, урологии, оториноларингологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Анестезиологу, работающему в стоматологическом или челюстно-лицевом отделении, к тому же детском, необходимо знать специфические особенности, обусловленные характером и стадией патологического процесса, конкретным возрастом маленьких пациентов.

Анестезиолог освободил хирурга от многих обязанностей, касающихся контроля за динамикой изменений показателей основных физиологических функций оперированных больных. Хирург, анестезиолог, педиатр делят ответственность за результат лечения, поэтому понятно, что они должны находиться в тесном профессиональном и психологическом контакте на протяжении всего периода лечения и реабилитации ребенка.

Хирург-стоматолог должен быть хорошо осведомлен относительно применения разных видов общего обезболивания у детей и принимать участие вместе с анестезиологом в определении показаний и противопоказаний к его применению. Принципиальным вопросом, который входит в компетенцию хирурга, являются показания к применению общего обезболивания. Определяя их, необходимо различать показания к применению наркоза в условиях поликлинического приема и в условиях стационара.

В 80-е гг. XX ст. в амбулаторной стоматологической практике начали широко применять разнообразные виды современного общего обезболивания. Значительно меньше это касалось амбулаторного детского стоматологического приема. Однако использование общего обезболивания не означает, что местную анестезию следует полностью заменить наркозом. При использовании наркоза в амбулаторной стоматологии кроме общих положений — удобство для хирурга, безвредность для больного, безопасность для того и другого — необходимо учиты-

вать то, что ребенок спустя некоторое время после вмешательства под наркозом должен оставить поликлинику. По это положение уже касается выбора вида общего обезболивания (внутривенный, масочный, эндотрахеальный наркоз и т.п.), что чаще решает анестезиолог.

При тесном сотрудничестве двух специалистов — анестезиолога и хирурга — последний должен поставить задач)' перед анестезиологом, сообщив ему суть операции, возможную степень травматичное™, продолжительность вмешательства, подход к очагу (экстра- или интраоральный), возможность местных послеоперационных осложнений и другое, а уже тогда анестезиолог, взвесив и проанализировав собственные данные обследования ребенка, определяет и предлагает виды общего обезболивания.

Специфичность условий поликлинического приема разрешает выделить такие показания к применению общего обезболивания:

1. Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челюстно-лицевой области (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в раннем возрасте.

2. Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ.

Эти вмешательства проводятся под наркозом:

—в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием;

—у детей с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нервно-психического состояния;

—у детей с врожденными и приобретенными дефектами сердца (в стадии компенсации);

—у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом;

— у детей с невротическими аллергическими реакциями на местные анестетики.
Противопоказания к проведению наркоза у детей в амбулаторных условиях:

1. Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных процессов верхних дыхательных путей (в особенности у детей первых трех возрастных групп).

2. Инфекционные заболевания в острый период.

3. Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, печени, легких, экссудативный диатез.

Анестезиолог и хирург-стоматолог должны стремиться к контакту с родителями, подробно рассказать им о планируемом вмешательстве и получить согласие на него.

При проведении наркоза в поликлинических условиях более важными, чем при проведении его в стационаре, являются такие положения, которыми руководствуются анестезиологи:

1. Наркоз должен быть простым в выполнении и безопасным для ребенка и окружающих.

2. Время введения в наркоз и вывода из него должно быть непродолжительным.

3. Наркоз не должен вызывать тяжелых осложнений.

Широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, ко-

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

торые анестезиолог вводит внутривенно или внутримышечно, и ингаляционный наркоз. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора медикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

С 80-х гг. XX ст. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. В частности, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об оригинальной технике введения кетамина у детей. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если доза препарата составляет 8-10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешательстве кетамин в дозе 12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и ингаляционного анестетика.

Средства кетаминового ряда, которые используют для внутривенного и внутримышечного введения, имеют не только преимущества. Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие возможности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, — прямая забота анестезиолога, то западение языка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стоматолога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспирации кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет проведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе в положении ребенка лежа, поскольку положение сидя может привести к развитию изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, ингаляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримышечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

2) есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости;

3) легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза, основными условиями проведения которого являются:

1) использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания;

2) необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в

послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после
эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахе-альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), однако наиболее вероятно, что это возможно в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей — возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных условиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

1) при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

2) необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

3) при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе — такую возможность необходимо предусмотреть;

4) при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

5) при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие осложнения.

После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркоз-ной депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использованием фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота, пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода характерно постепенное восстановление всех показателей гомеостаза, прежде всего психофизиологических функций. Под влиянием анестетиков, применяемых для наркоза, наблюдаются изменения умственной деятельности, интегративных процессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных и двигательно-моторных реакций.

После масочного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода продолжительностью 20-25 мин анестезиологи рекомендуют наблюдение в поликлинике на протяжении 30-60 мин. Минимальное время (30 мни) нужно для посленар-козного наблюдения при применении непродолжительной анестезии кетамином.

В клинической практике вопрос о возможности ухода ребенка из поликлиники чаще всего решают на основании его общего состояния, адекватности поведения, включая правильную реакцию на смену окружающей обстановки, стойкости походки с открытыми и закрытыми глазами, состояния родителей или других сопровождающих лиц. Прощаясь с пациентом, необходимо информировать его или родителей о том, как следует реагировать на те или иные возможные симптомы, которые могут проявиться дома. Через 4-5 ч после наркоза ребенку можно давать воду и жидкую пищу.