Клиническое наблюдение № 3

Больной С., КСО-618С, 40 лет, ИО-15

Автослесарь таксопарка

СФМ 3,2,2/1; 1,5; 2,5/1,1,1/1-7/5/3/1-16

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую продолжительность коитуса, снижение остроты оргазма. Наряду с сексологическими жалобами отмечает чрезмерную раздражительность, внутреннее беспокойство, головные боли, временами головокружение, сердцебиение. Пациента много лет преследуют навязчивые воспоминания о бое с «душманами», когда у него на глазах погиб друг, а сам он был ранен в руку. Испытывает трудности при засыпании, периодически беспокоят повторяющиеся ночные кошмары, в которых фигурируют события Афганской войны.

Примерно через год после ранения и последующего лечения в госпитале пациент стал испытывать смутную беспричинную тревогу, ухудшилось настроение, раздражался по малейшему поводу, беспокоили кошмарные сновидения, сердцебиение, головокружение, колебания артериального давления. Военные врачи расценили состояние пациента, как проявление нейроциркуляторной дистонии. Получал лечение, но названия препаратов не запомнил. Отмечает, что еще несколько раз с интервалами в 1 - 2 года возникали похожие нарушения, по поводу которых он обращался к невропатологам, терапевтам и психоневрологам. Получал белласпон, корданум, реланиум, тазепам, феназепам, сонапакс, триптизол и другие препараты. Впервые сексуальные

проблемы возникли около 3 лет назад, когда на фоне очередного ухудшения состояния со снижением настроения, усилением тревоги и навязчивых мыслей, связанных с травматическими воспоминаниями, резко сократилась продолжительность полового акта, периодически наблюдалось ослабление эрекции при попытках интимной близости. В этот же период лечился амбулаторно в Минском ГПНД: принимал алпразолам, пропранолол, амитриптилин. По мере редукции тревожно-депрессивной симптоматики и улучшения сна у пациента восстановилась прежняя длительность коитуса и усилилась эрекция, поэтому за сексологической помощью не обращался. Более года назад после серьезного производственного конфликта снова почувствовал себя хуже. Усилились внутреннее беспокойство, раздражительность, эмоциональные колебания с преобладанием депрессивного аффекта, симптомы вегетативной дисфункции, навязчивые мысли о том, что он неудачник и не имеет жизненных перспектив, которые перемежались тягостными воспоминаниями об афганских событиях, обвинениями себя в гибели друга. В течение нескольких месяцев злоупотреблял алкоголем, «чтобы хоть немного расслабиться и забыться». За неоднократные нарушения трудовой дисциплины пациента вначале понизили в должности, а затем и уволили с работы. В этот период «все было как в тумане, ничего не хотелось». Половая жизнь была весьма нерегулярной, вновь стали отмечаться срывы, а если коитус и удавался, то протекал слишком быстро, вызывая нарекания супруги. В семье стали возникать конфликты, которые поначалу больше были связаны с пьянством пациента и потерей им работы. На протяжении последнего года пытался совершать половые акты с частотой примерно 2 - 3 раза в месяц. Нередко попытки вообще не удавались из-за слабой эрекции. Примерно в половине случаев коитус происходил при неполной эрекции, а через 10 - 20 фрикций возникала эякуляция. После того как жена подала на развод, пациенту удалось уменьшить потребление алкоголя и устроиться на работу автомехаником. В связи с сохраняющимся внутренним дискомфортом и нарушениями сна по собственной инициативе стал принимать ксанакс и радедорм на ночь. Однако, несмотря на ослабление тревоги и навязчивых мыслей и даже некоторое улучшение взаимо

отношений с супругой, интимная жизнь «продолжала давать сбои». По-преж-нему испытывал чувство неуверенности в собственных силах и сомнения в своих способностях удовлетворить жену при половой близости. Тяжело переживал сексуальные неудачи, постоянно об этом думал. Почувствовал себя «еще более никчемным и никому не нужным». Расценил все происходящее с ним как «наказание за то, что не смог уберечь друга от смерти». Снова усилились раздражительность и беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, временами просыпался от ночных кошмаров. Часто конфликтовал с женой, обвиняя ее в отсутствии чуткости и уважения к нему, а также пассивности при интимной близости. Будучи ветераном войны в Афганистане получил направление на стационарное обследование в БНИИЭТИНе, где состояние пациента впервые было квалифицировано как посттравматическое стрессовое расстройство с отставленным началом и хроническим типом течения. Говорит, что лишь в ходе обследования, заполняя опросник СФМ, он «впервые подумал всерьез, что в 40 лет стоит попытаться нормализовать сексуальные отношения с женой хотя бы для того, чтобы сохранить семью».

Из анамнеза. Родился первым из 2 детей в семье военнослужащего. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов, высшее военное училище бронетанковых войск. С 1983 года служил офицером в СА. В 1988 году участвовал в боевых действиях на территории Афганистана. После ранения проходил службу в Казахстане, где демобилизовался в 1992 году по причине расформирования воинской части. Женат с 22 лет. Жена моложе на 3 года, работает учителем английского языка в школе. Имеет одну дочь. С 1993 года вместе с семьей живет в Беларуси. Работал инженером, начальником автоколонны, последний год - автомехаником в таксопарке. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, пневмонию. Имеет осколочное ранение в правое плечо. Курит с 16 лет по 20 сигарет в день. С 1992 года не-однократно отмечались эпизоды злоупотребления алкоголем. На наркологическом учете не состоит. Последний год алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц, преимущественно пиво (1,5-2 литра). Либидо

с 13 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 22 лет. Половая жизнь с 18 лет, нерегулярная. Всего имел сексуальные связи с 6 партнершами. Первый год после женитьбы жили с женой в разных городах, поэтому половые акты были достаточно редкими. Максимальный сексуальный эксцесс - 4, в возрасте 22 лет. УФР с 36 лет. Установившаяся продолжительность половых актов составляла около 4 - 5 минут. Диапазон приемлемости широкий. Прелюдия обычно 5 - 10 минут. Ранее супруга испытывала оргазм не менее чем в 80 % половых актов, последний год не чаще 10 %. До возникновения сексуальных нарушений совершал половые акты с частотой 2 - 3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела.78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к горизонтальному. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс лежа 72 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца несколько приглушены.

Нервная система. Сглажена левая носогубная складка. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы вялые. Ладони влажные, прохладные. Дермографизм ярко-красный, появляется через 7 секунд, держится 9 минут. Генитальные рефлексы сохранены. Легкая гиперестезия головки полового члена в области уздечки.

Мочеполовая система. Половой член длиной 8,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,3 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. Предстательная железа величиной с каштан, плотная, эластичная, поверхность гладкая, четко определяются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось большое количество секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоциты 3-4 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен. По данным УЗДГ, кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям в пределах нормы. Данных за патологию кровоснабжения гениталий нет.

Показатели половой конституции: Кг=4,65; Ка=3,53; Ка/Кг=0,76 (средняя половая конституция).

Психическим статус. Больной держится настороженно. Сидит на стуле, скрестив руки и ноги, временами слегка вздрагивает, подергивает плечами. Смотрит на врача ис-

подлобья. На вопросы о сексуальных проблемах поначалу отвечает весьма формально. Говорит, что затруднения в сексуальной сфере выбивают у него почву из-под ног. Утверждает, что отношение супруги к нему изменилось в худшую сторону: «она стала игнорировать меня и под любым предлогом уклоняться от секса, ясно давая понять, что я как мужчина ни на что не годен». Считает несправедливыми упреки жены в равнодушии к ней и пренебрежения интересами семьи. Испытывает опасения, что жена вновь подаст на развод, «теперь уже из-за моей половой слабости». Очень переживает по поводу сложившейся в семье ситуации. Пациент отмечает, что заметно изменился по характеру: стал раздражительным, замкнутым, обидчивым. Говорит, что последнее время ничто в жизни не доставляет удовольствия. Почти постоянно ощущает внутреннее напряжение. Из-за проблем с засыпанием и нередких кошмарных сновидений с пробуждениями днем чувствует себя уставшим и разбитым. Очень трудно на чем-то сконцентрировать свое внимание. Преобладает пониженный фон настроения без отчетливых суточных колебаний. Пессимистичен в оценках своего будущего и перспектив на выздоровление, хотя и «готов попробовать полечиться».

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции и преждевременная эякуляция, обусловленные хроническим ПТСР с отсроченным началом в стадии декомпенсации, тревожным ожиданием сексуальной неудачи и нарастающей супружеской дисгармонией.

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение достаточно показательно по нескольким причинам. Во-первых, правильный диагноз у пациента был впервые установлен примерно через 10 лет после начала заболевания, хотя за это время больной неоднократно обращался за медицинской помощью к раз-личным специалистам. Для ветеранов Афганистана это весьма типично, поскольку диагностические критерии ПТСР стали использоваться в нашей стране только в последние годы. Проблема адекватной диагностики боевого ПТСР безусловно осложняется отсутствием в МКБ-10 столь же четкого, как в DSM-IV, выделения типа расстройства. С учетом характерной клинической симптоматики, анамнестических сведений об отставленном (до 1 года) начале расстройства и его затяжном (около

10 лет), волнообразном течении, руководствуясь более детализированными критериями DSM-IV, у данного больного правомерно говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве с отсроченным началом и хроническим течением. Во-вторых, половая дисфункция впервые возникла у пациента 3 года назад на фоне усиления психопатологической симптоматики при очередном обострении ПТСР, что свидетельствовало о вовлечении сексуальной сферы в его клиническую картину. На это указывало и спонтанное улучшение половой функции пациента по мере редукции симптоматики расстройства. В-третьих, сексуальные проблемы пациента в течение последнего года поначалу были обусловлены сложным переплетением патогенных факторов: стрессы, связанные с конфликтом на работе и последующим увольнением, которые спровоцировали новое усиление симптоматики ПТСР, злоупотребление алкоголем, ухудшение супружеских отношений и упреки жены в безразличии к ней и ее желаниям в сексе. Попытки больного на столь неблагоприятном фоне «не ударить в грязь лицом хотя бы в постели «привели к обратному результату в связи с возникновением тревожного ожидания потерпеть очередную неудачу. Поэтому даже после некоторой стабилизации жизненной ситуации (пациент существенно ограничил употребление алкоголя, устроился на работу, супруга забрала свое заявление о разводе) интимные проблемы продолжали сохраняться. Тревожные опасения по поводу возможных сексуальных неудач при наличии психопатологических нарушений в рамках ПТСР существенно увеличивали вероятность новых срывов, которые только подтверждали пессимизм больного и привели к новому обострению отношений с супругой. Сохраняющиеся редкие половые контакты приобрели проверочный характер: «смогу или нет». Неудачные попытки крайне болезненно били по самолюбию пациента, приводя к усилению тревожно-депрессивной симптоматики и других проявлений ПТСР.

Коррекция сексуальной дисфункции у данного пациента проводилась как составная часть лечебно-реабилитационных мероприятий при ПТСР. В начале терапии, учитывая характер психопатологических нарушений, а также сексологическую симптоматику (наличие преждевременной эякуляции), пациенту был назначен сертралин c постепенным

повышением дозы до 75 мг/сутки (курс 2 месяца). Параллельно в первые 2,5 недели получал алпразолам-ретард 1 мг/сутки и пропранолол 60 мг/сутки. В этот же период прошел 5 сеансов гипнотерапии в групповом формате и был обучен приемам самопомощи по ослаблению тревоги (использование «самоякорения» ресурсных состояний и их визуализации, релаксационных упражнений и самостоятельного движения глаз для снятия стресса). После прекращения приема алпразолам-ретарда проведено 3 сеанса ДПДГ с целью переработки травматических воспоминаний, связанных с боевыми действиями, и кошмарных сновидений. (Считается, что на фоне приема транквилизаторов бензодиазепинового ряда эффект ДПДГ может снижаться.) Анализ причин возникновения сексуальных нарушений у пациента выявил патогенную роль сразу нескольких факторов: обострения симптомов хронического ПТСР; тревожного ожидания неудачи при коитусе; неадекватных убеждений и установок, создающих у пациента искаженное представление о сексуальной норме; нарушений взаимоотношений с партнершей. Психопатологическая симптоматика коррегировалась вышеуказанными способами. Стратегия психотерапевтического лечения половой дисфункции строилась с учетом всех психологических факторов, способствующих сексуальной дезадаптации. На двух сессиях применялись техники когнитивной терапии для коррекции у пациента дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок, приводящих к неадекватному восприятию собственных сексуальных затруднений. Проведены две сессии с применением техник для последовательного разрушения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости. Затем - один сеанс ДПДГ с целью нейтрализации двух наиболее травматичных воспоминаний о неудачных попытках совершить коитус и устранения страха перед возможным фиаско в будущем. Индивидуальные сессии чередовались с 4 сессиями супружеской психотерапии, направленными на повышение уровня коммуникаций партнеров и улучшение взаимоотношений между ними. В результате 2,5-месячного курса комплексного лечения существенно улучшилось психическое состояние и физическое самочувствие. В сексологическом плане было достигнуто улучшение качества адек-

ватных эрекций, восстановление прежнего ритма половой жизни (2-3 раза в неделю), а средняя продолжительность коитуса увеличилась до 8 - 10 минут. Несмотря на периодически возникающие конфликты, пациент и его супруга отметили значительное потепление в их отношениях.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 4/3; 3; 3/3-9/10/9/3-31,0.

Катамнез 2 года. За этот период сексологических жалоб не зарегистрировано. Супружеские отношения сохраняются на обоюдоприемлемом уровне. Эпизодически испытывает чувство беспокойства и внутреннего дискомфорта, которые самостоятельно купирует, используя движения глаз и техники релаксации.

Литература

Алексеев Б.Е. Полоролевое поведение и его акцентуации. СПб.: Речь, 2006. - 144 с.

Андреас С., Фолкнер Ч. НЛП. Новые технологии успеха: Пер. с англ. М.: Гелиос, 2001. - 448 с.

Беккио Ж., Жюслен Ш. Новый гипноз: Практическое руководство: Пер. с фр. М.: Класс, 1998. - 160 с.

Берг-Кросс Л. Терапия супружеских пар: Пер. с англ. М.: Изд-во Института психотерапии, 2004. - 528 с.

Блазер А., Хайм Э., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход: Пер. с нем. М.: Класс, 1998. - 272с.

Вагнер Г., Грин Р. Импотенция / физиология, психология, хирургия, диагностика и лечение: Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. - 240 с.

Варга А.Я. Системная семейная психотерапия: Краткий лекционный курс. СПб.: Речь, 2001. - 144 с.

Володин В.С. Основы медицинской сексологии (курс лекций): Учебное пособие. М.: Логос, 2003. - 240 с.

Гиллшен С. Терапевтические трансы: Руководство по эриксоновской гипнотерапии: Пер. с англ. М.: Класс, 1997. - 416 с.

Гипнотерапия / Под ред. М. Хипа, У. Драйдена. СПб.: Питер, 2001.- 352 с.

Голдстейн И. Импотенция: Пер. с англ./ Ред. Р.Б. Тейлор // Трудный диагноз: В 2 т. М.: Медицина, 1988. Т. 2. С. 7-24.

Гордеев М.Н. Классический и эриксоновский гипноз: Практическое руководство. М. Изд-во Института психотерапии. 2001. - 240 с.

Доморацкий В.А. Сексуальные расстройства и методы их коррекции у мужчин: Учебное пособие. - Минск: БГУ, 2002. - 192 с.

Доморацкий В.А. Сексуальные нарушения и их коррекция: Краткое практическое пособие по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. Ростов н/Д: Феникс, 2003. - 288 с.

Доморацкий В.А. Интегративная психотерапия в системе комплексного лечения сексуальных дисфункций у мужчин (клинико-терапевтическое исследование). Дисс. докт. мед. наук.// Белорусская медицинская академия последипломного образования. Минск, 2004. - 248 с.

Зейг Д. Мастер гипноза. Психотерапевтические манипуляции Милтона Эриксона: Пер. с англ. Минск: Издатель В.П.Ильин, 1998. - 190 с.

Имелинский К. Сексология и сексопатология: Пер. с польск. М.: Медицина, 1986. - 423 с.

Камерон-Бендлер А. С тех пор они жили счастливо: простая и эффективная психотерапия сексуальных проблем и трудностей во взаимоотношениях: Пер. с англ. Воронеж: МОДЕК, 1996. - 256 с.

Каплан X. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ. М.: Класс, 1994. - 160 с.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия: В 2 т.: Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. Т. 1. - 672 с.; Т. 2. - 528 с.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. / Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 505 с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: ПитерКом, 1999. - 752 с.

Кочарян Г.С., Кочарян А.С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М.: Медицина. 1994. - 224 с.

Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. М.; СПб.: БИНОМ - Невский диалект, 1998. - 160 с.

Келли Г. Основы современной сексологии: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - 896 с.

Кемпер И. Практика сексуальной психотерапии: В 2 т.: Пер. с нем. М.: Прогресс - Культура, 1994. Т. 1.288 с.; Т. 2.192с.

Кинг М., Цитренбаум И. Экзистенциальная гипнотерапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 176 с.

Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия: Учебное пособие. 2-е изд., доп. и перераб. Минск: Выш. шк., 1997. - 464с.

Кон И.С. Сексология: Учебное пособие для студентов высших учеб, заведений. М.: Академия, 2004. - 384 с.

Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний: Пер. с чешек. М.: Медицина, 1991. - 336 с.

Кришталь В.В., Гулъман Б.А., Григорян С.Р. Сексология: В 5 т. Харьков: Академия сексологических исследований, 1997. Т. 1. - 352 с.; Т. 2. - 272 с.; Т. 3. - 192 с.; Т. 4. - 176 с.; Т. 5.-152 с.

Кон И.С. Введение в сексологию. М.: Медицина, 1988. - 319с.

Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия: Пер. с англ. СПб.: Речь, 2001. - 256 с.

Лазарус А. Мысленным взором: образы как средство психотерапии: Пер. с англ. М.: Класс, 2000. - 144с.

Либих С.С., Фридкин В.И. Сексуальные дисгармонии. - Ташкент: Медицина, 1990. - 142 с.

Лоуэн А. Любовь и оргазм: Пер. с англ. М.: Ин-т обще-гуманитарных исследований, 1997. - 405 с.

Маданес К. Стратегическая семейная терапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. - 272 с.

Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая Книга, 2000. - 432 с.

Макаров В.В. Психотерапия нового века: М.: Академический Проект, ППЛ, 2001, - 496 с.

Макаров В.В. Прогулки в Фрейдом. М.: PerSe, 2007. - 462 с.

МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. СПб.: Речь, 2001. - 560 с.

Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Мастерс и Джонсом о любви и сексе: В 2 ч.: Пер. с англ. СПб.: Ретур, 1991. Ч. 1. - 264 с.; Ч. 2. - 296 с.

Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии. М.г Мир, 1998. - 692 с.

Методы современной психотерапии: Учебное пособие / Сост.: Л. М. Кроль, Е.А. Пуртова. М.: Класс, 2001. - 480 с.

Миллс Д., Кроули Р. Терапевтические метафоры для детей и «внутреннего» ребенка: Пер. с англ. М.: Класс, 1996. - 144с.

Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 304 с.

О'Коннор Д., Сеймор Д. Введение в нейролингвистическое программирование: Пер. с англ. Челябинск: Версия, 1997. - 256 с.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро - М, 1997. - 496 с.

Психические расстройства и расстройства поведения: (F00-F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М.: МЗ РФ, 1998. С. 286-292; С. 297-299; С. 320-331.

Пушкарев А.А., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия. М.: Изд-во ин-та психотерапии, 2000. - 128 с.

Руководство по сексологии / Под ред. С.С. Либиха. СПб.: Питер, 2001. - 480 с.

Символдрама. Сб. науч. тр./ Под ред. Обухова и Поликарпова. Минск: Европейский гуманитарный университет, 2001. - 416 с.

Свядощ А.М. Женская сексопатология. 3-е изд. М.: Медицина, 1988. - 175с.

Сексопатология: Справочник /Под ред. Г.С. Васильченко. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

Современная сексология: Энциклопедия / Под общ. ред. В.А. Доморацкого. Минск: Беларус. Энцыклапедыа iмя П. Броукi, 2008 - 384 с.

Старович З. Судебная сексология: Пер. с польск. М.: Юрид. лит., 1991. - 336 с.

Стукалова Л.А., Виш И.М., Литарт Н.К. и др. Неврозы и сексуальные расстройства. Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1985. - 158 с.

Старшенбаум В.Г. Сексуальная и семейная психотерапия. М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003. - 300 с.

Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексологическая экспертиза. М.: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1998. Т. 1. - 360 с.

Ткаченко А.А. Сексуальные извращения - парафилии. М.: Триада-Х, 1999. - 461 с.

Уолен С.Д. Гуссен Р., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия: Пер. с англ. М.: Ин-т. Гуманитарных знаний, 1997. - 257с.

Федорова А.И. Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение. Автореф. дисс.... докт. мед. наук // Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования. СПб., 2007. -50 с.

Хейли Д. Терапия испытанием: Необычные способы менять поведение: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 212с.

Хейли Д. Что такое психотерапия: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002. - 224 с.

Частная сексопатология: В 2 т./ Под ред. Г.С. Васильченко. М.: Медицина, 1983. Т. 1. - 304 с.; Т. 2. - 352 с.

Черников А.В. Введение в семейную психотерапию. Интегративная модель диагностики: Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная терапия» за 1998 год. М„ 1998. - 152 с.

Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: Триада-Х, 1999. - 232 с.

Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры: Пер. с англ. М.: Класс, 1998. - 496 с.

Шерман Р., Фредман Н. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство: Пер. с англ. М.: Класс, 1997. - 336 с.

Штарке К., Фридрих В. Любовь и сексуальность до 30 лет.: Пер. с нем. М.: Высш. шк., 1991. - 383 с.

Щеглов А.М. Сексология и сексопатология// Врачу и пациенту. СПб.: Культ-информ-пресс, 1998. - 416 с.

Эволюция психотерапии: В 4 т. Пер. с англ. /Под ред. Д. Зейга. М.: Класс, 1998. Т. 1. - 304 с., Т. 2. - 416 с., Т. 3. - 304 с., Т. 4. - 320 с.

Эриксон М. Мой голос останется с вами: обучающие истории Милтона Эриксона: Пер с англ. СПб.: Петербург - XXI век, 1995. - 256с.

Эриксон М. Стратегии психотерапии: Избр. работы: Пер. с англ. СПб.: Летний сад, 1999. - 512 с.

Эриксон М., Росси Э. Гипнотические реальности: Наведение клинического гипноза и формы косвенного внушения: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. - 352 с.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ. М.: Класс, 1999. – 576 с.

Ялом. И. Теория и практика групповой психотерапии: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - 640 с.

Kaplan H. S., Disorders of sexual desire and other new concepts and techniques in sex therapy. N.Y.: Brunner/Mazel, 1987.

Kaplan H. S., The sexual desire disorders: Dysfunctional regulation of sexual motivation. N.Y.: Brunner/Mazel, 1995.

Laumann E., Gagon J., Michels B., Michels S. The social organization of sexuality. Chicago: Univ. of Chicago Press, 1994.

Rosen R., Leiblum S., Case studies in sex therapy. N.Y.: Guilford Press, 1995.

Wespes E., Impuissance organique masculine. Paris: D/o. Ornament, 1989.

Содержание

Введение....................................................................3

Глава 1. Сексуальность человека....................................................................5

Половой диморфизм....................................................................5

Формирование либидо....................................................................9

Сексуальные реакции и копулятивный цикл............................................12

Сексуальное поведение....................................................................18

Гендер............................................................................................................21

Половая конституция....................................................................22

Сексуальная норма..............................................................................................30

Сексуальность в современном обществе..............................................................................................35

Особенности мужской и женской сексуальности..............................................................................................39

1.10 Сексология и сексопатология..............................................................................................47

Глава 2. Сексуальные дисгармонии и дисфункции..............................................................................................52

2.1 Сексуальные дисгармонии..............................................................................................52

Социально-психологические дисгармонии……..………………...55

Поведенческие (технические) дисгармонии.……..………………58

Физиологические дисгармонии..............................................................................................59

Дисгармонии, связанные с патологией.…..……….………………62

2.2. Мнимые сексуальные расстройства..............................................................................................66

2.3. Эпидемиология и систематика расстройств сексуальной функции.68

2.4. Принципы классификации сексуальных дисфункций в МКБ-10….74

Психогенные половые дисфункции (сексуальные неврозы)……76

2.5. Механизмы психологической адаптации к сексуальным дисфункциям..79

2.6. Обследование пациентов с сексуальными расстройствами………84

2.7. Современные подходы к лечению сексуальных дисфункций…….91

Физиотерапевтические методы влечении половых дисфункций 94

2.8. Клинические варианты сексуальных дисфункций и их терапия. 98

F52.0. Отсутствие или потеря полового влечения............................100

F52.1. Сексуальное отвращение и отсутствие полового

удовлетворения....................................................................111

F52.10. Сексуальное отвращение........................................................111

F52.11. Отсутствие сексуального удовлетворения............................115

F52.2. Недостаточность генитальной реакции...................................117

F52.3. Оргазмическая дисфункция. 132

F52.4. Преждевременная эякуляция.................................................154

F52.41. Абсолютное ускорение семяизвержения.......................................154

F52.42. Относительное ускорение семяизвержения.......................................154

F52.49. Ускорение семяизвержения неуточненное.......................................155

F52.5. Вагинизм неорганического происхождения.......................................161

F52.6 Диспареуния неорганического происхождения.......................................164

F52.7. Повышенное половое влечение.......................................172

F52.8. Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная

органическим нарушением или болезнью.......................................176

F52.9. Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими

нарушениями или болезнью, неуточненная.......................................177

2.9. Зависимость от алкоголя (F10...) и сексуальные дисфункции.......................................177

Глава 3. Нарушения психосексуального развития.......................................182

3.1. Психосексуальное развитие человека.......................................182

3.2. Нарушения темпов и сроков психосексуального развития………….192

3.3. Нарушение стереотипа полоролевого поведения……………….195

3.4. Феномен гомосексуальности.......................................204

3.5. Сексуальные девиации.......................................214

3.6. Сексуальные перверсии.......................................219

3.7. Расстройства половой идентификации (F64).......................................225

F64.0. Транссексуализм.......................................225

F64.1. Трансвестизм двойной роли 228

F64.2. Расстройства половой идентификации в детском возрасте. 230

F64.21. Расстройство половой идентификации в детском

возрасте транссексуального типа.......................................232

F64.22. Расстройство половой идентификации в детском

возрасте трансролевого типа................................................................232

F64.29. Расстройство половой идентификации в детском

возрасте неуточненное....................................................................232

F64.8. Другое расстройство половой идентификации. 232

F64.9. Расстройство половой идентификации неуточненное 232

3.8. Расстройства сексуального предпочтения (F65.......................................233

F65.0. Фетишизм.....................................................................233

F65.1. Фетишистский трансвестизм.................................................234

F65.2. Эксгибиционизм.....................................234

F65.21. Эксгибиционизм, садистический тип................................235

F65.22. Эксгибиционизм, мазохистический тип 235

F65.29. Эксгибиционизм неуточненный. 235

F65.3. Вуайеризм.....................................235

F65.4. Педофилия....................................235

F65.5. Садомазохизм. 236

F65.6. Множественные расстройства сексуального предпочтения. 236

F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения. 237

F65.9. Расстройство сексуального предпочтения неуточненное. 237

3.9. Психологические и поведенческие расстройства, связанные

с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу (F66) 241

F66.0. Расстройство психосексуального созревания (развития).........242

F66.1. Эгодистоническая ориентация по полу......................................242

F66.2. Расстройство сексуальных отношений.......................................243

F66.8. Другие расстройства психосексуального развития...................244

F66.9. Расстройство психосексуального развития неуточненное.......244

Глава 4. Фармакотерапия сексуальных расстройств.............................245

4.1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие вещества...................245

А. Средства растительного происхождения

и продукты пчеловодства..................................................................... 245

Б. Средства животного происхождения......249

В. Комбинированные средства (животно-растительного

происхождения).......................................................................249

4.2. Витамины и поливитаминные комплексы, содержащие макро- и микроэлементы и биоактивные вещества. 250

4.3. Половые гормоны и средства, влияющие на гормональное обеспечение половой сферы 251

А. Андрогены и их синтетические аналоги.......................................251

Б. Анаболические стероиды................................................................255

В. Гонадотропины................................................................................256

Г. Ингибиторы секреции пролактина.....................................257

Д. Антиандрогены.......................................................................259

Е. Эстрогены...................................................................................... 260

Ж. Гестагены..................................................................... 261

4.4. Вазоактивные препараты.................................................................. 261

А. Общего действия.................................................................... 261

Б. Вазоактивные препараты селективного действия......................264

4.5. Препараты, стимулирующие центральную и периферическую нервную систему...........................................................................271

4.6. Метаболиты и ферменты, регулирующие обмен веществ.......................274

4.7. Психотропные препараты.....................................................................275

А. Транквилизаторы...................................................................275

Б. Нейролептики.....................................................................277

В. Антидепрессанты....................................................................278

Г. Психостимуляторы................................................................283

Д. Ноотропы..................................................................... 283

4.8. Гепатопротекторы.....................................................................284

4.9. Препараты, действующие в области периферических

нервных окончаний................................................................285

А. Местноанестезирующие средства.......................................285

Б. Местнораздражающие мази.....................................................286

4.10. Препараты, улучшающие функцию простаты....................................286

4.11. Другие методы коррекции эректильных дисфункций у мужчин........287

1. Использование эректоров.....................................................................287

2. Вакуумная терапия эректильных дисфункций..............................287

3. Хирургическое лечение....................................................................289

Глава 5. Психотерапия сексуальных дисфункций..................................291

5.1. Место психотерапии в сексологическом лечении.................................291

5.2. Основные принципы и составляющие интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин............................................................300

5.3. Принципы коррекции нарушений психосексуального развития...........315

5.4. Психотерапия тревожного ожидания сексуальной

неудачи и коитофобии.....................................................................319

5.5. Модификация неадекватных убеждений и установок в отношении половой жизни, коррекция дисфункциональных схем мышления...................359

5.6. Проработка интрапсихических конфликтов.........................................364

5.7. Психотерапия нарушений межличностных отношений в паре.............372

5.8. Коррекция дисгармоничного сексуального взаимодействия в паре. 395

Заключение............................................................................................... 405

Приложение 1........................................................................................... 406

Приложение 2........................................................................................... 439

Литература................................................................................................ 459

Научное издание

Доморацкий В.А.

Медицинская сексология

и психотерапия сексуальных

расстройств

Компьютерная верстка И. Самсонов

Корректор

М. Яковлева

ООО «Академический Проект»

Изд. лиц. N0 04050 от 20.02.01.

111399, Москва, ул. Мартеновская, 3.

Санитарно - эпидемиологическое заключение

Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

№ 77.99.60.953.Д.003959.04.08 от 22.04.08.

Издательство «Культура» 105215, Москва, ул. Парковая 13-я, д. 27, оф. 2

По вопросам приобретения книги просим обращаться в ООО «Трикста»:

111399, Москва, ул. Мартеновская, 3.

Тел.: (495) 305 5702; 305 6092; факс: 305 6088

E-mail: [email protected]

www.aprogect.ru

Подписано в печать с готовых диапозитивов 24.10.08.

Формат 84 х 108/32. Гарнитура Mysl. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 25,2. Тираж 1500 экз.

Заказ № 3385.

Отпечатано в полном соответствии с качеством

предоставленных диапозитивов в ОАО «Дом печати - ВЯТКА».

610033, г. Киров, ул. Московская, 122