Коррекция дисгармоничного сексуального

Взаимодействия в паре

Неадекватное сексуальное поведение одного или обоих партнеров может быть устранено путем повышения их информированности о психофизиологических и технических нюансах сексуальных отношений. В необходимых случаях специалист должен разъяснить паре, что гармоничные интимные отношения определяются умением понимать желания партнера и адекватно выражать собственные сексуальные потребности в общении с ним. Гармония в половой жизни зависит от хорошей психологической совместимости и возникает при взаимной сексуальной адаптации партнеров, часто требующей обоюдной гибкости и своеобразной «притирки», ибо далеко не всегда то, что очень нравится одному, изначально вызывает такой же восторг у другого. Вместе с тем если пара стремится к взаимоудовлетворяющим сексуальным отношениям, партнеры могут попеременно «солировать»: быть то дающей, то принимающей ласки стороной. Кроме того, при регулярном позитивном подкреплении те эротические ласки или позиции коитуса, которые поначалу казались малопривлекательными, со временем нередко начинают вызывать все больший чувственный отклик. Таким образом, при наличии в паре взаимных претензий к техническим нюансам половых контактов очень важно прояснить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров, обсудить с ними о бою до приемлемые варианты интимных от-

ношений и выработать наиболее подходящую в данном случае модель сексуального взаимодействия.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет библиотерапия. Партнерам предлагается специально подобранная литература, откуда они могут почерпнуть недостающие сведения, получить более полные и адекватные представления о человеческой сексуальности, найти для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости. Следует подчеркнуть, что среди имеющихся в настоящее время на книжном рынке многочисленных популярных изданий, посвященных различным аспектам сексуальных отношений, далеко не все формируют у читателя реалистичную картину половой жизни людей, навязывая подчас весьма субъективные и искаженные представления об оптимальном интимном взаимодействии. Обычно мы рекомендуем пациентам следующие книги: К. Имелинский «Психогигиена половой жизни» (1972); М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины» (1990); У. Мастерс, В. Джонсон, Р. Колодны «Мастерс и Джонсон о любви и сексе» в двух частях (1991); А. Комфорт «Радости секса» (1992); С. Квиллиам «Секс в вашей жизни» (1998). Специальные обучающие видеофильмы также позволяют супругам расширить репертуар интимного взаимодействия. В частности, паре можно порекомендовать совместный просмотр видеопрограммы, разработанной сексологами X. Ликинс и М. Пэри «Секс - удовольствие на всю жизнь» в двух частях (1998). Данная программа предлагает ряд технических приемов и упражнений, которые способствуют повышению взаимной удовлетворенности партнеров половой близостью.

Совместное выполнение сексотерапевтических упражнений является важным фактором развития у пары способности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте (J. Bancroft, 1985; K. Hawton, 1993). Для улучшения сексуальной адаптации супружеской пары применяются приемы поведенческой терапии, объединенные в единую программу, которая состоит из ряда последовательных ступеней (C. Kelly, 2000):

1. Научение тому, как при несексуальных прикосновениях и массаже получать наслаждение от тела партнера и расслабляться.

2. Легкая генитальная стимуляция, которая должна быть для партнера приятной, но не вызывать у него сильного полового возбуждения и оргазма.

3. Обучение тому, как объяснить друг другу, какие формы стимуляции являются для каждого из партнеров наиболее эффективными и выработка умения физически помогать при их осуществлении.

4. Использование специальных упражнений, направленных на устранение дисфункциональных привычек и выработку модели сексуального взаимодействия, которая приятна обоим партнерам и удовлетворяет их.

Для осуществления первых трех из перечисленных выше задач паре рекомендуются различные виды упражнений, нацеленные на то, чтобы партнеры научились доставлять друг Другу физическое удовольствие. Это - приемы чувственного фокусирования, которые позволяют парам выработать с помощью партнера и оценить ощущения, привносящие в интимные отношения чувство физического наслаждения (H. S. Kaplan, 1987). Первая фаза чувственного фокусирования включает негенитальные прикосновения в виде массажа и поглаживаний, которые поочередно совершают партнеры. Иногда это дает возможность паре впервые по-настоящему насладиться физической близостью, не испытывая напряжения, возникавшего ранее при сексуальных контактах. Во второй фазе допускается легкая генитальная стимуляция и ласки, не переходящие в прелюдию полового акта. Партнеры должны просто получать наслаждение, а в случае возникновения сексуального возбуждения дать ему возможность незаметно исчезнуть. Заключительная фаза обычно состоит из каких-то направляющих действий, при помощи которых один партнер показывает другому, какой вид стимуляции является для него оптимальным. Партнеры принимают обоюдоудобную позу, и один из них помещает свою руку поверх руки другого, мягко направляя ее во время генитальной стимуляции.

Длительность прохождения парами различных фаз чувственного фокусирования зависит от того, насколько успешно и быстро они продвигаются вперед. Следует своевременно выявлять потенциальные помехи или иные трудности в процессе терапии и стремится к тому, чтобы

на каждой ступени были достигнуты позитивные результаты прежде чем упражнения перейдут в следующую фазу. Важно, чтобы пара выработала модель позитивного сексуального опыта, преодолев неудачи, которые были вызваны непонимание» потребностей друг друга или половым расстройством. Поэтому на ранних этапах лечения пациентам предлагается избегать коитуса или иных видов сексуальных контактов, которые были отягощены проблемами. Постепенно, по мере того как будут вновь обретаться уверенность и способность расслабляться на каждой последовательной ступени, пара может снова начать практиковать половые сношения.

Основанный на предположении, что большинство гетеросексуальных пар используют (и, вероятно, предпочитают) в ходе коитуса позицию, когда мужчина находится сверху, а женщина снизу, типовой сексотерапевтический подход рекомендует поэтапный переход к привычному варианту интимной близости. Вначале женщине предлагается занимать во время полового акта верхнее положение, что дает ей больше возможностей регулировать протекание коитуса, а мужчине позволяет легче расслабиться. Промежуточным шагом, помогающим сформировать у мужчины чувство уверенности при сношениях, является боковая позиция «лицом к лицу», которая обеспечивает партнерам наибольшую физическую релаксацию. Никому из них не приходится выдерживать вес другого. Когда партнеры лежат на боку, они оба принимают участие в контроле фрикционных движений, а их руки остаются свободными для взаимных прикосновений и ласк. Считается, что эта позиция доставляет многим парам такое наслаждение, что они начинают практиковать ее при половых актах чаще, чем позицию, когда мужчина находится сверху. Заключительный терапевтический шаг, при условии, что он является для партнеров желанной целью, - достижение успеха в их привычной позиции, когда все сексуальные действия происходят так, как хочется им обоим, и партнеры испытывают обоюдное удовольствие от полового акта.

В табл. 5.3 в систематизированном порядке (с учетом основных точек приложения) представлены психотерапевтические приемы и методы, используемыемые нами для коррекции сексуальных дисфункций у мужчин.

Таблица 5.3

Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины

Психологические факторы	Тактика психотерапевтического воздействия и используемые методы психотерапии

Задержки психосексуального развития	1. Формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального партнера и гармоничных интимных отношениях. 2. Использование гипнотических техник для выработки новых установок и поведенческой роли с закреплением последней в воображении в ходе выполнения «домашних заданий». 3. Поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с постоянной партнершей (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса)
Фобические факторы: тревожное ожидание сексуальной неудачи и конто фобия	1. Нейтрализация негативного сексуального опыта мужчины с использованием техник НЛП (различные варианты интеграции якорей, БКД, взмах); ДПДГ; возрастная регрессия в гипнотическом трансе с последующей нейтрализацией травматического опыта. 2. Разрушение триггеров (мыслей, образов и ощущений), запускающих дисфункциональные сексуальные реакции. С помощью «процедуры отслеживания» определяют последовательность включения различных модальностей триггеров, а затем воздействуют на них в том же порядке: а) на мысли - «раскрутка негативных мыслей» или бихевиоральная техника «остановки мыслей», техника Сандерса; б) на образы - взмах, сокращенная версия ДПДГ; в) на ощущения - техника светового потока, визуализация дискомфортных ощущений в трансе с последующей трансформацией полученного пациентом образа.


	3. Устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; сексотерапия в виде 5 последовательных этапов (эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интроитус без оргазма, коитус); техника «ассоциирование в переживание»; ЛД с визуализацией пациентом ситуации коитуса; гипнотические техники (погружение в ресурсное воспоминание, метафорические трансы с заданной фабулой, левитация руки); наркопсихотерапия с использованием закиси азота; мысленная тренировка по Лазарусу. 4. Активизация внутренних ресурсов пациента через обращение в гипнотическом трансе к позитивному опыту прошлого (как сексуальному, так и иному опыту, связанному с уверенностью и спокойствием)
Неадекватные убеждения и установки в отношении половой жизни, дисфункциональные схемы мышления	Применяются техники когнитивной терапии: коррекция автоматических мыслей; обнаружение и последовательная коррекция когнитивных ошибок, опровержение иррациональных убеждений, эмпирическая проверка реалистичности. Когнитивное переструктурирование с помощью ДПДГ. Работа с неадекватными убеждениями в модели НЛП. Лингвистический рефрейминт (переопределение). Смена ярлыка (релейбинг)
Интрапсихические конфликты, затрагивающие сексуальную сферу	1. Устранение внутренних противоречий, глубинных страхов перед проявлениями сексуальности и чувства вины: работа с полярными частями личности в эриксоновском гипнозе; использование стратегий гипноанализа, а также приемов символдрамы (мотивы «луг», «куст розы»); техника 2-х стульев. 2. Работа с глубинной тревогой в экзистенциальной модели (исследование проблем конечности бытия, свободы, одиночества и бессмысленности существования)

Нарушения межличностных отно-шений в паре

Используются техники семейной и супружеской терапии для решения следующих задач: 1) прояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами (техники «незаконченные предложения», «полноценное слушание», «три положительных ответа», «прояснение коммуникаций», «инсценировка»); 2) исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре (техники «сравнение ценностей», «прояснение взаимных ожиданий», «конструктивный спор»; 3) сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения (техники «супружеская хореография», «вечеринка частей», «создание аналогичных ситуаций); 4) изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию (дебрифинг, техники «тройного увеличения», «семи основных правил», «дни заботы», парадоксальные интервенции)

Дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров

Выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное обсуждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Библиотерапия и использование обучающих видеофильмов. Сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, X. Каплан), направленные на повышение физического удовольствия от сексуальных контактов

В психотерапии сексуальных расстройств мы выделяем три уровня, на которых может осуществляться основная работа. Первый уровень - феноменологический (симптоматический), предполагающий целенаправленное устранение симптомов половой дисфункции. Используются прямые суггестии в гипнотическом трансе, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, Сексотерапевтические программы и т. п. При отсутствии серьезных личностных и партнерских проблем психотерапия на этом уровне может

быть вполне эффективной. Второй уровень - проблемообразующий. Работа на этом уровне требует выявления и коррекции психологических механизмов, лежащих в основе дисфункциональных сексуальных реакций индивида. Все психотерапевтические интервенции на данном уровне осуществляются с учетом конкретной психологической проблематики пациента, непосредственным результатом которой и является возникновение и углубление первично-психогенных половых расстройств, присоединение нарушений в сексуальной сфере к имеющимся психопатологическим расстройствам либо невротическое реагирование с усилением симптомов сексуальных дисфункций у пациентов с органической патологией. Поэтому максимально индивидуализированное применение психотерапевтической стратегии, ориентированной на разрешение психологических проблем пациентов, не только создает условия для восстановления их сексуальной активности, но и оказывает коррегирующее воздействие на имеющуюся психопатологическую симптоматику. Третий уровень - сущностный (экзистенциальный), связанный с внутренним динамическим конфликтом, порождаемым конфронтацией индивида с конечными данностями существования. В практике психотерапевта-сексолога необходимость в работе на этом уровне возникает не столь уж часто.

Как следует из вышеизложенного, психотерапевтическая работа врамках предложенной стратегии осуществляется преимущественно на «проблемообразующем» уровне, поэтому данная модель является проблемно-ориентирован-ной. Вместе с тем в необходимых случаях она позволяет использовать симптоматические методы психотерапии, а также обращаться к некоторым экзистенциальным аспектам человеческого бытия.

Итак, практическое использование разработанной нами стратегии интегративной психотерапии сексологических пациентов предполагает определение ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины с последующей их прицельной коррекцией при помощи наиболее адекватных для этого методов психотерапии. Так, если пациент страдает психогенно обусловленной эрекционной дисфункцией (F52.2), в основе которой лежат тревожное ожидание неудачи при коитусе, неадекватные

убеждения и установки, создающие у мужчины искаженные представления о нормальной половой жизни, а также нарушения взаимоотношений с партнершей, психотерапевтическая стратегия строится с учетом всех выявленных психологических механизмов полового расстройства. На первых индивидуальных сессиях могут применяться техники когнитивной терапии для коррекции у пациента дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок. Параллельно, для нейтрализации навязчивых воспоминаний о предшествующих срывах и устранения страха перед новыми неудачами при половой близости, используется метод ДПДГ либо приемы из арсенала НЛП (трехместная ВКД с последующим выполнением техники взмаха). В дальнейшем индивидуальные сессии с применением техник для последовательного разрущения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости, чередуются с работой с парой, в ходе которой осуществляется супружеская психотерапия, направленная на повышение уровня коммуникации партнеров и улучшение взаимоотношений между ними.

При наличии органической, в частности сосудистой патологии, приводящей к нарушению гемодинамических механизмов эрекции, мужчина также может испытывать тревогу и неуверенность в своих силах, а супружеские отношения нередко все больше ухудшаются. В этом случае лечебные мероприятия, направленные на улучшение генитального кровотока (вазоактивные препараты общего и локального действия, процедуры ЛД), сочетаются с психотерапией, которая фокусируется на тревожном ожидании сексуальной неудачи пациента и проблемах неадекватного супружеского взаимодействия.

Таким образом, разработанная нами интегративная модель психотерапевтической коррекции сексуальных дисфункций у мужчин исходит из прагматического эклектизма, обращаясь для решения конкретных сексологических проблем к различным методам психотерапии, и использует многочисленные приемы и техники, объединенные общей идеей восстановления сексуальной активности пациентов и улучшения их качества жизни. Объем и последовательность психотерапевтического воздействия определяются строго индивидуально, а предложенные методики легко

могут быть дополнены другими, адекватными основной задаче психотерапии - прицельной коррекции всех выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дисфункции. В силу полисиндромности и полиэтиоло-гичности большинства половых дисфункций у мужчин их лечение, как правило, является комплексным. При этом психотерапевтические мероприятия сочетаются с иными способами лечебного воздействия, в частности с фармакотерапией. Подчеркнем, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Заключение

Помощь лицам, испытывающим серьезные проблемы и трудности в интимной жизни, представляет собой сложную и многоплановую задачу. Эффективное лечение сексуальных дисфункций невозможно осуществить исключительно пошаговым, механистическим путем, следуя стандартным терапевтическим схемам и шаблонам. Методы лечебного воздействия, включая конкретные формы психотерапии, фармакотерапии и другие способы коррекции половых расстройств, должны подбираться и комбинироваться между собой на основе индивидуального подхода к каждому пациенту, обратившемуся за сексологической помощью. При определении лечебной тактики следует принимать во внимание личностные особенности пациентов, характер партнерских отношений или причины отсутствия таковых, выраженность нарушений половой сферы и степень участия в их развитии как органической патологии, так и психологических механизмов. По мнению R. Rosen и S. Leiblum (1995), терапия половых расстройств - «это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навыков, так и творческого подхода».

Огромный диапазон индивидуальных различий в человеческой сексуальности предполагает такое же многообразие возможных подходов к оказанию помощи людям, испытывающим затруднения в интимной жизни. В данной книге приведены лишь некоторые важные, на наш взгляд, стратегии оказания помощи пациентам сексологического профиля. Автор выражает надежду, что они окажутся полезными для практикующих специалистов-

Приложение 1. Опросники

Сексуальная формула женская (СФЖ)

Специальный вопросник, применяемый в практической работе врачей-сексологов для предварительной оценки сексуальных проявлений женщины. Вопросник состоит из 8 основных разделов (обозначены римскими цифрами), 9 раздел указывает на длительность полового расстройства. Ответы пациентки обозначаются цифрами от 0 до 4. После прочтения вопросника женщина подчеркивает цифру, которая стоит против утверждения, наиболее отвечающего ее состоянию на момент обращения за помощью.

I. Менструация:

0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было;

1 - нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые);

2 - менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет;

3 - менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических состояниях, в летний период или при смене места жительства;

4 - менструации всегда сохраняли свою периодичность, даже в самых неблагоприятных условиях.

II. Отношение к половой активности:

0 - половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);

1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, что заставляет искать предлог, чтобы от него уклониться;

2 - половой акт безразличен и участие в нем проходит без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта);

3 - половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла;

4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла.

III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:

0 -никогда не было;

1 - происходит не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в «неблагоприятные» периоды не происходит даже при
длительных предварительных ласках;

2 - происходит со значительным постоянством (вне зависимости от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк;

3 - происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;

4 - происходит всегда и очень быстро, даже при самых поверхностных ласках (поверхностные беглые объятия и поцелуи), а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер.

IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):

0 - никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма;

1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;

2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при самораздражении;

3 - оргазм наступает примерно в 50 % всех половых актов;

4 - оргазм наступает более чем в 80 % всех половых актов; бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.

V. Физическое самочувствие после половых актов;

0 - боль или ощущение тяжести в половых органах;

1 - полное физическое безразличие;

2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезающее;

3 - ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;

4 - удовлетворенность и приятная усталость.

VI. Настроение после сношения:

0 - отвращение или (и) чувство униженности;

1 - чувство избавления от досадной обязанности;

2 - чувство полного безразличия;

3 - удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие от сознания доставленной мужчине радости);

4 - чувство благодарности мужчине за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения.

VII. Уровень половой активности. Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:

0 - никогда

не было; 0,5 - с интервалами не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 - раза два или несколько чаще в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз.

VIII. Длительность сношения. Семяизвержение у партнера наступает:

0 - еще до введения члена или в момент введения;

0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - через несколько секунд после введения; 1 - не при каждом подовом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;

2 - примерно в пределах 15 - 20 движений;

3-4 - через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

IX. Длительность полового расстройства:

0 - c начала половой жизни;

1 - более полугода;

2 - менее полугода;

3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом;

4 - не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Показатель I отражает состояние гормонального фона женщины, индикатором которого является устойчивость менструального цикла. Показатель II указывает на отношение к половой активности, которое определяется состоянием психической сферы и эндокринным статусом женщины. Показатель III отражает степень возбуждения на стадии предварительных ласк, свидетельствующую о готовности женщины к половому акту. Показатель IV - характеризует способность женщины к достижению оргазма. Показатели V и VI отражают соответственно физическую и психологическую реакцию женщины после полового акта. Показатели VII и VIII указывают на косвенные предпосылки для нормальных сексуальных реакций женщины, которые в решающей степени обеспечиваются партнером: соответственно уровень половой активности и продолжительность коитуса.

Цифры 0, 1, 2 в каждом показателе отражают различные степени снижения половой функции пациентки, 3 - среднестатистическую норму, 4 - сильную половую конституцию женщины.

При проведении анализа полученных данных цифры, соответствующие ответам обследуемой, записывают в виде числового ряда, разделенного наклонными линиями на 4 диады, отдельно проставляется показатель длительности полового расстройства (IX), а затем подсчитывается сум-

марный (прогностический) показатель. Полученная мула отражает состояние сексуальной сферы женщины, поскольку показатели СФЖ зависят от ее конституционных особенностей, наличия или отсутствия половой дисфункции, характера взаимоотношений с партнером, его половой активности и длительности полового акта. Среднестатистический (нормативный) образец СФЖ приближается к следующему: 3, 3/3, 3/3, 3/3, 3/3 = 6 / 6 / 6 / 6 / 3 = 27. Реальные показатели могут отличаться как в большую, так и в меньшую стороны, что имеет диагностическое значение при сексологическом обследовании. Клиническая оценка СФЖ важна для экспресс-диагностики сексуальных дисфункций и сравнительного анализа результатов, достигнутых в ходе сексологического лечения.

Сексуальная формула мужская (СФМ)

Специальный вопросник, применяемый в сексологической практике для предварительной оценки состояния половой сферы мужчины. Вопросник состоит из 10 разделов (обозначены римскими цифрами), в каждом из разделов ответы пациента обозначаются цифрами от 0 до 4. Пациенту до начала обследования предлагается заполнить вопросник, подчеркнув в каждом разделе то утверждение, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию на момент обращения к врачу. Использование вопросника СФМ позволяет сексологу получить важную предварительную информацию о половой функции мужчины.

I. Потребность в половых сношениях. Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт (вне зависимости от напряжения полового члена):

0 - вообще никогда или не чаще раза в год;

1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 - 2-4 раза в месяц;

3 - раза два или несколько чаще в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз.

(При заполнении этого раздела мужчины часто неправильно отождествляют желание половой близости с наличием эрекции, достаточной для проведения коитуса. Однако при ряде эректильных дисфункций желание иметь половой акт возникает довольно часто, но его реализация затруднена из-за слабой эрекции.)

II. Настроение перед сношением:

0 - сильный страх неудачи, поэтому попыток никогда не предпринимал;

1 - выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;

2 - некоторая неуверенность, но от попытки не уклоняюсь (или провожу коитус в угоду партнерше без внутреннего побуждения; или провожу сношение, чтобы испытать себя);

3 - главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасений;

4 - всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не испытываю ни малейших сомнений.

III. Половая предприимчивость. Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:

0 - вообще не провожу или провожу с интервалом не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 - 2-3 раза (или несколько чаще) в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз. (В этом разделе при заполнении вопросника довольно частая ошибка - указание количества удавшихся половых актов, хотя речь идет о сексуальных действиях, направленных на осуществление полового сношения, то есть попытках вступить в интимную близость, которые могут и не совпадать с числом успешно завершенных половых актов. Таким образом, в этом разделе учитывается общее количество попыток совершить коитус [как удачных, так и неудачных].)

IV. Частота осуществления полового акта. Мне удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноценное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена): 0 - вообще никогда не удавалось; 1 - очень редко; 2 - в большинстве случаев; 3 - в обычных условиях - всегда; 4 - в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция):

0 - эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 - вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к момен
ту сношения ослабевает и введение члена не удается;

2 - приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизвержения);

3 - эрекция неполная, но введение удается без труда;

4 - эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.

VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает: 0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - наступает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер; 1 - еще до введения члена или в момент введения; 2 - через несколько секунд после введения; 2,5 - примерно в пределах 15-20 движений; 3-4 - через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др.) в среднем: 0 - вообще не происходит или происходит не чаще раза в год; 1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц; 2 - несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю; 3 - 2 раза или несколько чаще в неделю; 4 - ежесуточно один или несколько раз. (При заполнении этого раздела пациенты иногда указывают только семяизвержения при половых сношениях. Здесь, однако, следует отметить все эякуляции, происходящие у мужчин при мастурбаторных актах, ночных поллюциях, половых актах, так как именно общая частота половых отправлений [количество семяизвержений] является важным объективным показателем мужской сексуальности.)

VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки): 0 - крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к партнерше); 1 - разочарование, досада; 2 - безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной); 3 - удовлетворенность и приятная усталость; 4 - полная удовлетворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни: 0 - женщина не хочет иметь со мной близость; 1 - женщина высказывает упреки; 2 - половая жизнь происходит с переменным успехом; 3 - половая жизнь происходит в общем успешно; 4 - способен в любых условиях удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства: 0 - с начала половой жизни; 1 - более полугода; 2 - менее полугода; 3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни); 4 - не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Если какие-то индивидуальные проявления сексуальности мужчины варьируют очень широко (например, про-

должительность половых актов), то ему предлагается самому обозначить крайние пределы колебаний. В каждом из разделов вопросника СФМ стандартные ответы нумеруются цифрами от 0 до 4. Цифры 0, 1, 2 в каждом из десяти показателей отражают различную степень снижения половых функций, 3 - среднестатистическую норму для мужчины средних лет, 4 - сильную половую конституцию либо период юношеской гиперсексуальности.

Структурные показатели отражают: I - состояние предварительной готовности, связанной с нейроэндокринным обеспечением либидо; II - состояние психической сферы, выражающееся в настроении перед коитусом; III - сексуальную активность. Показатели IV, V и VI - отражают объективные параметры реализации половой активности: соответственно частота коитусов, качество эрекции и длительность сношения. Показатель VII объективно характеризует сексуальные возможности мужчины (частота эякуляций). Показатели VIII и IX отражают субъективную оценку полового акта мужчиной и его партнершей.

При анализе СФМ учитывается каждый из полученных ответов, затем их цифровые выражения объединяются в 3 триады, которые суммируются с показателем X (длительность полового расстройства), после чего подсчитывается общий (прогностический) показатель. Так, в случае среднестатистичеслой нормы СФМ выглядит так: 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3 = 9 / 9 / 9 / 3 = 30. У пациентов с сексуальной патологией и при мнимых половых расстройствах показатели СФМ отличаются от среднестатистических в меньшую сторону, а у молодого мужчины, например, в медовый месяц, как правило, их превышают. Числовой ряд СФМ имеет свои особенности, при различных половых нарушениях у мужчин, которые рассматриваются в руководствах по сексопатологии.

Опросник сексуальной удовлетворенности (по Берг-Кросс, с изменениями и дополнениями)

Каждый из супругов должен ответить на вопросы, далее следует совместное обсуждение.

1. Удовлетворены ли вы частотой свих сексуальных отношений?

2. Удовлетворены ли вы продолжительностью предшествующих половому акту прелюдий (предварительных ласк)?

3. Удовлетворяют ли вас эти прелюдии?

4. Удовлетворены ли вы различными типами поведения (собственного и партнера) в ходе сексуального контакта?

5. Удовлетворены ли вы частотой и интенсивностью ваших оргазмов?

6. Удовлетворены ли вы длительностью полового акта?

7. Удовлетворены ли вы тем, что происходит после завершения полового акта?

8. Удовлетворены ли вы продолжительностью контакта после сексуального акта?

9. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вас возникает желание заниматься сексом?

10. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вашего партнера возникает желание заниматься сексом?

11. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно вы себя чувствуете в в сексуальной сфере?

12. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно чувствует себя ваш партнер в сексуальной сфере?

13. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно вы чувствуете себя в сексуальных отношениях с партнером?

14. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно чувствует себя ваш партнер в сексуальных отношениях?

15. Удовлетворены ли вы степенью самораскрытия между вами и вашим супругом?

16. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер способен понимать ваши сексуальные потребности и его готовностью удовлетворить их?

17. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер готов чем-то пожертвовать в ваших отношениях?

18. Удовлетворяют ли вас проявления любви (несексуального характера), которые имеют место между вами и вашим партнером?

19. Удовлетворяет ли вас то, насколько хорошо вы и ваш партнер функционируете как «пара» в различных ситуациях, с друзьями, родственниками, детьми?

20. Удовлетворяет ли вас та частота, с которой вы обсуждаете значимые вопросы (включая интимные) с вашим партнером?

21. Удовлетворяют ли вас те цели, которые вы поставили перед собой вместе со своим супругом?

Супруги должны обменяться друг с другом своими ответами. Прежде всего необходимо обсудить все области совместной неудовлетворенности. Затем можно перейти к рассмотрению моментов, вызывающих беспокойство у каждого из них по отдельности. Данный тест не предполагает подсчета суммы баллов. Здесь не ставится задача выявлять пары с сексуальными дисфункцями. Тест направлен на то, чтобы люди могли проанализировать уровень удовлетворенности в различных областях их сексуальных отношений.

Индекс сексуальной возбудимости (D. Hulbert, 1988)

Инструкции. Воспользуйтесь следующей шкалой, чтобы оценить каждый вопрос:

Все время - 0

Большую часть времени - 1

Иногда - 2

Редко - 3

Никогда - 4

1. Во время прелюдии я быстро возбуждаюсь. (R)

2. Занятия сексом с моим партнером очень возбуждают меня. (R)

3. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, я испытываю оргазм. (R)

4. У меня возникают трудности с сексуальным возбуждением.

5. Во время полового акта я, кажется, теряю исходный уровень сексуального возбуждения.

6. Для того чтобы испытать сексуальное возбуждение, мне требуется слишком много времени.

7. Мне трудно сохранять сексуальное возбуждение.

8. Секс наводит на меня скуку.

9. Я быстро возбуждаюсь, когда мой партнер занимается со мной оральным сексом. (R)

10. Мысли о сексе действуют на меня возбуждающе. (R)

11. Я нахожу анальный секс очень приятным. (R)

12. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, меня легко возбудить прикосновениями. (R)

13. Я нахожу мастурбацию сексуально стимулирующей. (R)

14. Я очень быстро теряю сексуальное возбуждение.

15. Меня очень возбуждают поцелуи. (R)

16. Даже когда я нахожусь в соответствующем настроении, у меня возникают трудности с сексуальным возбуждением. (R)

17. Меня возбуждают предварительные игры. (R)

18. Когда я занимаюсь сексом, требуется слишком много времени чтобы меня возбудить.

19. Когда я доставляю удовольствие своему партнеру, меня это сексуально возбуждает. (R)

20. У меня возникают трудности с сохранением сексуального возбуждения.

21. Я нахожу сексуальные отношения очень возбуждающими. (R)

22. Я считаю, что к началу полового контакта мой уровень сексуального возбуждения низкий.

23. Даже когда я хочу заняться сексом, у меня возникают трудности с сексуальным возбуждением.

24. Когда я занимаюсь со своим партнером оральным сексом, при этом я возбуждаюсь. (R)

25. В общем, сексуальные отношения удовлетворяют меня. (R)

Пункты, отмеченные злаком R, оцениваются противоположно, то есть 0 считаетcя как 4;1 считается как 3;2 считается как 2;3 считается как 1 и 4 считается как 0. После того, как это действие выполнено, следует сложить все баллы, чтобы получился показатель сексуальной возбудимости. Низкий показатель (25 баллов и менее из 100 возможных) свидетельствует о наличии у индивида значительных затруднений в половом возбуждении, показатель 26 -50 баллов - о невысокой возбудимости, 51- 75 баллов - о средней, выше 75 баллов - о высокой сексуальной возбудимости. Тест используется в клинической практике свыше 15 лет. Он имеет коэффициент

валидности повторного тестирования (.87) свыше семи дней, а также альфа-коэффициент Кронбаха (.83), что указывает на хорошую внутреннюю последовательность.

Показатели шкалы отражают разную степень возбудимости у партнеров и могут использоваться для последующего обсуждения, как повысить сексуальное возбуждение одного или обоих партнеров до желаемого уровня.

Методика диагностики кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения (Б. Е. Алексеев, 2006)

Вариант методики для женского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

	до 7 лет	7-13 лет	13- 18 лет	сейчас
Предпочитали общество девочек (женщин)
Предпочитали общество мальчиков (мужчин)
Общество девочек (женщин) было неинтересным
Играли в куклы, в «дочки-матери» и т. п.			-	-
Играли в машинки, в «войну» и т. п.			-	-
Оценивались как сорванец, а позже как человек решительный
Нравились подвижные игры, спортивные занятия
Нравилось шить, готовить
Были уверены в себе, могли защитить себя, вступались за товарищей (подруг)

В поведении проявлялись повышенная чувствительность и неуверенность в себе
Избегали пользоваться косметикой
Предпочитали одежду типа «унисекс»

Вариант методики для мужского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

	до 7 лет	7- 13 лет	13-18 лет	Сейчас
Предпочитали общество мальчиков (мужчин)
Предпочитали общество девочек (женщин)
Общество мальчиков (мужчин) было затруд-нительным, неинтересным
Играли а куклы, в «дочки-матери» и т. п.			-	-
Играли в машинки, в «войну» и т. п.			-	-
Оценивались как мягкий, ласковый, привязанный к дому
Нравились подвижные игры, спортивные занятия
Нравилось шигь, готовить
Испытывали неприя-тие мальчишеской воз-ни, драк; силовые решения проблем были чужды
В поведении проявлялись повышенная чувствительность и неуве-ренность в себе

14 Медицинская сексология

Случалось пользоваться косметикой
Доводилось надевать женскую одежду и украшения

Обследование по этой методике происходит в два этапа. На первом этапе она используется как опросник. Человек отвечает на поставленные вопросы по принципу «да» иди «нет». На втором этапе перечень тех же вопросов служит для структурированного интервью, в результате которого ранее полученные ответы уточняются и кодируются.

Оба варианта опросника состоят из 12 пунктов, каждый из которых предполагает четыре ответа по принципу да/нет, отражающих четыре возрастных периода (до 7 лет, от 7 лет до 12-13 лет, от 13 до 18 лет и «сейчас»). Исключение составляют пункты, касающиеся предпочитаемых игрушек и игр, - они оценивались в первых двух возрастных периодах. Показатели для возрастного периода до 7 лет являются одновременно маркерами маскулинного-фемининного (М - Ф) измерения. Для квантифицированной оценки поведения характеристикам, отражающим поведение, более свойственное противоположному полу, приписывается 2 балла, а характеристикам, подтверждающим поведение своего пола - 1 балл.

Сумма баллов по каждому возрастному периоду позволяет оценивать выраженность кроссполового поведения. Сопоставление уровня кроссполового поведения по возрастным периодам дает возможность изучать возрастную динамику данного поведения. С этой целью введен индекс кроссполового поведения (ИКП), который равен частному, где делимое равно разности шкальной оценки и минимально возможной суммы баллов по шкале, а делитель - размаху шкалы (разность между максимальным и минимальным значением шкалы, равная двенадцати для первых двух возрастных периодов и равная десяти для двух вторых). Значение индекса кросспо-

лового поведения лежит в пределах от 0 до 1. Таким образом, обработка данных структурированного интервью, характеризующего М-Ф измерение и полоролевое поведение, предполагает получение четырех оценок индекса кросс-полового поведения соответственно возрастным периодам: до 7 лет; от 8 до 12-13 лет; от 13 лет до 18 лет; «сейчас».

Ключ к методике

Вариант методики для женского пола

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - да; 5 - нет; 6 - нет; 7 - нет; 8 - да; 9 - нет; 10 - да; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - нет; 5 - да; 6 - да; 7 - да; 8 - нет; 9 - да; 10 - нет; 11 - да; 12 - да.

Вариант методики для мужского пола

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - нет; 5 - да; 6 - нет; 7 - да; 8 - нет; 9 - нет; 10 - нет; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - да; 5 - нет; 6 - да; 7 - нет; 8 - да; 9 - да; 10 - да; 11 - да; 12 - да.

Методика валидизирована и может использоваться в практической деятельности врача и психолога при решении широкого круга задач, начиная с анализа генеза психосоматических расстройств, сексуальных дисфункций, семейных дисгармоний, проблем адаптации в широком плане, в том числе при различных заболеваниях, а также в научных исследованиях для диагностики кроссполовой акцентуации М-Ф измерения и полоролевого поведения у мужчин и женщин.