Терапия сексуальных дисфункций направлена на нормализацию параметров сексуального функционирования; ликвидацию психопатологической симптоматики; восстановление и/или улучшение партнерских отношений; достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.
Лечение начинается с сексуальной ресоциализации, т. е. создания необходимых предпосылок для успешного лечения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом проти-
воположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение; вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте - заинтересованное участие в сексуальных контактах); устранение «технических» помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и т. п.).
Лечение большинства сексуальных дисфункций является комплексным и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, а в некоторых случаях механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирургических вмешательств (например, у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий может применяться фадлопроте-зирование).
Фармакотерапия половых дисфункций проводится с учетом этиопатогенеза расстройства и особенностей его течения. Ниже представлена, разработанная нами, рабочая классификация основных групп лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза.
1. Адаптогены и сходные с ними стимулирующие вещества:
а) растительного происхождения и продукты пчеловодства: препараты из женьшеня, аралии манчжурской, левзеи, родиоды розовой, заманихи, элеутерококка, лимонника китайского, цветочной пыльцы, апилак, тентекс-форте, верона;
б) животного происхождения: пантокрин, цыгапан, касолин;
в) комбинированные (животно-растительные): наньбао, тестис-компози-тум.
2. Витамины и поливитаминные комплексы, содержащие макро- и микроэлементы и биоактивные Вещества: токоферола ацетат, тиамина хлорид, аевит, юникап-Т, супрадин.
3. Половые гормоны и средства влияющие на гормональное обеспечение половой сферы:
а) андрогены и их синтетические аналоги: тестостерона пропионат, метилтестостерон, тестостерона андекаонат (андриол), местеролон (провирон), тетрастерон (сустанон-250); тестостерона ундекаонат (небидо);
б) анаболические стероиды: метандростенолон, нандролона деканоат (ретаболил);
в) гонадотропины: хорионический гонадотропин (прегнил, профази);
г) ингибиторы пролактина; бромкриптин (парлодел), каберголин (достинекс);
д) антиандрогены: ципротерона ацетат (андрокур);
е) антиэстрогены: тамоксифена цитрат, кломифенцитрат (клостильбегит);
ж) эстрогены: этинилэстрадиол (микрофоллин), эстриол (овестин);
з) гестагены: дидрогестерон (дюфастон), линестренол (оргаметрил, эксклютон);
и) комбинированные гестоген - эстрогённые препараты: тризистон, фемоден и др.;
к) комбинированные эстроген - андрогенные препараты: гинодиан депо.
4. Вазоактивные препараты:
а) общего действия: пентоксифиллин (трентал), экстракт листьев гингко билоба (танакан), ницерголин (сермион), йохимбин, актовегин;
б) селективного действия: папаверина гидрохлорид, алпростадил (каверджект) для интракавернозного введения; ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для перорального применения: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), варденафил (левитра).
5. Препараты, стимулирующие центральную и периферическую нервную систему: стрихнина нитрат, прозерин, дистигмин бромид (убретид).
6. Метаболиты и ферменты, регулирующие обмен ве ществ: милдронат, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), карнитин, рибоксин, мексидол.
7. Психотропные препараты:
а) транквилизаторы: тофизопам (грандаксин), алпразолам (ксанакс), мезапам (рудотель), мебикар, фенибут, феназепам, буспирон (буспар);
б) нейролептики: тиоридазина гидрохлорид (сонапакс), сульпирид (бетамакс), алимемазин (терален), перициазин (неулептил);
в) антидепрессанты: сертрадин (золофт), флувоксамим (феварин); тианептин (коаксил), кломипрамин (анафранид) гиперикум (гелариум), пиразидол;
г) психостимуляторы: сиднокарб, сиднафен;
д) ноотропы: пиридитол, пикамалон.
8. Гепатопротекторы: Лив-52, эссенциале, силибинин (легалон), карсил.
9. Препараты, действующие в области периферических нервных окончаний:
а) местноанестезирующие средства: аэрозоли и мази на основе лидокаина, тримекаина и т.д.;
б) местнораздражающие мази: химколин и т.д.
10. Препараты, улучшающие функцию простаты: трианол, простатилен, спеман, спеман форте, простанорм и др.
11. Вагинальные кремы-любриканты: услада (безжировая смазка - увлажни-тель с провитамином В5) и др.
Применяют электролечение (промежностная, ректальная и уретральная электростимуляция с помощью аппаратов «Эндотон-1», «Интратон» и т. п.); воздействие ультразвуком (ультрафонофорез); водолечение (гидромассаж простаты, лечебные микроклизмы); грязелечение в аппликационной и внутриполостной (ректальной, вагинальной) формах; лечебный массаж (пальцевой массаж предстательной железы и семенных пузырьков, пневмо-массаж полового члена с помощью локального низкого давления - ЛД-терапия); методы рефлекторного воздействия (хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса по Г. С. Васильченко, акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж); вибростимуляция эрогенных зон при помощи вибромассажера и др.
Психотерапия играет важную роль в сексологическом лечении. При сексуальных расстройствах, не обусловлен-
ных органическими нарушениями или болезнями (F52), психотерапия может быть единственной формой их коррекции либо использоваться как один из видов комплексного лечения. На сегодняшний день не существует психотерапевтического метода, одинаково эффективно воздействующего на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов. Поэтому для коррекции тех или иных сексуальных нарушений в настоящее время чаще всего используются подходы, основанные на систематизированном применении сразу нескольких методов психотерапии в комбинации с иными видами лечения. Например, в России сексологи, широко применяют комбинацию рациональной психотерапии, гипносуггестии, поведенческой секс-терапии, психотерапевтического опосредования лечебных процедур и элементов семейной терапии в сочетании с фармакотерапией и физиотерапией.
При использовании тех или иных методов психотерапевтической коррекции сексуальных расстройств следует учитывать:
1. Оптимальный выбор конкретных форм психотерапии определяется как клиническими проявлениями сексуальной дисфункции, так и их психогенезом, т. е. наличием у пациентов психологических механиз-мов сексуальной дезадаптации (тревожного ожидания сексуальной неудачи; неадекватных убеждений и установок в отношении половой жизни; глубинных страхов перед проявлениями сексуальности; нарушений межличностных и сексуальных отношений с партнером и др.).
2. В соответствии с вышеуказанным, основными мишенями для психотерапевтического воздействия являются: отдельные симптомы полового расстройства (нарушения эрекции, ускоренная эякуляция, аноргазмия и т. п.); психологические механизмы, участвующие в формировании сексуальных нарушений.
3. Коррекция имеющихся у больных половых расстройств, а также сопутствующих психопатологических нарушений осуществляется при помощи наиболее подходящих по своей терапевтической направленности методов психотерапии и их сочета-
ний, которые в оптимальном варианте должны быть сфокусированы как на сексологической и невротической симптоматике, так и стоящих за ними психологических проблемах пациентов. Конкретные приемы и техники для проведения психотерапии подбираются индивидуально с учетом их терапевтического диапазона и соответствующей подготовки у врача. В частности, методы бихевиоральной терапии эффективно снижают тревогу, являющуюся стержнем психогенных половых дисфункций (систематическая десенсибилизация на фоне мышечной релаксации, тренинг уверенности и т. п.), а также служат для уменьшения супружеских конфликтов и мотивации партнеров к конструктивному взаимодействию («структурированный тренинг общения», «техника позитивных обменов» и др.). Особой разновидностью поведенческой терапии является сексуальная терапия (секс-терапия), которая использует специально разработанные приемы для устранения тех или иных симптомов половых дисфункций (например, техники «сжатие» и «стоп-старт» при ускоренной эякуляции или десенсибилизация с помощью увеличивающихся в размерах расширителей в случаях вагинизма). Для коррекции неадекватных убеждений и логических ошибок в рассуждениях пациентов применяются техники когнитивной психотерапии, основанные на опровержении иррациональных идей.
Гипнотерапия (классический и эриксоновский гипноз), а также техники нейролингвистического программирования (НЛП) эффективны для нейтрализации негативного сексуального опыта, устранение тревожного гиперконтроля за ходом полового акта и обучения ассоциированному восприятию половой близости. Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) позволяет пациентам быстро дистанциироваться от психотравмирующих событий прошлого, включая предшествующие сексуальные неудачи, и обеспечить когнитивное переструктурирование информации, отрицательно влияющей на их самооценку и поведение во время интимной близости. Техники семейной и супружеской психотерапии используют в работе супружеской парой для решения следующих задач: прояснение взаимных ожиданий и разногласий, видоизменение характера коммуникаций, сосредоточение супругов на наиболее
значимых проблемах в отношениях и путях их решения, изменение стиля поведения и др.
На завершающем этапе лечения проводится сексуальная реадаптация. Ее целью является оптимизация сексуального взаимодействия с партнером, достижение/восстановление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.
Следует отметить, что проведение мероприятий этапа сексуальной реадаптации возможно лишь при следующих условиях:
1) пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;
2) у партнеров/супругов есть обоюдное желание повысить удовлетворенность от совместной половой жизни;
3) партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям относительно его поведения при интимной близости с пациентом.
Сексуальная реадаптация осуществляется после улучшения параметров сексуального функционирования пациента до степени, обеспечивающей возобновление парой регулярных половых контактов. Необходимо уточнить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров с целью совместного планирования и последующей практической реализации оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Могут использоваться специальные обучающие видеофильмы. Показана секс-терапия, направленная на повышение физического удовольствия от сексуальных контактов (приемы чувственного фокусирования и др.). На этом этапе также применяют семейную и супружескую психотерапию для обучения партнеров более эффективному межличностному взаимодействию.
Эффективность терапии сексуальных дисфункций достаточно высока. Она может снижаться при отсутствии супруга или постоянного полового партнера либо его явном или скрытом «саботаже» сексологическому лечению, который проявляется уклонением под любыми предлогами от посещения врача-сексолога, а также половой близости с пациентом. Нежелание пациента или его партнера следо-
4 Медицинская сексология
вать терапевтическим рекомендациям, касающимся частоты половой близости, оптимальной продолжительности эротических ласк и их форм, позиций во время коитуса, также затрудняет восстановление сексуальной функции. Напротив, при наличии чуткого, благожелательно настроенного партнера и обоюдного стремления супругов к более гармоничным интимным отношениям в большинстве случаев возможно не только существенное улучшение сексуальной функции пациента, но и повышение взаимной удовлетворенности половой жизнью в браке.
Клинические варианты
