И систематика расстройств сексуальной функции

Сексуальное здоровье людей в силу высокой личностной значимости не менее важно, чем их физическое здоровье. Эксперты ВОЗ в 1977 году предложили следующее определение: «Сексуальное здоровье - есть комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способность к любви». Понятие сексуального здоровья включает в себя три основных элемента: 1) способность к наслаждению и контролю сексуального и детородного поведения в соответствии с нормами социальной и личной этики; 2) свободу от страха, чувства вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальные реакции и нарушающих сексуальные взаимоотношения; 3) отсутствие органических расстройств, заболеваний и нарушений, мешающих осуществлению сексуальных и детородных функций.

Известный украинский сексолог, профессор В. В. Кришталь (1997) считает, что сексуальное здоровье человека обеспечивается четырьмя факторами - социальным, психологическим, социально-психологическим и биологическим. Его социальное обеспечение определяется отношением общества к сексу, уровнем сексуальной культуры, усвоением людьми сексуальных и общественных норм, выработкой ими адекватных половых потребностей и т. д. Психологическое обеспечение сексуального здоровья определяется ролью индивидуально-психологических особенностей личности, осознаваемых и неосознаваемых психических процессов в развитии сексуальности и ее конкретных проявлениях.

Социально - психологическое обеспечение сексуального здоровья обусловлено парным характером сексуальной функции, формированием малой социальной группы (семьи или партнерской пары), сложившимися в обществе представлениями о различии мужских и женских социальных ролей и стереотипов мужественности и женственности. Биологическое обеспечение сексуальности определяют генетические факторы, правильное анатомическое строение и нормальное функционирование органов и систем человеческого организма. Поскольку сексуальное здоровье имеет многомерное обеспечение и определяется целым комплексом взаимодействующих компонентов, для оценки его состояния и коррекции возможных нарушений необходим системный подход, который традиционно используется отечественными сексологами в практической работе.

Эпидемиологические исследования в области сексопатологии сталкиваются с определенными трудностями. Сведения, получаемые как при непосредственном обследовании пациентов, так и поступающие из различных медицинских учреждений недостаточно надежны. Это связано с тем, что, во-первых, больные нередко скрывают имеющиеся у них сексуальные нарушения, во-вторых, получаемые данные зависят от клинической квалификации и ориентации исследователя, в-третьих, существуют серьезные расхождения в вопросах диагностики среди сексопатологов, принадлежащих к различным школам, а также существенные различия в методах исследований. (В. В. Кришталь, Б.Л. Гульман, 1997). О широкой распространенности сексуальных проблем у лиц обоего пола можно судить, например, по данным одного из наиболее репрезентативных исследований сексуального поведения в США, проведенного в рамках Программы обзора здоровья и социальной жизни (HNSLS). В ходе опроса было установлено, что снижение или отсутствие интереса к половой жизни наблюдается у 16 % мужчин, недостаточная эрекция выявлена у 19 %, а на слишком быстрое наступление эякуляции и оргазма указали 29 % обследованных. В свою очередь 34 % женщин сообщили об отсутствии у них интереса к сексу, у 19 % отмечалось недостаточное увлажнение влагалища при половой близости, почти 25 % женщин указали на неспособность достигать оргазма с партнером, 15 % женщин беспокои-

ли болевые ощущения при коитусе (E. Laumann, J. Garnon, R. Michel, S. Michaels, 1994).

Имеются данные, что только нарушениями эрекции страдают более 10 млн мужчин в США, от 3 до 5 млн мужчин в Германии и около 6 млн мужчин в России. Преждевременная эякуляция наблюдается почти у 10 % молодых людей. Различными формами сексуальных дисфункций (постоянно либо периодически) страдает, по некоторым оценкам, от 15 до 40 % мужчин. Половая холодность и проблемы с оргазмом встречаются примерно у 11- 30 % женщин. В ходе выполнения программы изучения старения мужчин в Штате Массачусетс (MMAS) 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет были подвергнуты мультидисциплинарному анкетированию. Из общего количества опрошенных 1290 человек полностью ответили на все вопросы, касающиеся их половой жизни. Были получены следующие данные о распространенности эректилъных дисфункций в среднем и пожилом возрасте: минимальные нарушения эрекции - 17 %; умеренные нарушения - 25 % и полная импотенция - 10 %. (H. Feldman, D. Holdstein, 1994).

Типичным фактом клинической практики является наличие у пациентов нескольких сексологических жалоб одновременно, причем половые дисфункции у них чаще всего обусловлены сложным переплетением различных этиопатогенетических факторов. Целостный подход к изучению многоуровневого обеспечения сексуальной сферы и выявлению ее патологии предлагает системная концепция о стадиях и составляющих копулятивного цикла (Г.С. Ваcильченко, 1977, 1990). На ее основе Г.С. Васильченко разработал метод структурного анализа половых расстройств. Структурный анализ позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в имеющееся у пациента половое расстройство (Г.С. Васильченко, 1983). Это позволяет дифференцированно подойти к лечению и сосредоточить основные терапевтические усилия на коррекции стержневой патологии, т. е. нарушениях, имеющих наибольшее значение в формировании сексуальной дисфункции. Системный, междисциплинарный подход, которого

придерживается большинство профессионально ориентированных специалистов-сексологов, и структурный анализ половых расстройств являются методологической основой для проведения клинических исследований в области сексопатологии.

С позиций структурного анализа диагностическое заключение должно отражать как основные клинические проявления сексуальной дисфункции, так и уровни поражения функциональных систем (указываются в порядке их значимости все нозологические формы либо клинические синдромы). Дополнительно могут быть отмечены параметры половой конституции пациента, его характерологические особенности, нюансы межличностных и интимных отношений с актуальным партнером и т. п. Такое диагностическое заключение достаточно полно отражает клинические и патогенетические особенности сексуального расстройства у конкретного пациента, что позволяет выработать адекватную для него терапевтическую стратегию.

В настоящее время в России и Белоруссии осуществлен переход на психиатрическую систематику в 10-м пересмотре МКБ, которая содержит диагностические рубрики для сексуальных расстройств.

Принципы выделения основных диагностических категорий половых расстройств в МКБ-10 существенно отличаются от таковых при системно-синдромологическом подходе. Их квалификация строится преимущественно на феноменологических признаках и меньше учитывает этиопатогенетические факторы. Классификация сексуальных дисфункций психогенной этиологии, изложенная в рубриках F52.0 - F52.9, опирается на представления о связи половых расстройств с определенной фазой цикла сексуальных реакций человека. Выделяют 4 такие фазы, следующих друг за другом: 1) влечение (желание); 2) возбуждение; 3) оргазм; 4) разрешение, каждой из которых соответствуют определенные половые дисфункции (H. S. Kaplan, B. J. Sadock, 1994; G. Kelly, 2000). С точки зрения разработчиков МКБ-10 может оказаться возможным выявить несомненную психогенную или органическую этиологию сексуальных дисфункций. Но чаще, определение относительного значения психологических и/или органических факторов затруднено. Поэтому рекомендуется тракто-

вать такие состояния, как смешанной или неопределенной этиологии.

Б.Л. Винокуров (1991) считает, что фактически все сексуальные дисфункции, описанные в разделе Р52, относятся к нарушениям психической составляющей по Г.С. Васильченко, а их главным методом лечения является психотерапия. Отмечается, что в отличие от патогенетической классификации Г.С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе. С позиций современной сексологии такая попытка вряд ли может считаться обоснованной, хотя она неизбежна в свете желания сохранить сексуальную патологию в главе, посвященной психическим расстройствам. Поэтому можно считать с некоторыми оговорками, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей. Основным требованием, содержащимся практически в каждом таксоне, является обязательное исключение органической природы указанных расстройств. Однако нередко это составляет трудновыполнимую задачу, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные факторы теснейшим образом переплетаются с органическими, что и учитывает патогенетическая классификация (А.А. Ткаченко, Г.Е. Введенский, Н.В. Дворянчиков, 1998). В классификации этих расстройств упоминаются все чаще состояния смешанного или органического генеза. Так, уже в DSM III R произошли терминологические изменения, психосексуальные дис-функции стали называть просто сексуальными, что объяснялось возможностью сложного их генеза - психогенного и биологического одновременно. Еще более радикальное изменение подходов было воплощено в DSM- IV, где были добавлены новые единицы систематики - вторичные сексуальные дисфункции, вызванные как употреблением алкоголя, наркотиков и других токсических веществ, так и «непсихиатрическими медицинскими состояниями», то есть различными соматическими заболеваниями. Это было следствием решения расширить прежнюю секцию органических психических

расстройств и расположить «вторичные по III оси» расстройства в их собственных феноменологических группах. МКБ-10 не последовала этим изменениям, по-прежнему говоря о «сексуальной дисфункции, не связанной с органическими расстройствами или болезнями...». Так или иначе терминологические изменения, за которыми стоят попытки концептуального обновления, происходят с введением каждой следующей классификации (А.А. Ткаченко, 1999). Итак, разделение половых расстройств на органические и неорганические (психогенные) в достаточной степени условно и, учитывая тесное переплетение конституционально-преморбидных (биологических) предпосы-лок, возможных сомато-неврологических нарушений, негативных психологических факторов и невротических механизмов, принимающих участие в развитии сексуальных дисфункций у мужчин, в большинстве случаев может быть проведено только по выявляемой на момент обследования стержневой (ведущей) патологии систем, обеспечивающих копулятивный цикл. В такой ситуации выделение в МКБ-10 смешанных сексуальных дисфункций вполне оправдано, однако в силу своей полисиндромности и полиэтиологичности к ним может быть отнесена весьма значительная часть нарушений половой сферы. Причем подобный диагноз не дает четкого представления о структуре сексуального расстройства и его патогенетических механизмах. Поэтому при использовании МКБ-10 представляется целесообразным рассматривать половые дисфункции, в развитии которых психогенные факторы имеют преобладающее значение, в рамках диагностических рубрик F52.0 - F52.9, а расстройства преимущественно органического генеза - в соответствующих разделах классификации. Так, васкулогенные эрекционные дисфункции относятся к рубрике N48.4 (импотенция органического происхождения). Для идентификации причины расстройства эрекции может использоваться дополнительный код, как это рекомендует МКБ-10. Например, в случаях атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих гениталии - I 70.8 (атеросклероз других артерий), при патологическом венозном оттоке из кавернозных тел - I 87.8 (другие уточненные поражения вен). Вторичные невротические нарушения, осложняющие сексуальное расстройство васкулогенной

либо другой органической этиологии могут быть отражены в диагнозе дополнительно, причем в этих случаях половая дисфункция фактически имеет смешанную этиологию.

Принципы классификации