TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома; инвазия эпителия или соб­ственной пластинки слизистой оболочки,

Т1 — опухоль инфильтрирует подслизистую основу,

Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку,

ТЗ — опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной и пря­мой кишок,

Т4 — опухоль распространяется на другие органы или струк­туры и/или прорастает висцеральную брюшину.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов,

N1 — метастазы в 1-3 периколических или периректальных лимфатических узлах,

N2 — метастазы в 4 и более периколических и периректаль­ных лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета­стазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиника рака ободочной кишки. Развивающиеся симптомы зависят от локализации, типа и протяженности поражения, а также от осложнений. Локализация опухоли в правой половине ободоч­ной кишки приводит к нарушению функции всасывания, что кли­нически проявляется нарушением питания. Восходящая ободоч­ная кишка имеет большой просвет, тонкую стенку и жидкое со­держимое, поэтому опухоль достигает больших размеров, прежде чем вызовет кишечную непроходимость. Карциномы при этой ло­кализации обычно грибовидные. Опухоль больших размеров мож­но пропальпировать через брюшную стенку. Кровотечение, как правило, скрытое.

Просвет нисходящей ободочной кишки меньше, фекалии полу­твердые. Рак здесь имеет тенденцию охватывать кишку по окруж­ности, проявляясь симптомами частичной кишечной непроходи­мости или полной непроходимости.

Инфильтративные опухо­ли чаще вызывают явления непроходимости, чем экзо-фитные опухоли, располага­ющиеся на одной из стенок кишки.

Боли в животе отмечают­ся у 80-90 % больных. Оди­наково часто они возникают при локализации опухоли в правой и левой половине обо­дочной кишки и связаны с воспалением в зоне распада­ющейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Сначала боли мо­гут быть тупыми, тянущими, но с развитием кишечной не­проходимости становятся схваткообразными и интен­сивными.

Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппети­та, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигаст-ральной области, изредка рвотой.

Наблюдаются кишечные расстройства: поносы, запо­ры, чередование поносов и запоров, урчание в животе, вздутие живота.

Имеют место патологичес­кие выделения: примесь кро­ви, гноя, слизи в кале. Кровь в кале появляется в резуль­тате повышения проницаемо­сти капилляров и в дальней­шем распада опухоли, а слизь и гной — вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией и проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, анемией, лихорадкой. Чаще эти симптомы встречаются при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным клиническим проявлени­ем заболевания является наличие пальпируемой опухоли. Иногда больные сами ее и обнаруживают.

Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружа­ющих опухоль тканях, перфорация стенки ободочной кишки.

Клиника рака прямой кишки. Клинические проявления рака прямой кишки обусловлены локализацией и анатомической фор­мой роста опухоли, распространением опухоли. На ранних стади­ях рака прямой кишки симптоматика может отсутствовать. Од­ним из первых признаков заболевания является чувство неполно­го опорожнения кишечника.

Кровянистые выделения из прямой кишки часто имеют место независимо от локализации опухоли в ампуле прямой кишки. Примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы. Значительные кровотечения наблюдаются редко и бывают при экзофитных опухолях. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Слизь присутствует, когда рак развивается из ворсинчатой опухоли.

У многих больных изменяется ритм и регулярность испражне­ний. В дальнейшем, за счет рефлекторного спазма кишки и обтура-ции ее просвета опухолью, появляются запоры. По мере роста и распада опухоли и наличии воспалительного процесса вокруг опухо­ли появляются тенезмы и поносы, выделение зловонного гноя и сли­зи. Тенезмы наблюдаются у половины больных с расположением опухоли в ампулярном отделе прямой кишки. Поносы чаще сопро­вождают опухолевый процесс в ректосигмоидальном и верхнеампу-лярном отделе прямой кишки. Иногда первым симптомом заболева­ния является изменение формы кала. Он становится лентовидным.

Болевые ощущения обычно не являются ранним признаком рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, и обусловлены прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями, ра­стяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей является призна­ком распространения опухоли за пределы кишечной стенки и по­ражения окружающих органов и тканей. Схваткообразные боли могут наблюдаться при растяжении стенки кишки вследствие не­проходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки носят постоянный характер. Они лока­лизуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в обла­сти заднего прохода, могут быть в области поясницы.

В связи с сужением просвета кишки растущей опухолью появ­ляются симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, неотхождение стула и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального отдела, приводя к разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. При раке анального отдела метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, на что надо обращать внимание при обсле­довании больного.

Общие симптомы для рака прямой кишки: анемия, слабость, по­худание, гипертермия, — появляются в поздние сроки заболевания.

Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, парарек-тальный).

Диагностика рака толстой кишки. Для диагностики рака тол­стой кишки используется комплекс клинических, рентгенологи­ческих, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных мето­дов исследования.

Учитывая скудность клинических проявлений рака толстой кишки в ранних стадиях заболевания, важное значение придает­ся жалобам больных и анамнезу.

При осмотре пациента обращают внимание на окраску кожных покровов, состояние подкожной жировой клетчатки, форму жи­вота. Важно тщательно провести пальпацию живота. При паль­пации легче обнаружить опухоли слепой, поперечной и сигмовид­ной кишок. Трудно поддаются пальпации опухоли печеночного и селезеночного изгибов. Пальпация помогает определить локали­зацию, плотность, размеры, подвижность, болезненность опухо­ли. Пальпацией также определяют размеры, консистенцию, ха­рактер края и поверхности печени, ее болезненность, состояние периферических лимфатических узлов.

Перкуссией определяют наличие жидкости в брюшной полос­ти. При аускультации выявляют усиленную перистальтику и шум плеска при. осложнении опухоли толстой кишки кишечной непро­ходимостью.

Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой и доступный метод, который позволяет установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространен­ность. Пальцевое исследование обязательно при подозрении на колоректальный рак. Оно может быть выполнено в коленно-лок-тевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой киш­ки, обязательно выполнение влагалищного исследования. Рак пря­мой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опу­холевого узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плот­ными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки.

Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании пря­мой кишки, необходимо провести пальпацию паховых лимфати­ческих узлов.

Ректороманоскопия проводится при диагностике рака прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. Этот метод по­зволяет визуально оценить опухоль, определить уровень располо­жения нижнего края и протяженность опухоли по длиннику киш­ки, провести биопсию ткани опухоли.

Ирригоскопия позволяет определить форму, размеры, локали­зацию опухоли, а также возможные осложнения: прорастание в мочевой пузырь, тонкую кишку, влагалище, окружающие ткани.

Эндоскопическое исследование — колоноскопию проводят при подозрении на опухоль ободочной кишки при неясных рентгено­логических данных, полипозе толстой кишки для определения локализации полипов и их возможной малигнизации, подозрении на неонкологическое заболевание толстой кишки для точного ус­тановления диагноза и биопсии слизистой оболочки кишки, при кишечном кровотечении.

Для оценки распространенности опухолевого процесса приме­няют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких, компьютерную то­мографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию, цис­тоскопию.

Лечение. Основной метод лечения колоректального рака — хирургический. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой ме­тод. Перед хирургическим вмешательством на ободочной или пря­мой кишке пациенты нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника.

В хирургии рака прямой кишки в настоящее время прослежи­ваются две тенденции: увеличение количества органосохраняю-щих операций и повышение резектабельности за счет расширения показаний для комбинированных операций.

При нерезектабельном раке прямой и левой половины ободоч­ной кишки, послеоперационных осложнениях, местном нерезек­табельном рецидиве рака прямой кишки накладывают колостому.

Пятилетняя выживаемость у больных с I стадией колоректаль­ного рака независимо от метода лечения превышает 80 %, со II стадией при хирургическом лечении — 60—70 %, с Ш стадией при хирургическом лечении — 30-40 %, при комбинированном лечении — 40-50 %.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Какую роль играет характер питания в развитии рака тол­стой кишки?

2. Назовите хронические заболевания толстого кишечника и прямой кишки, способствующие развитию рака.

3. Назовите пути распространения рака ободочной и прямой кишок.

4. Чем характеризуется клиническая стадия ТЗ рака ободоч­ной и прямой кишок?

5. Каковы основные клинические проявления рака ободочной кишки?

6. Какие осложнения возможны при раке ободочной кишки?

7. Назовите основные клинические признаки рака прямой киш­ки.

8. Расскажите, как правильно провести пальцевое исследова­ние прямой кишки.

 

ГЛАВА 15

ОПУХОЛИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

 

15.1. РАК ПОЧКИ

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости опу­холью почки. Опухоли почки представляют многочисленную группу заболеваний как доброкачественных, так и злокачественных. Наи­более часто (85—90 % всех опухолей почки) встречается почечно-клеточный рак (ПКР), который развивается из эпителия почеч­ных канальцев. Доброкачественные заболевания почки составля­ют 6-8 %. Среди них чаще встречаются ангиомиолипома, адено­ма и онкоцитома.

Заболеваемость раком почки в среднем составляет 4:100 000 населения. Среди урологических заболеваний рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мо­чевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Муж­чины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Рак почки встречает­ся у мужчин в основном после 50 лет, у женщин — в 30-40 лет. В детском возрасте встречается чаще опухоль Вильмса.

Рак почки чаще встречается у городских жителей, чем у жите­лей села.

Этиология рака почки до настоящего времени достоверно не установлена. К факторам риска относят курение, травму почки, длительный контакт с нитрозосоединениями, нитратами, цикли­ческими углеводородами, асбестом; злоупотребление фенацетинсо-держащими анальгетиками.

Определенное влияние на возникновение рака почки имеют проведение гемодиализа в течение длительного времени больным с хронической почечной недостаточностью, артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, хронический пиелонефрит и другие заболе­вания, приводящие к нефросклерозу.

У больных с такими наследственными синдромами, как бо­лезнь Хиппеля-Линдау и болезнь Бурневилля-Прингла (тубероз-ный склероз), имеется предрасположенность к почечно-клеточно-му раку.

Макроскопически почечно-клеточный рак представляет собой опухоль сферической формы, которая располагается в корковом веществе почки и распространяется на периферические ткани. Истинная капсула отсутствует, но по периферии опухоли может быть уплотнение из фиброзной ткани и воспалительных клеток. Фасция Герота часто является барьером для инвазии в паранеф-ральную клетчатку. Гистологическое строение и клеточный со­став почечно-клеточного рака крайне разнообразны.

Рак почки имеет тропность к венам и распространяется в виде опухолевого тромба по внутренним венам почки в почечную вену, а затем в нижнюю полую вену (иногда доходя до правого предсер­дия).

Международная классификация по системе TNM

Классификация применима только для почечно-клеточной кар­циномы. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Т1 — опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой,

Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограничен­ная почкой,

ТЗ — опухоль распространяется в крупные вены или надпо­чечники либо околопочечные ткани, но в пределах фасции Геро­та,

ТЗа — опухоль распространяется на надпочечник либо около­почечные ткани, но в пределах фасции Герота,

ТЗЬ — массивное распространение опухоли в почечную (ые) или полую вены, ниже диафрагмы,

ТЗс — массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафрагмы,

Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лим­фатическими узлами для почки являются лимфатические узлы ворот почки, абдоминальные парааортальные и паракавальные лимфоузлы.

N_X — недостаточно данных для оценки состояния регионар­ных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар ных лимфатических узлов,

N1 — метастаз в одном лимфатическом узле,

N2 — метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета стазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов, М1 — имеются отдаленные метастазы.

Стадия IV	Т4	N0-2	МО
	Т1-4	N2	МО
	Т1-4	N0-2	М1

Клиника почечно-клеточного рака складывается из общих сим­птомов, местных симптомов и признаков метастазирования опу­холи.

Общие симптомы при ПКР не носят специфического характера и проявляются ухудшением общего состояния, снижением аппе­тита, недомоганием, похуданием, повышением температуры тела, иногда может отмечаться артериальная гипертензия.

Местные симптомы, к которым относится гематурия, боль и пальпируемая опухоль, не являются ранними признаками опухо­ли, а свидетельствуют о поздних стадиях рака почки.

Гематурия при почечно-клеточном раке чаще бывает тоталь­ной, безболезненной и возникает, как правило, внезапно. Нередко в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой слепки мочеточника. Сгустки могут быть бес­форменными, когда они образуются в мочевом пузыре. Гематурия может выявляться при одном акте мочеиспускания либо продол­жаться несколько часов или дней, а затем неожиданно прекра­титься. Возобновление гематурии возможно через несколько дней, месяцев или даже лет.

Довольно часто вслед за гематурией в области почки возника­ют боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточ­ника сгустком крови или тканью опухоли. Это помогает устано­вить сторону поражения. Проведение срочной цистоскопии в мо­мент гематурии позволяет уточнить источник кровотечения и сто­рону поражения.

Боль может носить тупой ноющий характер, когда она обус­ловлена растяжением и прорастанием фиброзной капсулы почки, а также прорастанием опухоли в соседние органы. Иррадиация боли может быть в бедро, половые органы.

Обнаружение пальпируемой опухоли говорит о запущенной ста­дии заболевания. При этом признаки, характерные для опухоли почки (бугристость, плотность), выявляются далеко не всегда. При локализации новообразования в верхнем полюсе почки и ее смещении книзу может пальпироваться неизмененный нижний сег­мент.

Рак почки у мужчин может приводить к сдавлению нижней полой вены или одной из яичковых вен, к сдавлению или прорас­танию почечной вены, появлению опухолевого тромба в почечной вене, тромбозу нижней полой вены, перегибу почечной вены в результате увеличения массы почки и смещения ее книзу. Все вышеперечисленное может привести к развитию у больного вари-коцеле. Поэтому появление варикоцеле в зрелом возрасте, а так­же развитие варикоцеле справа позволяют заподозрить опухоль почки.

Диагностика. Клиническая диагностика ранних форм рака поч­ки крайне затруднительна, поэтому более информативными явля­ются инструментальные методы исследования.

Рентгенологический метод исследования занимает одно из ве­дущих мест в распознавании опухолей почки. Начинают обследо­вание с обзорной рентгенографии. Она дает представление о кон­турах, форме, размерах, структуре, положении почек, позволяет оценить состояние окружающих тканей, лимфатических узлов.

Экскреторная урография и ее разновидности помогают диагно­стировать почечно-клеточный рак, если имеются некоторые ха­рактерные признаки опухоли:

- увеличение размеров почки, увеличение расстояния между полюсами почки и ее общих контуров, смещение почки, ее рота­ция вокруг продольной оси;

- деформация лоханки, дефект ее наполнения, при тотальном прорастании лоханки контрастное вещество может совершенно не заполнить лоханку;

- частичное или полное исчезновение чашечек, ампутация од­ной или нескольких чашечек, их деформация в виде «ножки пау­ка», смещение;

- изменение положения мочеточника и сдавление его в верх­нем отделе за счет больших размеров опухоли нижнего полюса почки и метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют диагностировать объемное образование почки более чем в 95 % случаев, опреде­лять природу заболевания почти у 90 % больных и стадию рака у 80—85 %. Используют обзорную аортографию для выбора опера­тивного доступа и определения объема операции. Селективная по­чечная венография, нижняя кавография применяются для исклю­чения тромбоза почечной и нижней полой вены.

Лечение. Удаление опухоли оперативным путем является един­ственным радикальным методом лечения почечно-клеточного рака. Применяется радикальная нефрэктомия, при которой почка уда­ляется в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями. Абсолютными показаниями к органосохраняющим операциям при раке почки являются: рак единственной или обеих почек, рак одной и функциональная несостоятельность (вследствие каких-либо заболеваний) другой почки с выраженной хронической по­чечной недостаточностью.

Лучевое лечение используют для уменьшения размеров сомни­тельно операбельной опухоли и у оперированных больных с мор­фологически доказанными метастазами в лимфатических узлах, а также для уменьшения боли при метастазах в кости.

Химиотерапия используется при метастазах в легкие.

Иммунотерапия необходима в пред- и послеоперационном пе­риодах при условии обязательного контроля иммунного статуса.

По показаниям проводят комбинированные операции (нефрэк­томия и резекция или удаление соседнего органа, пораженного опухолью).

 

Вопросы для самоконтроля

1. В чем заключается особенность распространения рака почки?

2. Охарактеризуйте местные симптомы ПКР.

3. Какой симптом у мужчин позволяет подозревать рак почки?

4. Назовите рентгенологические методы диагностики рака почки.

 

15.2. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют около 5 % опухолей всех локализаций и 35—50 % — урологических. Опухоли чаще встре­чаются у мужчин. Возраст пациентов — после 40 лет.

Опухоли мочевого пузыря могут быть эпителиального (98 %) и неэпителиального (2 %) происхождения. Среди обоих типов опу­холей различают доброкачественные и злокачественные новооб­разования.

К доброкачественным эпителиальным опухолям относят адено­му, эндометриоз, феохромоцитому, папиллому, к злокачествен­ным — рак. Неэпителиальные опухоли развиваются из соедини­тельной, мышечной ткани и других элементов. Среди них добро­качественными являются фиброма, фибромиома, рабдомиома, лей-омиома, гемангиома, невринома и другие. Злокачественными опу­холями являются разные формы сарком — фибросаркома, мио-саркома, миксосаркома, ретикулосаркома и т. д.

Папиллома мочевого пузыря — доброкачественная ворсинча­тая опухоль, развивающаяся из переходного или плоского эпите­лия. Бывает одиночной или множественной, иногда рассеянной по всей слизистой оболочке мочевого пузыря. Состоит из тонких нежных ворсинок на тонких ножках. Изредка встречается папил-ломатоз, при котором вся слизистая оболочка покрыта низковор­синчатыми плотноватыми опухолями. Обычно слизистая оболоч­ка вокруг основания опухоли не изменена. При гистологическом исследовании стенка ворсин состоит из толстого слоя многослой­ного эпителия, стромы с рыхло расположенными волокнами, в центре ворсины проходит капиллярный сосуд. После удаления может рецидивировать и приобретать характер типичной злока­чественной опухоли.

Аденома макроскопически напоминает папиллому, но в отли­чие от нее при гистологическом исследовании соединительная ткань в аденоме располагается между клеточными столбиками.

Эндометриоз — опухолевидное образование, которое по мор­фологическому строению напоминает эндометрий. Состоит из кист разных размеров, выступающих в полость мочевого пузыря и име­ющих вид варикозно расширенных венозных узлов.

Феохромоцитома — опухоль, происходящая из хромаффин-ной ткани мозговой части надпочечника. Опухоль располагается в толще стенки пузыря, может выступать в его полость в виде бугорка, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

В 2000 году рак мочевого пузыря занимал в структуре онколо­гической заболеваемости в России 8-е место среди мужчин 17— 18-е место — среди женщин. Злокачественные новообразования мочевого пузыря наиболее часто выявляются у больных в возрас­те 60—80 лет. Редко злокачественные опухоли встречаются у лиц в возрасте моложе 45 лет.

Факторы, предрасполагающие к возникновению рака мочевого пузыря:

— контакт с канцерогенными химическими веществами, ис­пользуемыми при производстве красителей, кожевенном, Текстиль­ном, резиновом производстве (р-нафтиамином, бензидином, толу-идином, метилаланином);

— курение;

— длительное применение лекарственных препаратов, содер­жащих фенацетин;

- хронические инфекции мочевыводящих путей;

- обструкция мочевыводящих путей;

- облучение органов таза;

- генетическая предрасположенность.

Переходно-клеточный рак является наиболее распространен­ной гистологической формой (около 90 %) злокачественных эпи­телиальных новообразований мочевого пузыря. Реже встречается плоскоклеточный рак (5-6 %), аденокарцинома (менее 5 %) и недифференцированный рак.

Макроскопически переходно-клеточный рак выглядит как па­пиллярная опухоль с грубыми короткими, более толстыми, чем у папиллом, ворсинами на ножке, растущая в виде цветной капус­ты. В зависимости от типа роста различают экзофитные (папил­лярные), эндофитные (солидные) и смешанные опухоли.

Международная классификация по системе ТММ Применима только для рака, папиллома исключается. Диаг­ноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические части

1. Треугольник.

2. Верхушка.

3. Боковая стенка.

4. Передняя стенка.

5. Задняя стенка.

6. Шейка.

7. Устье мочеточника.

8. Урахус.

Т — первичная опухоль. Для определения множественных опу­холей к категории Т добавляется индекс ш. Для определения со­четания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиа­тура is.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют,

Tis — преинвазивная карцинома («плоская опухоль»),

Та — неинвазивная папиллярная карцинома,

Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соеди­нительную ткань,

Т2 — опухоль распространяется на мышцы,

Т2а — опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина),

Т2Ь — опухоль распространяется на глубокую мышцу (наруж­ная половина),

ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани:

ТЗа — микроскопически,

ТЗЬ — макроскопически (запузырные массы),

Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие орга­ны: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюш­ную стенку:

Т4а — опухоль распространяется на простату, или матку, или влагалище,

Т4Ь — опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лим­фатическими узлами для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. Сто­рона поражения при определении категории N не учитывается.

Nx — определить состояние лимфатических узлов не представ­ляется возможным,

N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются,

N1 — метастаз в единичный лимфатический узел, максималь­ный размер которого не больше 2 см,

N2 — метастазы в отдельных лимфатических узлах размером более 2 см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфа­тических узлах, размерами не более 5 см,

N3 — метастазы в лимфоузлах, размерами более 5 см в наи­большем измерении.

М — отдаленные метастазы:

Мх — определить наличие отдаленных метастазов не представ­ляется возможным,

МО — признаки отдаленных метастазов отсутствуют, М1 — есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

 

Стадия 0	Та	N0	МО
	Tis	N0	МО
Стадия I	Т1	N0	МО
Стадия II	Т2а	N0	МО
	Т2Ь	N0	МО
Стадия III	ТЗа-Ь	N0	МО
	Т4а	N0	МО
Стадия IV	Т4Ь	N0	МО
	Т	N1-2	МО
	Т	N	Ml

 

Клиника и диагностика. Основным клиническим симптомом рака мочевого пузыря является наличие примеси крови в моче. Характерна тотальная безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных сгустков. Но нередко бывает лишь микроскопичес­кая гематурия, которая устанавливается случайно при исследова­нии мочи. Степень кровотечения не отражает величины опухоли. Иногда при небольших новообразованиях может наблюдаться там-, понада мочевого пузыря кровью.

Дизурия является другим частым симптомом рака мочевого пузыря. Частота и выраженность дизурии зависят от локализа­ции, размеров опухоли, степени ее инвазии в стенку мочевого пузыря. Часто присоединяется инфекция, развивается цистит, восходящий пиелонефрит. Дизурия — основной симптом при раке in situ. Это плоская опухоль, которую нельзя обнаружить при ультразвуковом исследовании или цистоскопии. Главными мето­дами диагностики в этом случае служат цитологическое исследо­вание мочи и «слепая» биопсия мочевого пузыря.

В клинике рака мочевого пузыря может присутствовать также болевой синдром. Опухоль, постепенно инфильтрируя стенку мо­чевого пузыря, вызывает интенсивную боль, некротизируется, что еще больше способствует инфекции и усиливает дизурические яв­ления. Моча становится мутной, зловонной. Емкость мочевого пузыря уменьшается, возникают частые невыносимые тенезмы. Опухоль сдавливает интрамуральную часть одного или обоих мо­четочников, нарушается функция почек, развивается хроничес­кая почечная недостаточность, уретерогидронефроз, пионефроз.

Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать с хрони­ческим циститом, воспалительными процессами после облучения органов таза, вторичными опухолями, прорастающими в пузырь из смежных органов (предстательная железа, матка, прямая киш­ка), эндометриозом, феохромоцитомой и др.

Применение флюоресцентной диагностики рака мочевого пузы­ря позволяет повысить диагностические возможности цистоскопии. Этот метод основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5-амино-левулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фио­летовым светом возникает флуюресценция опухоли. Таким образом врач имеет возможность увидеть новообразования, которые не вид­ны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, провести биопсию из флуоресцирующих участков или удалить их.

Рентгенологическое обследование: обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей, экскреторная урография, цистография, тазовая ангиография.

Для определения степени местного распространения опухоли применяют бимануальную пальпацию (под общим наркозом с ис­пользованием миорелаксантов при опорожненном мочевом пузы­ре), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томогра­фию. Для уточнения диагноза необходимо цитологическое или ги­стологическое исследования, которые могут подтвердить злокаче­ственность опухоли. Для цитологического исследования забор ма­териала из мочевого пузыря выполняют методом аспирации через резиновый катетер с несколькими дополнительными отверстиями у клюва. Забор материала для гистологического исследования осу­ществляют через операционный цистоскоп или с помощью резек-тоскопа.

В 1—5 % случаев новообразование в мочевом пузыре может быть метастазом уротелиального рака почечной лоханки или мо­четочника. Поэтому у больных раком мочевого пузыря исследова­ние верхних мочевых путей должно быть обязательным.

Лечение. В лечении рака мочевого пузыря используют хирур­гические, лучевые, лекарственные, иммунологические методы и их комбинации и комплексы.

К хирургическим методам относят трансвезикальную и эндове-зикальную диатермокоагуляцию. Эндовезикальная диатермокоа-гуляция может быть выполнена при мелких (2-5 мм) одиночных опухолях, рецидивных новообразованиях после перенесенной ра­нее резекции. Необходимо помнить, что эта операция не должна применяться при злокачественных опухолях, так как не являет­ся радикальной, а может способствовать диссеминации процесса.

Трансуретральная резекция широко используется у больных со стадией Т1а при первичных и рецидивных одиночных, а иног­да и множественных опухолях.

При множественных поверхностных опухолях может быть вы­полнена трансвезикальная электрорезекция, при тотальном пора­жении всей стенки пузыря, особенно при высокой степени злока­чественности, необходима цистэктомия.

Цистэктомия является основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Эта операция долгое время применялась в России ограниченно, так как после цистэктомии значительно сни­жалось качество жизни больных, особенно тогда, когда основны­ми методами деривации мочи были уретеркутанеостома и уретеро-сигмоанастомоз. Это приводило к развитию пиелонефрита, хрони­ческой почечной недостаточности, гиперхлоремического ацидоза. От этих осложнений пациенты умирали.

С целью улучшения качества жизни больных были разработа­ны эффективные способы деривации мочи, которые позволяли па­циенту вести полноценную жизнь, осуществлять самостоят5льное мочеиспускание или по своему желанию эвакуировать мочу. Для создания нового «мочевого пузыря» используются все отделы же­лудочно-кишечного тракта: тонкая кишка, толстая кишка, же­лудок, создается резервуар низкого давления, в который имплан­тируют мочеточники и анастомозируют его с уретрой. В результа­те пациенты получают возможность осуществлять мочеиспуска­ние естественным путем. Больные с ортотопическим мочевым пу­зырем хорошо удерживают мочу, имеют удовлетворительное со­стояние верхних мочевых путей, а многие из них продолжают работать в полном объеме.

При наличии противопоказаний к созданию ортотопического мочевого пузыря, могут применяться другие способы отведения мочи. Одним из них является формирование резервуаров низкого давления, накапливающих и удерживающих мочу. Эти резервуа­ры открываются под кожу брюшной стенки, так называемой су­хой уростомой. Выведение мочи осуществляется путем катетери­зации резервуара непосредственно пациентом. Наконец, до сих пор выполняют операцию Брикера, единственным недостатком которой является необходимость использования мочеприемников. В настоящее время существуют удобные мочеприемники, создаю­щие герметичную систему удержания мочи.

Перед операцией проводят лучевую или химиотерапию, после операции — адъювантную химиотерапию. Среди методов адъю-вантной терапии первостепенное значение имеет внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ или внутрипузырная химиотера­пия. Как самостоятельный метод химиотерапия применяется у больных с диссеменированной опухолью.

Кроме БЦЖ — терапии и химиотерапии с целью профилакти­ки рецидивов поверхностного переходно-клеточного рака мочево­го пузыря применяют препараты альфа-интерферона.

Прогноз при переходно-клеточном раке мочевого пузыря зави­сит от многих факторов. Наряду с клиническими признаками, ока­зывающими влияние на результаты лечения, изучаются генетичес­кие, иммунологические, биохимические маркеры. Однако наиболь­шее значение имеют стадия заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, степень экспрессии определенных маркеров.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите доброкачественные опухоли мочевого пузыря.

2. Назовите факторы, предрасполагающие к развитию рака мочевого пузыря.

3. Назовите возможные анатомические локализации опухолей мочевого пузыря.

4. Какие основные клинические симптомы рака мочевого пу­зыря вы знаете?

5. Какие методы используются для диагностики рака' мочевого пузыря?

6. Какие современные методики позволяют повысить качество жизни больных после цистэктомии?

 

15.3. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы обычно возникает у мужчин после 50—60 лет, редко — у молодых людей. В мире и в России отмечается неуклонный рост рака предстательной железы. В нашей стране рак предстательной железы занимает по частоте второе место среди он­кологических заболеваний после меланомы кожи, встречаясь значи­тельно чаще, чем злокачественные заболевания легкого и желудка. Смертность от рака предстательной железы в нашей стране также возрастает. Высокие показатели летальности обусловлены его скры­тым, бессимптомным развитием и течением. Около 60—80 % паци­ентов при первичном обращении уже имеют местно-распространен-ный или диссеминированный характер злокачественного процесса.

Большинство форм рака предстательной железы представляют угрозу для жизни. В последние годы чаще обнаруживаются кли­нически активные формы рака.

Этиология и патогенез. Рак предстательной железы чаще встре­чается у европейцев и американцев, чем у жителей Азии. Отмече­но, что прием пищи, насыщенной животными жирами и богатой калориями, низкое содержание в рационе некоторых микроэле­ментов (селен, цинк) способствует развитию и прогрессированию рака предстательной железы. Риск заболевания возрастает у муж­чин, которые потребляют большое количество молока, сыра, яиц и мяса. Вегетарианство, соевая и рисовая диеты, регулярный дли­тельный прием витамина Е снижают риск заболеваемости раком предстательной железы.

На развитие рака предстательной железы влияет функция по­ловых желез и концентрация мужских половых гормонов (андро-генов) в сыворотке крови. Половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы, андрогены стимулируют рост, развитие и функциональную активность железы в норме. С возрастом в предстательной железе увеличивается выработка фер­мента 5-альфа-редуктазы, который отвечает за перевод тестосте­рона в дигидротестостерон. Уровень последнего в тканях железы нарастает и стимулирует синтез инсулиноподобного фактора рос­та в клетках предстательной железы. Таким образом, повышен­ное содержание дигидротестостерона может быть одним из пуско­вых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов в предстательной железе.

Доказана предрасположенность к раку предстательной железы у мужчин, носящих ген НРС 1 (наследственный рак простаты).

Различают аденокарциному (96 %), развивающуюся из желе­зистого эпителия предстательной железы и плоскоклеточный рак — из плоского эпителия.

Международная классификация по системе TNM

Т — первичная опухоль:

Тх — первичная опухоль не определяется,

Т0 — нет доказательств наличия первичной опухоли,

Т1 — опухоль клинически не проявляется и не определяется, не пальпируется,

Т1а — случайная гистологическая находка в менее 5 % резе­цированной ткани,

T1b — случайная гистологическая находка в более 5 % резеци­рованной ткани,

T1c — опухоль обнаружена в биоптатах при повышении уров­ня простатического специфического антигена,

Т2 — опухоль ограничена предстательной железой (опухоль в 1 или 2 долях, при биопсии, но не пальпируемая и клинически не выявляемая классифицируется как Tic),

Т2а — опухоль в 1 доле предстательной железы,

Т2Ь — опухоль в обеих долях предстательной железы,

ТЗ — опухоль прорастает капсулу предстательной железы (опу­холь, прорастающая в верхушку простаты или в простатическую капсулу, но не за ее пределы, классифицируется как Т2),

ТЗа — экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее),

ТЗЬ — опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба),

Т4 — опухоль фиксирована или прорастает соседние структу­ры, кроме семенных пузырьков, шейку мочевого пузыря, наруж­ный сфинктер, прямую кишку, m. levator ani и/или стенку таза.

N — регионарные лимфатические узлы:

Nx — регионарные лимфатические узлы не оценивались,

N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсут­ствуют,

N1 — метастазы в регионарном лимфатическом узле или узлах,

М — отдаленные метастазы:

Мх — отдаленные метастазы не оценивались,

МО — отдаленные метастазы отсутствуют,

М1 — наличие отдаленных метастазов,

M1a — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах,

Mlb — метастазы в костях,

M1e — другие локализации отдаленных метастазов.

G — степень дифференцировки опухолевых клеток:

Gx — степень дифференцировки не оценивалась,

G1 — высокая (слабая анаплазия),

G2 — умеренная (умеренная анаплазия),

G3-4 — низкая или отсутствует (выраженная анаплазия).

Метастазы при раке предстательной железы распространяются гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфатические узлы, печень, легкие, кости (в основном кости таза).

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые лим­фатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий: подчревные, запиральные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза, и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К отдаленным лимфатическим узлам относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надклю­чичные, шейные.

Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем быстрее она метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. имеет более злока­чественный характер, гистологически выделяют пять степеней зло­качественности опухоли предстательной железы (по Глиссону).

Клинически выделяют локализованный, местно-распространен-ный и генерализованный рак предстательной железы.

К локализованному раку предстательной железы относят опу­холи, ограниченные капсулой предстательной железы без ее инва­зии и без регионарных и отдаленных метастазов (стадии I — Т1а, b, cNOMO и II — Т2а, bNOMO).

Местно-распространенный рак предстательной железы вклю­чает III стадию (ТЗа, b, cNOMO).

Для генерализованного процесса характерно наличие регио­нарных или отдаленных метастазов.

Клиника. Клинические проявления рака предстательной желе­зы зависят от стадии процесса. Ранние стадии протекают, как пра­вило, бессимптомно. На более поздних стадиях отмечаются симп­томы, вызванные обструкцией нижних мочевых путей (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т. д.) и симп­томами, вызванными распространением опухоли (гематурия, боль). Симптомы обструкции нижних мочевых путей встречаются часто, что связано не только со сдавлением опухолью мочеиспускательно­го канала, но и с тем, что у большинства больных в возрасте 60 лет и старше имеет место сопутствующая гиперплазия предста­тельной железы. Это необходимо учитывать при обследовании боль­ных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и обязательно проводить дополнительные обследования, позволяю­щие исключить рак предстательной железы.

Местно-распространенный рак предстательной железы может прорастать устья мочеточников, что приводит к одно- или дву­сторонним уретерогидронефрозам, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности.

Гематурия отмечается в IV стадии заболевания и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. При прорастании пря­мой кишки появляются запоры, тенезмы, кровотечения и даже толстокишечная непроходимость. Прорастание опухоли в окру­жающие ткани вызывает лимфостаз. Появление отдаленных мета­стазов меняет клинические проявления болезни.

Основной симптом, заставляющий больного обратиться к вра­чу, — это боли, которые появляются при метастазах в костях.

Локализация боли зависит от локализации метастазов, за исклю­чением конечностей, где боли могут быть проводниковыми в ре­зультате сдавления нервных корешков при метастазах в позво­ночнике.

Диагностика. Очень важно выявить рак предстательной желе­зы на ранней стадии. Основными методами ранней диагностики являются:

- определение уровня простатического специфического анти­гена (ПСА) сыворотки крови,

- трансректальное ультразвуковое сканирование предстатель­ной железы,

- пальцевое ректальное исследование.

Проведение этого комплекса диагностических мероприятий по­казано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страда­ющим урологическими заболеваниями. Если данные хотя бы од­ного из методов заставляют заподозрить рак предстательной же­лезы, необходимо провести основное диагностическое исследова­ние — биопсию предстательной железы, которая позволяет полу­чить морфологическую верификацию опухоли и степень ее дифференцировки.

Причинами повышения уровня простатического специфичес­кого антигена могут быть не только рак предстательной железы, но и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, про­статит, ишемия или инфаркт простаты, эякуляция или пальцевое ректальное исследование предстательной железы накануне иссле­дования.

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы по­зволяет выявить асимметрию простаты, наличие каменистой плот­ности отдельных ее участков, доли или всей железы, неподвиж­ность простаты по отношению к другим органам при прорастании опухоли, плотные семенные пузырьки. Но все эти изменения явля­ются признаками поздних стадий рака предстательной железы.

При трансректальном УЗИ выделяют прямые и косвенные при­знаки опухоли предстательной железы.

Магнитно-резонансная томография дает информацию о состоя­нии капсулы простаты, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков. Компьютерная томография — о состоянии регионар­ных лимфатических узлов.

Рентгенологические методы используются для оценки состоя­ния костей скелета, выявления костных метастазов, метастазов в легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей. Для выявления отдаленных костных метастазов использу­ют остеосцинтиграфию.

Для морфологической диагностики рака предстательной желе­зы выполняют трансректальную мультифокальную биопсию под ультразвуковым наведением. Ткань берут из 6—12 точек из осно­вания, средней части и верхушки каждой доли простаты. При этом возможны редко встречающиеся осложнения, связанные с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (ге­матурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гема­тома). Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики (фторхинолоны), которые назначают за одни сутки до биопсии и спустя сутки после.

Лечение. Выбор методов лечения и последовательность их при­менения зависят от стадии заболевания, общего состояния боль­ного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию.

Хирургическое лечение рака предстательной железы имеет ряд преимуществ перед другими вариантами лечения. Оно предусмат­ривает радикальное удаление опухоли, точное установление ста­дии процесса и обеспечивает длительную выживаемость без реци­дивов. Радикальная простатэктомия показана больным с I и II стадиями рака предстательной железы. У больных с локализован­ной и местно-распространенной формой рака предстательной же­лезы перед радикальной простатэктомией может быть применена неоадъювантная гормонотерапия.

Радиотерапия производится путем наружного облучения с фокусированием на предстательной железе или путем имплантации радиоактивных специальных капсул через промежность в пред­стательную железу под контролем трансректального ультразвуко­вого сканирования.

Для лечения местно-распространенных форм рака предстатель­ной железы используется преимущественно консервативное воз­действие — гормонотерапия и дистанционное облучение, целью которых является полная блокада выработки мужских половых гормонов — андрогенов. Это важно, так как рак предстательной железы является гормонозависимой опухолью.

Больным с распространенным раком показана гормонотерапия, направленная на снижение содержания в крови тестостерона. Для создания максимальной андрогенной блокады используется как монотерапия (билатеральная орхэктомия, эстрогенотерапия, ан-тиандрогены), так и комбинированное лечение — сочетание каст­рации (хирургической или медикаментозной) с антиандрогенами (флутацид, флуцином). Так как яички продуцируют около 95 % всех андрогенов, их удаление приводит к эффективному сниже­нию продукции тестостерона.

Медикаментозная кастрация вызывается применением эстроге­нов, стероидных антиандрогенов, чистых антиандрогенов. При­менение эстрогенов при раке предстательной железы в прошлом было широко распространено. Вследствие этого у больных отме­чались осложнения, проявляющиеся нарушением функции мио­карда, печени, почек, задержка жидкости в организме, артери­альная гипертензия, гинекомастия и даже рак молочной железы. В настоящее время эстрогены применяются только при наличии костных метастазов.

Химиотерапия рака предстательной железы имеет вспомога­тельное значение из-за низкой чувствительности опухоли к имею­щимся химиопрепаратам. Ее применяют при гормональнорезис-тентных формах генерализованного рака предстательной железы.

К осложнениям рака предстательной железы относятся эпидуральные метастазы, приводящие к компрессии спинного мозга, которая, в свою очередь, проявляется нарушением двигательной функции, а также функций кишечника и органов малого таза. Поэтому при наличии жалоб на постоянные боли в спине, нали­чии или отсутствии неврологической симптоматики, больной под­лежит рентгенологическому обследованию позвоночника.

Для улучшения прогноза у больных раком предстательной же-
лезы важное значение имеет ранняя диагностика заболевания. Всем
мужчинам старше 50 лет показано ежегодное урологическое об-
следование. К сожалению, в России у 60-80 % больных впервые
рак предстательной железы диагностируют в стадии.

В последние годы во многом благодаря широкому освещению проблемы и повышению онкологической настороженности не только урологов, но и врачей общей практики намечается тенденция к увеличению числа локализованных форм.

 

15.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУ­ХОЛЯХ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

После применения лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей мочеполовых органов у пациентов может развиться внут-ритазовый лучевой фиброз. Он проявляется симптомами сдавления органов забрюшинного пространства, в первую очередь мочеточни­ков и лимфатических сосудов. В результате сдавления мочеточни­ков формируется уретерогидронефроз, приводящий к развитию хро­нической почечной недостаточности. Сдавление лимфатических со­судов проявляется лимфатическим отеком нижних конечностей и наружных половых органов. Медицинская сестра по назначению врача выполняет микроклизмы, инстилляции в мочевой пузырь и эндоректальный ультрафонофорез 5, 10, 15 %-ного раствора ДМСО с дексаметазоном в течение 3—4 недель, помогает врачу при пре-сакральном введении 0,25 % раствора новокаина с лидазой и пред-низолоном. Лимфатические отеки нижних конечностей лечат с при­менением препаратов венотонического действия, антиагрегантов, проводят пневмомассаж, лечебную физкультуру. При отсутствии эффекта проводят лимфодренирующие операции.

При лучевых повреждениях мочевого пузыря отмечаются дизу-рические расстройства и боль, может быть гематурия. При отсут­ствии лечения поздние лучевые повреждения могут приводить к развитию вторично-сморщенного мочевого пузыря. Для лечения лучевых циститов назначают антибактериальную терапию, спазмо­литические и обезболивающие средства, внутрипузырные инстил­ляции теплых антисептических растворов (риванол, фурацилин, препараты азотнокислого серебра) и 10 % -ной эмульсии дибунола. Восстановительные процессы стимулируют назначением витаминов, внутрипузырным введением метилурацила. Для профилактики раз­вития сморщивания мочевого пузыря в мочевой пузырь вводят 3-5 % -ный раствор ДМСО с преднизолоном. При появлении профузной гематурии показано хирургическое вмешательство.

 

Вопросы для самоподготовки

1. Назовите причины развития рака предстательной железы.

2. Назовите гистологические формы рака предстательной же­лезы.

3. Куда может метастазировать рак предстательной железы?

4. Какие существуют клинические формы рака предстательной железы?

5. Что вы знаете о клинических проявлениях рака предста­тельной железы?

6. Какие методы используются для диагностики рака предста­тельной железы?

7. Какой метод лечения является наиболее эффективным в I—II стадиях рака предстательной железы?

 

 

ГЛАВА 16

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

 

Онкологические больные могут быть направлены в местные са­натории через 3-6 месяцев после завершения радикального проти­воопухолевого лечения при условии отсутствия признаков возвра­та заболевания. Курортное лечение может быть разрешено не ранее чем через 6—12 месяцев. Перед направлением на санаторно-курор­тное лечение больные должны пройти полное обследование у онко­лога, который выдает справку сроком на один месяц. Больной мо­жет лечиться в санатории или на курорте, расположенных в зоне постоянного проживания больного, в любое время года. На южные курорты больных лучше направлять в осенне-зимний период.

Санаторно-курортное лечение наиболее показано больным, за­вершившим радикальное лечение по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта. К показаниям относятся:

последствия радикального лечения рака желудка. Пострезек­ционные расстройства легкой и средней степени: демпинг- и ги-погликемический синдромы, гастрит культи желудка, анастомо-зит, рефлюкс-эзофагит, анемия (железодефицитная и фолиеводе-фицитная), дефицит массы тела больного до 10 кг, хронический гепатит, холецистит, панкреатит, энтероколит вне фазы обостре­ния, функциональные нарушения нервной системы;

последствия радикального лечения рака толстой кишки. Фун­кциональные расстройства: дискинезии кишечника с явлениями кишечного стаза или диареей вне фазы обострения; хронические колиты и энтероколиты легкой и средней степени вне фазы обо­стрения; функциональные расстройства нервной системы.

Больные, которые получили радикальное противоопухолевое лечение и не имели признаков возврата болезни в течение 5 и более лет, могут быть направлены на санаторно-курортное лече­ние по поводу сопутствующих заболеваний (по показаниям).

При проведении санаторно-курортного лечения онкологическим больным противопоказаны: грязе-, торфо-, озокерито-, парафино­терапия, внутреннее и наружное применение радоновой, сероводо­родной, мышьяковистой, азотной воды, гелио- и ультрафиолетовая терапия, горячие ванны, высокочастотная электротерапия.

Нельзя направлять на санаторно-курортное лечение больных: с подозрением на злокачественную опухоль до тех пор, пока это подозрение не будет снято; подлежащих радикальному противо­опухолевому лечению, в том числе не закончивших лечение в виде послеоперационных курсов химиогормональной и лучевой терапии; с подозрением на рецидив или метастазы опухоли, пока это подозрение не будет отвергнуто.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- выраженные пострезекционные расстройства после радикаль­ного лечения рака желудка,

- дефицит массы тела более 10 кг,

- тяжелые формы щитовидной и паращитовидной недостаточ­ности после паратиреоидэктомии,

- выраженная сердечно-легочная недостаточность,

- лимфатический отек конечностей III—IV степеней,

- рецидивирующее рожистое воспаление на фоне вторичной лимфедемы конечностей,

- резко выраженные побочные эффекты химиотерапии,

- больные с далеко зашедшим опухолевым процессом, подле­жащим только симптоматическому лечению, даже при общем удов­летворительном их состоянии.

Санаторно-курортное лечение относительно противопоказано больным, закончившим противоопухолевую терапию по поводу злокачественных новообразований, склонных к частому рециди-вированию и метастазированию, местно-распространенных опухо­лей, а также после лечения рецидивов или метастазов, развив­шихся в сроки до 5 лет после излечения первичного опухолевого очага. Не рекомендуется направлять на санаторно-курортное ле­чение пациентов, имеющих лучевые язвы кожи и слизистых обо­лочек, ректиты, циститы, кольпиты, эзофагиты, пульмониты, а также различного рода свищи (колостома, гастростома, фаринго-стома, трахеостома) и уродующие челюстно-лицевые дефекты.

После окончания курса санаторно-курортного лечения пациен­ты должны обследоваться у онколога 1 раз в 3 месяца в течение года. Проведение повторного курса допустимо при отсутствии дан­ных, свидетельствующих о прогрессировании опухолевого процес­са и наличии хорошего эффекта санаторно-курортного лечения.

 

 

ГЛАВА 17

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

 

Инвалидность I группы устанавливается всем больным, состо­яние здоровья которых настолько тяжелое, что они не могут в повседневной жизни обходиться без посторонней помощи. В боль­шинстве случаев это больные с запущенной злокачественной опу­холью, не подлежащие радикальному лечению, т. е. инкурабель-ные больные, которые не могут сами себя об служивать. Инвалид­ность I группы устанавливается также больным, у которых воз­никли тяжелые осложнения в результате проводимой терапии. Это пациенты после ампутации обеих нижних конечностей, боль­ные с полной слепотой как следствием развития и лечения злока­чественной опухоли, больные с глоточными свищами, затрудняю­щими самостоятельное питание.

I группа инвалидности устанавливается сроком на два года. Исключение составляют больные, у которых злокачественное но­вообразование выявлено в запущенной (инкурабельной) форме, а также больные, у которых после лечения развились не подлежа­щие лечению рецидивы и метастазы. Этим пациентам группа ин­валидности устанавливается без указания срока переосвидетель­ствования.

Инвалидность II группы определяется больным с полной поте­рей трудоспособности, но не нуждающимся в постороннем уходе:

а) больным, которым все виды труда на длительный период
времени противопоказаны из-за возможности ухудшения течения
заболевания под влиянием трудовой деятельности, например, больным после экстирпации прямой кишки, лица с лучевым проктитом, сопровождающимся периодическими кровотечениями и выраженным болевым синдромом после лучевой терапии;

б) больным с тяжелыми хроническими заболеваниями, с комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата, значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но
доступен лишь в специально созданных для них условиях (сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, медицинское наблюдение, систематическая медицинская помощь и др.).
Например, больные с тяжелыми анатомическими дефектами после экзартикуляции бедра, короткой культей ампутированной ко­нечности с невозможностью протезирования. II группа инвалид­ности устанавливается сроком на 1 год.

Основанием для определения инвалидности III группы явля­ется снижение трудоспособности в результате хронических забо­леваний и анатомических дефектов. Если имеются небольшие де­фекты или деформации, которые не мешают выполнению обычной работы, а требуют некоторых облегчений или изменений условий работы, то в таких случаях оснований для определения группы инвалидности нет. Необходимые облегчения в работе или в усло­виях ее осуществления устанавливаются решением консультаци­онно-экспертной комиссии (КЭК) лечебного учреждения. III груп­па инвалидности устанавливается сроком на один год.

Инвалиды III группы — это в основном лица, которым, по состоянию здоровья, необходим перевод на работу по другой про­фессии более низкой квалификации из-за невозможности продол­жать работу по своей прежней профессии, а также лица со значи­тельным ограничением возможности трудового устройства вслед­ствие выраженных функциональных нарушений, ранее не рабо­тавшие или имеющие низкую квалификацию.

Критерии общей оценки трудоспособности больных, получав­ших лечение по поводу злокачественных опухолей, основаны на многих клинических, общебиологических и социальных факто­рах, среди которых учитывают:

- факторы, относящиеся к опухоли (локализация, гистологи­ческая структура и степень дифференцировки опухолевых элемен­тов, анатомический тип роста опухоли, стадия процесса,, мета-стазирование, рецидивирование);

- факторы проводимой терапии (методики и варианты лече­ния, его длительность, объем хирургических вмешательств, ос­ложнения лечения, временные интервалы до начала специального лечения и после него);

- факторы, относящиеся к больному (пол, возраст, специаль­ность, профессия, характер и условия труда).

У основной части больных со злокачественными новообразова­ниями причину инвалидности относят к категории «общее забо­левание». Если инвалидность в результате злокачественного но­вообразования возникает в детском или юношеском возрасте, то причиной инвалидности можно считать инвалидность с детства или инвалидность до начала трудовой деятельности. Общее забо­левание у онкологических больных указывается как причина ин­валидности в тех случаях, когда инвалидность наступила или в период трудовой деятельности, или в период обучения в высших и средних специальных учебных заведениях, или после оставле­ния работы, но не имеет связи с профессией. Инвалидность по причине общего заболевания дает право на получение пенсии при наличии определенного стажа работы в зависимости от возраста.

Профессиональное заболевание как причина инвалидности оп­ределяется в случаях, когда злокачественное новообразование воз­никает в результате длительного систематического воздействия на организм какого-либо канцерогенного фактора, свойственного дан­ной профессии.

Принципы определения трудоспособности больных после окон­чания специального лечения состоят в следующем: основная мас­са больных, которым проведено радикальное лечение, признают­ся инвалидами II группы в течение первого года после окончания лечения. В последующие годы степень трудоспособности опреде­ляется с учетом ряда объективных факторов, имеющих первосте­пенное значение в дальнейшем пргнозе заболевания. К ним отно­сятся:

1. Возраст больного. Играет большую роль в определении тру­доспособности в связи с особенностями лечения опухолевого про­цесса и восстановления защитных сил организма в разных возра­стных группах;

2. Стадия развития заболевания к моменту начала лечения. Является одним из решающих факторов в определении группы инвалидности. При ранних формах рака (когда излечение дости­гается экономной программой) трудоспособность восстанавлива­ется в первые месяцы после лечения. При запущенных же формах новообразований любые условия и виды труда невозможны, и боль­ные признаются инвалидами II, а при дальнейшем прогрессирова-нии заболевания — I группы инвалидности;

3. Срок, прошедший после лечения. Длительный (5-, 10-лет­ний) безрецидивный период после лечения является благоприят­ным фактором в оценки трудоспособности больного;

4. Характер проведенного лечения. Использование тех или иных

5. лечебных способов, отличающихся различной степенью травма-тичности, играет существенную роль в оценке трудоспособности больных. Паллиативное лечение вне зависимости от того, каков непосредственный эффект, не позволяет надеяться на стойкое из­лечение больных. В таких случаях устанавливают И—I группы инвалидности;

6. Органное расположение опухоли и ее локализация. Этот фактор нередко играет решающую роль в прогнозе заболевания. Пациентам со злокачественными опухолями пищевода, печени, поджелудочной железы даже на ранних стадиях устанавливается II и даже I группа инвалидности. Кроме того, большое значение для определения трудового прогноза имеет локализация опухоли в самом органе. Например, при высоком расположении раковой опухоли в прямой кишке удается выполнить сфинктеросохраняю-щую операцию, что в отношении трудового прогноза является благоприятным фактором. При расположении опухоли в карди-альном отделе желудка нередко приходится прибегать к гастрэк-томии, что влечет за собой тягостные нарушения пищеваритель­ной функции. При субтотальных резекциях желудка (опухоль ди-стальных отделов желудка) такие нарушения встречаются редко;

7. Осложнения, вызванные применением лучевой или химио­терапии. При определении группы инвалидности и трудоспособ­ности больных, перенесших химо- и лучевую тера