Уход за онкологическими пациентами со стомами 9 страница

Диагностика. Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. Диаг­ноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных инструментальных методов исследования.

С помощью рентгенологического исследования можно устано­вить признаки рака поджелудочной железы (разворот подковы двенадцатиперстной кишки, деформация контуров кишки и пило-рического отдела желудка, сужение просвета кишки и замедление эвакуации желудочного содержимого). Более полную информацию можно получить, используя данные компьютерной томографии, ангиографии, ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной хо лангиопанкреатографии.

Лабораторные данные. При обтурационной желтухе и вторич­ном холангите нередко отмечается лейкоцитоз (до 20 • 10⁹/л и бо­лее), выраженный сдвиг формулы белой крови влево, повышается СОЭ. Нарастает содержание билирубина крови, отсутствует стер-кобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает опреде­ляться уробилиноген в моче. Активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или повышена незначительно.

В результате нарушения внепшесекреторной функции железы зна­чительно снижается концентрация ее ферментов в дуоденальном со­держимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волокон (креаторея) и капель нейтрального жира.

Большое значение для диагностики рака головки поджелудоч­ной железы имеет выявление раковых клеток в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяются ради­кальные операции, на поздних стадиях некоторым больным пока­заны паллиативные операции.

При раке головки и тела поджелудочной железы показана то­тальная панкреатодуоденэктомия (удаление всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желуд­ка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и реги­онарных лимфатических узлов). Операцию завершают наложени­ем холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.

Паллиативные операции проводят с целью устранения желту­хи, улучшения пассажа по двенадцатиперстной кишке, включе­ния в процесс пищеварения поджелудочной железы, снятия бо­лей. К паллиативным операциям относятся: наложение обходных анастомозов и эндоскопическое или чрезкожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование). Стенты могут быть пласт­массовыми и из металлической сетки.

Прогноз после радикальных операций при раке поджелудоч­ной железы зависит от размеров опухоли, состояния регионарно­го лимфатического аппарата, инвазии окружающих тканей. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах пяти­летняя выживаемость составляет 40—50 %, а при их наличии — 8 %. При опухолевой инвазии сосудов продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при отсутствии ее — 39 месяцев.

Использование предоперационной химио- и лучевой терапии малоэффективно, так же, как и послеоперационное. При неопера­бельных опухолях до сих пор не найдены эффективные схемы лучевой или химиотерапии.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите этиологические факторы рака поджелудочной
железы.

2. Где может локализоваться опухоль в поджелудочной железе?

3. Назовите гистологические формы рака поджелудочной же­лезы.

4. Какие пути метастазирования рака поджелудочной железы вы знаете?

5. Какими клиническими симптомами проявляется рак голов­ки поджелудочной железы?

6. Какой симптом выступает на первый план при раке тела поджелудочной железы?

7. Назовите основной метод лечения рака поджелудочной же­лезы.

 

14.4. РАК ПЕЧЕНИ

Первичный рак печени развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени — цирроза, гематохроматоза, паразитарных поражений (амебиаз, описторхоз и др.). Цирроз печени имеется у 60 % больных гепатоцеллюлярным раком, а у 4,5 % больных циррозом выявляют рак печени.

Злокачественные опухоли печени встречаются намного чаще доброкачественных опухолей. Метастатические опухоли печени встречаются в 30 раз чаще, чем первичные.

К первичным злокачественным опухолям печени относятся: гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и хо-лангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия желчных внутрипеченочных протоков. Гепатоцеллюлярная карцинома наи­более часто встречается у жителей Африки и Азии. В последнее время частота случаев заболевания возрастает и в западных стра­нах, что связывают с распространением вирусного гепатита В и С, который является наиболее частой причиной развития гепато-целлюлярной карциномы.

Определенное значение имеет употребление пищи, зараженной грибковыми афлатоксинами.

Алкогольный, постнекротический и особенно пигментный цир­роз печени имеют предрасположенность к злокачественному пере­рождению.

Международная классификация по системе TNM Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Анатомические области

1. Печень.

2. Внутрипеченочный желчный проток.

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

ТО — первичная опухоль не определяется,

Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,

Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли до 2 см в наиболь­шем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,

ТЗ — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении синвазией сосудов, или множественные опухоли не более 2см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, каждая из которых имеет более 2 см в наибольшем измерении, с инвазией сосудов или без нее,

Т4 — множественные опухоли в обеих долях, или опухоль (и), поражающая основную ветвь портальной или печеночной вен, или опухоль (и) с распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря), или опухоль (и) с прорастанием висцеральной брюшины.

N — регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы ворот печени, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке):

Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ческих узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов,

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами,

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме­тастазов,

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Клиника. Первичный рак печени возникает на поздних стади­ях предшествующего заболевания или во время развития ослож­нений. Это значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение. На первый план выступают общие симптомы опухолево­го процесса: общая слабость, похудание, утомляемость, анорек­сия, снижение трудоспособности, психическая депрессия, боль в животе. Боль чаще локализуется в правом подреберье или в эпи-гастральной области, носит постоянный характер и не связана с приемом пищи. Постепенно боль усиливается, что требует приме­нения наркотических анальгетиков. Отмечается увеличение пече­ни. При пальпации печень выступает из-под реберной дуги, по­верхность ее бугристая. Часто у больных отмечается повышение температуры тела, что может имитировать инфекционное заболе­вание. В более поздних стадиях развивается асцит, желтуха.

Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и веноз­ные сплетения пищевода. Кровотечение из варикозно расширен­ных вен пищевода может стать смертельным осложнением. К дру­гим осложнениям относятся: разрыв опухолевого узла с кровоте­чением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицированием и абсцедированием, гнойный холангит, сдавление магистральных желчевыводящих путей, воротной или полой вены, печеночная энцефалопатия.

Диагностика. Для диагностики используются методы сканиро­вания (радиоизотопное, ультразвуковое, компьютерное), биопсия печени, печеночная артериография.

Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Он за­ключается в резекции печени, объем которой определяется многи­ми факторами. По данным мировой литературы трансплантация печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы была выполне­на более чем у 300 больных. Операбельность злокачественных опухолей печени колеблется от 3 до 30 %. Результаты трансплан­тации печени неудовлетворительны.

Гепатоцеллюлярная карцинома нечувствительна к воздействию ионизирующего излучения, химиотерапия также малоэффективна.

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

 

14.5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак является наиболее часто встречающейся опухолью желч­ного пузыря. В большинстве случаев он сочетается с желчнока­менной болезнью или холециститом. Морфологические формы рака: аденокарцинома, папиллярный рак, скирр, иногда плоскоклеточ­ный рак. Рак желчного пузыря рано метастазирует в регионар­ные лимфатические узлы, что проявляется холестатической жел­тухой и диссеминацией опухоли. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пу­зырного и общего желчного протока, ворот печени, около голов­ки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов. Происходит инва­зия в печень, двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку с образованием фистулы или сдавлением этих органов. В началь­ных стадиях опухоль клинически не проявляется, но по мере роста и выхода опухоли за пределы желчного пузыря у больных возникают боли в правом подреберье, тошнота, рвота, потеря массы тела, желтуха.

При осмотре и пальпации иногда можно определить плотное или объемное болезненное образование в области желчного пузы­ря. При УЗИ желчного пузыря выявляется объемное образова­ние, которое может полностью заполнять желчный пузырь. Ис­пользуется также компьютерная томография, магнитно-резонанс­ная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография, ангиография.

Единственно эффективным методом лечения является хирурги­ческий метод (холецистэктомия или холецистэктомия с резекцией доли печени и лимфаденэктомией).

Прогноз при раке желчного пузыря неблагоприятен, так как диагноз устанавливается в большинстве случаев поздно, когда слу­чай становится неоперабельным.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Какие заболевания печени могут привести к развитию рака
печени?

2. Назовите осложнения рака печени.

3. Какой метод наиболее эффективен при лечении больных с раком печени и раком желчного пузыря?

4. Какой прогноз при злокачественных опухолях печени и жел­чного пузыря?

 

14.6. РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Колоректальный рак занимает одно из первых мест в структу­ре онкологических заболеваний, и в последние десятилетия про­слеживается отчетливая тенденция к его росту. Болеют обычно люди в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково часто как мужчины, так и женщины. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Карцинома ободочной кишки чаще встречается у женщин, а прямой кишки — у муж­чин.

Этиология. Важнейшим фактором развития ра^а толстой киш­ки является характер питания — употребление в пищу большого количества мяса, животного жира, рафинированных углеводов и малого количества клетчатки.

Большая роль в возникновении рака ободочной кишки при­надлежит предраковым заболеваниям: полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Рак на фоне длительно текущего неспецифического язвенного колита может развиться в любом отделе толстой кишки. Наибо­лее часто это происходит в восходящей и поперечной ободочной кишке.

Болезнь Крона толстой кишки (гранулематозный колит) в 20 раз увеличивает возможность развития раковой опухоли. Рак, развившийся на фоне гранулематозного колита, чаще всего на­блюдается у больных моложе 40 лет и локализуется в правой половине толстой кишки.

Значительную роль играет генетическая предрасположенность. Риск развития рака толстой кишки у лиц, родственники которых страдали этим заболеванием, приблизительно в три раза выше.

Больные, перенесшие резекцию сегмента толстой кишки по по­воду рака, отличаются повышенным риском развития новой пер­вичной опухоли в оставшемся ее сегменте.

Редко, но возможна малигнизация прямокишечных свищей при хроническом парапроктите. Возможна также малигнизация при актиномикозе параректальной клетчатки, кокцидиоидозе, вене­рическом лимфогранулематозе (четвертая венерическая болезнь, болезнь Никола — Фавра), эндометриозе прямой кишки.

К факторам риска можно отнести уменьшение физической ак­тивности, влияющей на моторику кишки, и запоры, связанные с хроническим заболеванием кишечника. Неблагоприятным факто­ром является наличие в анамнезе рака женских гениталий или молочной железы.

Рак ободочной и прямой кишок распространяется путем:

- прямого прорастания через кишечную стенку,

- гематогенного метастазирования,

- лимфогенного метастазирования в регионарные лимфати­ческие узлы,

- метастазирования внутри просвета кишки,

- периневрально.