Тактика врача при неудачном местном обезболивании

Качество проведения стоматологических вмешательств зависит от того, какие результаты получил врач при проведе­нии местного обезболивания. 100% обезболивание нужно не только пациенту, оно также помогает врачу проводить спо­койно, не спеша лечение. Поэтому неудачное местное обез­боливание действует "по обе стороны шприца".

Практически каждый стоматолог встречается со случая­ми неудачно проведенной местной анестезии. Для того что­бы сформулировать практические рекомендации по устране­нию недостатков местного обезболивания, рассмотрим при­чины, почему местное инъекционное обезболивание оказа­лось неудачным.

Эти причины можно классифицировать как такие, что за­висят от врача (неудачный выбор техники анестезии и обез­боливающего раствора; погрешности в технике выполнения) или зависят от пациента (анатомические; психологические).

Погрешности в технике выполнения:

а) неправильное положение иглы: при инфильтрацион-
ной апикальной анестезии кончик иглы должен находиться
в проекции верхушки зуба, при проводниковой - достичь
целевого пункта.

По данным F.S. Кисс!et а1. (1995), эффективность обез­боливания зависит от скорости введения анестетика.

Авторами было отмечено, что обезболивание эффектив­нее тогда, когда инъекцию выполняют медленно. Легко пред­ставить себе, как при быстром введении обезболивающий раствор направляется в противоположную сторону от нервно­го ствола;

б) неправильный подбор анестетика: при проведении дли­
тельных вмешательств, особенно в зоне воспаления, жела­
тельно использовать сильный стандартный анестетик на ос­
нове артикаина (Ultracain DS forte др.). Применение слабых
анестетиков не принесет ожидаемого результата;

____________ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ [235

в) недостаточное количество раствора анестетика: нужно применять оптимальное количество анестетика для образо­вания депо и эффективного обезболивания. Количество ане­стетика зависит от фармакологической характеристики обез­боливающего раствора. При применении стандартного обез­боливающего раствора: 2% лидокаин с адреналином 1:100000 взрослому пациенту для инфильтрационной анестезии на верхней челюсти нужно I мл раствора анестетика, при про­ведении проводникового обезболивания - ^; мл. Для реги­ональной блокады используют 1,7-2 мл, для проводниковой анестезии - 1,5 мл, для блокирования анастомозов - 0,2-0,5 мл (J.G. МеесЬап,2000).

Большее всего проблем возникает при проведении ман-дибулярной анестезии, что является основным видом обез-боливания при удалении нижних зубов. Выполнение анесте-зии с помощью пальпации дает самый лучший результат -показатель успеха составляет 90%. Врачам, у которых посто­янно возникают неудачи при обезболивании нижнеальвео­лярного нерва, нужно усовершенствовать свою технику.

В 10% случаев другие причины не позволяют врачу про­вести эффективное обезболивание. Среди них необходимо выделить анатомические причины:

1.Развернутые ветви нижней челюсти, вследствие чего при проведении анестезии игла теряет контакте костью. Тогда шприц перемещают к резцам и продвигают иглу по кости к целевому пункту.

2.Смещение нижнечелюстного отверстия, что приводит к введению анестетика ниже целевого пункта (местонахож­дение нижнечелюстного отверстия можно определить с по­мощью ортопантограммы).

3.Дополнительная иннервация зубов нижней челюсти -блокируется "высокой" анестезией по Гау-Гейтс и Акинози.

Психологические причины неудач при анестезиях. Некото­рые пациенты плохо переносят местное обезболивание, хотя обезболивающий раствор действует на них довольно эффек­тивно. Зачастую это бывает у пациентов с лабильной психи­кой, связано с чувством страха и плохими предчувствиями. В

этом случае применяют премедикацию: успокоительные сред­ства и седативные препараты. Беюодиазепины не только вызывают расслабление пациента, но и уменьшают токсичес-кое действие местной анестезии, которая бывает необходи­мой при проведении ряда инъекцией.

Практические рекомендации

В практике каждого стоматолога случается неудачная ане­стезия. Проблематично обезболивание зубов, особенно при острых формах пульпита, - действие обезболивающего раство­ра уменьшается в зоне воспаления. Но это не объясняет не-удачи при проведении проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят на расстоянии 4-5 см от участка воспале­ния. Это объясняется тем, что при воспалении нервы сверх болезненны и реагируют на наименьшееприкасание(J.P. Rood et1„ 1982). Но зубов, которых нельзя обезболить, нет.

При сложном обезболивании врач должен определить максимальную дозу местного анестетика, который можно ввести пациенту. Иногда вмешательство ограничивается од­ним зубом, а для его обезболивания используется максималь­ная доза анестетика. Ну и что - зато было достигнуто 100% обезболивание! Ни в коем случае нельзя превышать опреде­ ленную врачом еще до вмешательства максимально безопас­ную дозу.

При неудачно проведенном местном обезболивании луч­ше не увеличивать концентрацию анестетика (например, при­менить 5% лидокаин) - это может привести к осложнениям, а применять различные виды анестезии.

Например, на верхней челюсти проводят обезболивание ■бокового резца в такой последовательности: инфильтраци-онная анестезия (1 мл), проводниковая и нфраорбитал ьная анестезия (1,5 мл). Это обезболивание может усилить вве­дение анестетика в плотные десны дентальные с вестибу­лярной и нёбной сторон (зуб обкалывают, в месте укола вво­дят 0,2-0,3 мл анестетика под значительным давлением), а также применяют интралигаментарную или спонгиозную анестезию, а при удалении пульпы применяют внутрипуль-

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

парную анестезию. Анестетики применяют в такой после­довательности: если на первых порах обезболивание про­водили средним стандартным анестетиком (2% лидокаин с адреналином 1:100000), то далее переходят на сильный ане­стетик резерва - 4% артикаин с адреналином 1:100 000 (уль­тракаин ДС форте и пр.).

При обезболивании на нижней челюсти у пациентов, у которых ранее наблюдали неудачи, предложена следующая методика (J.G. Meechan, 2000).

1.Проведение обычной мандибулярной анестезии с по­мощью пальпации - блокирование нижнеальвеолярного и язычного нервов анестетиком в дозе 1,5 мл раствора и щеч­ного нерва - остатками анестетика (используют 1 карпулу 2% лидокаина с адреналином 1:100000).

2.После того как появились проявления недостаточного обезболивания, проводим аналогичное повторное блокиро­вание нижнеальвеолярного и щечного нервов с использова­нием 1 карпулы3% прилокаина сфелипрессином. Во-пер­вых, такое сочетание увеличивает количество обезболиваю­щего раствора без увеличения адреналина, во-вторых; ком­бинация лидокаина с пршюкаином способствует большему распространению (диффузии) обезболивающего раствора, что имеет определенное клиническое преимущество.

3.При недостаточном обезболивании рекомендуют ме­тодику Акинози - использование 1 карпулы 2% лидокаина с адреналином 1:100 000.

Примечание: высокое блокирование нижнеальвеоляр­ного нерва по Гау-Гейтс и Акинози при неудачном прове­дении обычного мандибулярного обезболивания могут применять только те врачи, которые полностью овладели указанными методиками (например, на курсах повышения квалификации).

4. При необходимости обезболивание в участке одного
зуба можно усилить параапикальной инфильтрационной ане­
стезией в дозе 1 мл 2% раствора лидокаина с адреналином
1:100 000, а также: интралигаментарной инъекцией 0,2 мл

лидокаина с адреналином под каждый корень.

Для практически здорового пациента суммарная доза обезболивающего раствора должна составлять до 6 мл - эта доза считается допустимой. Пациентам с сопутствующими за­болеваниями указанную методику следует применять с осто­рожностью.

Как известно, лидокаин - анестетик средней силы дей­ствия и не всегда может обеспечить 100% обезболивание. Для усиления анестезирующего эффекта было разработано ком­бинированное (проводниковое и инфильтрационное) обез­боливание нижних моляров (Ю.Г. Кононенко. 2002) с при­менением сильного стандартного анестетика и современных караульных инъекторов.