Техника проведения анестезии

1. Указательным пальцем левой руки фиксируют проек­цию подглазничного отверстия к кости (рис. 76).

1. Отступив от проекции отверстия вниз и ксредине на 5 мм, иглу вкалывают до кости, направляя ее вверх, назад и ксредине.

3. Впереди иглы выпускают 0,5-1 мл анестетика. Когда игла коснется кости, осторожно ищут вход в канал. Иногда игла сразу проваливается в канал. С опытом часто удается сразу же войти в канал.

4. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 195

 

 

Рис. 76. Внеротовой классичес­кий метод инфраорбитальной анестезии (В.И.Заусаев с соавт.,

1981)

Рис. 77. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии

3 мм и после аспирационной пробы выпускают 0,5 мл анес­тетика. Обезболивание наступает мгновенно.

5. Зона обезболивания - см. внугриротовойспособ (рис. 77).

Указанную анестезию применяют, как правило, для вве­дения анестетика в подглазничный канал - для качествен­ного и длительного обезболивания при травматических вме­шательствах (операциях).

При значительных воспалительных процессах (периости-те, остеомиелите) верхней челюсти, когда воспалительный инфильтрат распространяется на всю подглазничную область, для обезболивания мы применяли модификацию внеротовой инфраорбитальной анестезии.

Внеротовой метод инфраорбитальной анестезии по Ю.Г. Кононенко

Пациент находится в стоматологическом кресле, голову держит ровно. Обрабатывают кожу в области укола 70% спиртом, находят ориентир места укола - желобинку на ниж­нем крае глазницы (место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью) и отмечают его биоло­гическим красителем (например, 1 % спиртовым раствором

бриллиантового зеленого). Также отмечают место проекции подглазничного отверстия на коже лица.

1.Указательным пальцем левой руки фиксируют проек­цию места укола - желобинку на нижнем крае глазницы (прижимают мягкие ткани к кости).

2.Справа: указательный палец левой руки накладывают на латеральную часть нижнеглазничного края, конец пальца доходит к месту укола (см. рис. 78, А).

Рис. 78. Внеротовая инфраорбитальна анестезия по Ю.Г. Кононен-

ко. Положение пальцев левой руки и место укола: А - справа; Б -слева; В- положение ИГЛЫ в начале инъекции; Г- положение иглы в конце инъекции (игла продвинута к подглазничному отверстию); Д ~ путь продвижения иглы во время инъекции (объяснение в тек­сте) (схема). 1 - костный выступ (желобинка) на нижнем крае глаз­ницы: 2 — лолглззничлор отверстие

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 197

Слева: тот же палеи расположен на медиальной части нижнеглазничного края, конец пальца аналогично доходит к месту укола (см. рис. 78, Б).

Анестезию и справа, и слева выполняют правой рукой.

3. Щприц направлен сверху вниз, иглой длиной 25 мм,
направленной под углом 30°, прокалывают кожу к кости воз­
ле указательного пальца (к передней поверхности глазнич­
ного края верхней челюсти).

4.Выпускают 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора, пе­реводят иглу под углом 45° к кости.

5.Продвигают иглу сверху вниз, не теряя контакта с кос­тью, на 5-7 мм, постоянно выпуская впереди струю анесте­тика.

6.Во время проведения анестезии указательный палец пе­ремещают синхронно с продвижением иглы отжелобинки на нижнем крае глазницы к месту проекции подглазничного от­верстия.

7.Когдакончик иглы достигнет нижнего края подглазнич-ного отверстия, проводят аспирационную пробу, затем вы­пускают 1 -1,5 мл анестетика под контролем пальца. Анестезия наступает через 2-3 мин (рис. 78 В, Г, Д). 8. Зона обезболивания - см. внутриротовую анестезию. В техническом выполнении анестезия проста, малотравма­тична, что обусловлено кратким путем иглы. Постоянное вве­дение обезболивающего раствора по ходу иглы отодвигает с ее пути сосуды и нервы, предупреждает возможность их травми­рования. Осложнений при проведении данной анестезии мы не наблюдали.

Показания: воспалительные процессы в подглазничной области (периостит, остеомиелит), когда воспалительный ин­фильтрат находится в подглазничной области и поэтому вы­полнить внутриротовую анестезию невозможно в связи с про­ведением иглы через зону воспаления и возможным занесе­нием инфекции в подглазничное отверстие. Часто опасным бывает проведение и внеротовой (классической) подглазнич­ной анестезии. В таких случаях рекомендуем выполнять ука­занную анестезию.

1981____________________________

Туберальная анестезия

Целевой пункт - бугор верхней челюсти, на котором на­ходятся задние верхнеальвеолярные отверстия, откуда выхо­дят одноименные нервы и иннервируют заднюю часть альве­олярного отростка.

Место расположенияцелевого пункта - это расстояние от дистальной щечной стенки верхнего зуба мудрости к задним верхнеальвеолярным отверстиям, которое составляет 20-25 мм (см. рис. 79, 81).

Инъекционный инструментарий: карпульный шприц с иг­лой длиной 35-41,5мм или одноразовый пластмассовый шприц на 2-5 мм с иглой длиной 35-50 мм.

Техника проведения анестезии

1. Рот больного полуоткрыт, круговая мышца рта расслаб­лена, щеку отводят в сторону ротовым зеркалом или шпате­лем (рис. 80).

Рис. 79. Положение иглы при Рис. 80. Внутриротовая тубераль-внутриротовой туберальной ная анестезия (Н. Evers, анестезии: / - подглазничное G. НаевегЛат, 1990) отверстие; 2 - скуло-альвео-лярный гребень; 3 - бугор вер­хней челюсти (С.Н.Вайсблат, 1962)

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 199

Рис. 81. Место укола, направление и глубина продвижения иглы (20 мм) при внутриротовойтуберальной анес­тезии: / - место укола; 2- зона обез­боливания при туберальной анестезии. При туберальной анестезииобезбшж-ваютсямоляры. Нарис. 81-83изобра-жена максимальная зона обезболива­ния, охватывающая и второй премоляр

Рис. 82. Обезболивание верхних зад­них альвеолярных нервов путем пере­распределения местного анестетика с помощью пальцевогомассажа(Р.А. Гу-мецкий с соавт., 2000)

2. Иглой (срез иглы
направлен ккости) дела­
ют укол до кости на уров­
не второго моляра (бли­
же к третьему), отступив
вниз от переходной
складки 3-5 мм.

3. Иглу держат под
углом 45° к альвеолярно­
му отростку.

4. Отводят шприц
наружу, иглу продвигают
вверх, назад и ксредине,
чтобы кончик иглы все
время касался кости;
встречая препятствия во
время движения иглы,
обходят их, впереди
иглы выпускают струю
анестетика.

5. Игла входит на глу-
бину20-25мм, проводят
аспирационную пробу
(поршень шприца тянут
на себя).

6. При отсутствии
крови в шприце медлен­
но вводят 1,5-2 мл совре­
менного стандартного
анестетика (при исполь­
зовании 1% новокаина -
2-4 мл).

Пациента просят прижать двумя пальцами мягкие ткани к кости в области бугра верхней че­люсти для предупрежде-

ния. гематомы. Ждут 5-10 мин до полного обезболивания.

7. Зона обезболивания: зад­
ний отдел альвеолярного отро­
стка, моляры и слизистая обо-
лочка щечной стороны альве­
олярного отростка ко второму
премоляру. В некоторых случа­
ях обезболивание распростра­
няется к средине коронки вто­
рого премоляра или достигает
только середины коронки пер­
вого моляра, что объясняется

Рис. 83. Зона обезболивания при особенностью иннервации

туберальной анестезии данного участка (рис. 81, 83).

8. Средняя продолжитель­
ность анестезии: а) при обезболивании слабым анестетиком
- 30-45 мин; б) при применении сильного анестетика - 90-
150 мин.

9. Применение: при вмешательствах на 2-3 молярах в одно
посещение, при амбулаторных операциях.

10. Осложненияи их предупреждение.

1) Ранение кровеносных сосудов и образование гематомы., Вблизи бугра верхней челюсти расположено венозное сплете­ние, которое может быть ранено иглой, особенно, когда иглу продвигают дальше чем на 25 мм - тогда могут быть повреж­дены большие сосуды и возникнет большая гематома.

Чтобы предупредить это осложнение, нужно не терять контакта с костью и не углублять иглу больше чем на 25 мм, а также выпускать обезболивающий раствор впереди иглы по направлению к целевому пункту. Для предупреждения ука­занного осложнения нами предложена следующая методика: при проведении анестезии иглу продвигают не более чем на 20 мм (рис. 81).

Кроме того, применяют метод пальцевого перераспреде­ления обезболивающего раствора, который состоит в прове­дении иглы на 10 мм в направлении целевого пункта с после-

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ | 201

дующим введением анестетика (рис. 82). После вывода иглы указательным пальцем массируют инфильтрат, образовав­шийся вследствие введения раствора анестетика, направляя его вверх за верхнечелюстной бугор. Эту манипуляцию про­водят при стиснутых зубах пациента. Для проведения указан­ного обезболивания применяют сильнодействующие обезбо­ливающие средства, имеющие высокую диффузную способ­ность. Этот вид обезболивания противопоказан, при воспа­лительном процессе в месте введения анестетика (РА. Гумец-кий с соавт., 2000). Осложнений (образование гематом) при применении модифицированных методик туберальной ане­стезии не возникает.

2) Попадание обезболивающего раствора в кровеносное русло. Опасным является введение обезболивающего раство­ра в кровеносное русло, поскольку при этом его токсичность резко увеличивается: (анестетика (новокаина) в Шраз.еюо-констриктора (адреналина) в 40раз),при этом могут возник­нуть обморок, коллапс, шок (С.Н. Вайсблат, 1962). Для пре­дупреждения этого осложнения перед введением анестетика нужно потянуть поршень шприца на себя и убедиться в от­сутствии крови в шприце (аспирационная проба). При попа­дании крови нужно изменить положение иглы и только пос­ле этого ввести анестетик.

Анестетик вводить медленно, потому, что когда медлен­но вводится анестетик, то, следя за реакцией больного (по­явление холодного пота, резкое побледнение кожи лица, ни-теподобный пульс и др.), можно вовремя приостановить его введение.

3) Попадание инфекции при проведении анестезии воз­никает при нарушении правил асептики и антисептики. Быва­ет, что игла может случайно коснуться шейки зуба (моляра), на нее попадает зубной налет, который содержит очень патоген­ную микрофлору. Если врач не заметит этого и проведет тубе-ральную анестезию, как правило, возникнет флегмона.

4) Нередко внутриротоваятубералъная анестезия не дает полного Обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что иногда кончик иглы не касается целевого пункта (бугра вер-

9П?\

хней челюсти) и анестетик вводится на определенном рас­стоянии от кости, не доходя к ветвям верхних задних альве­олярных нервов. По нашим наблюдениям, это бывает в 5-10% случаев.

Заключение. В связи со сложностью техники выполнения и возможными осложнениями туберальная анестезия исполь­зуется довольно редко.

Резцовая анестезия

Инъекционный инструментарий: карпульный шприц (или одноразовые пластмассовые шприцы на 1-2 мл), игла дли­ной 10 мм диаметром 0,3 мм.

Целевой пункт: резцовое отверстие, которое находится на 7-8 мм от десневого края, в месте пересечения средней ли­нии и линии, объединяющей оба клыка. Над резцовым от­верстием находится возвы­шение десен - резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии (рис. 84).

Техника проведения анестезии

1. Голова пациента зап­
рокинута назад, рот макси­
мально открыт.

2. Иглу направляют на­
зад и вверх, вкалывают впе­
реди или сбоку от резцового
сосочка к кости, глубина
введения иглы - 2-3 мм.
Срез иглы повернут к кости.

3. С силой надавливая на поршень шприца, под

Рис. 84. Резцовая анестезия (ГА. давлением выпускают 0,2-
Васильев, 1963) 0,3 мл анестетика.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 203

4. Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти в виде треугольни­ка, вершина которого направлена к серединному шву, а сто-роны проходят через середину клыков (см. рис. 86, А). Зона обезболивания может увеличиваться, полностью обезболи-вая участок клыков, или уменьшаться, захватывая только уча-сток четырех верхних резцов.

5.Средняя продолжительность анестезии (при примене­нии стандартного анестетика) 40-60 мин.

6.Применяется при неосложненном удалении зубов.

7.Осложнений нет.

При проведении резцовой анестезии: 1.Учитывая, что укол в резцовый сосочек очень болезнен-ный в связи с его обильной иннервацией, резцовый сосочек нужно предварительно обезболить аппликационной анестези­ей - 10% аэрозолем лидокаина или хорошо промассировать

его тампоном, предвари-тельно смоченным анесте-тиком (С.Н. Вайсблат, 1962).

2. Введение анестетика толстой иглой диаметром 0,5-0,6 мм в резцовый со-сочек нежелательно: в ряде случаев наблюдалась пос-леинъекционная боль.

Внутриканальная резцовая анестезия

Можно вводить анес­тетик в резцовый канал. Иглу направляют почти

Рис. 85. Положение иглы ори разных перпендикулярно к нёбу и видах (вариантах) резцовой анестезии: немного кзади и вкалыва-

А — то игла о направлена иГ/-=- ­ ют пос а реди к^Гм ового

_жениеиглы при ^{внугриканмьной} ане- сосочк, ее вГо чико р на-

продвигают по резцовому каналу на глубину до 3 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 0,3-0,5 мл анестетика (рис. 85, Б).

Рис. 86.Зона обезболивания: А - при резцовой анестезии; Б- при палати-нальной анестезии

Осложнения. Возмож­но попадание анестетика в кровеносное русло, что вы­зывает общие осложнения, образование зоны ишемии на переднебоковой повер-хности лица. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 10 мм воз-

можно кровотечение с носа вследствие травмирования его сли­зистой оболочки.

Мы не практикуем введение анестетика в резцовый ка­нал на значительную глубину. Иглу вкалываем в середину рез-цового сосочка на глубину 3-4 мм и как только ее кончик входит в устье резцового канала, вводим 0,3-0,4 мл анесте­тика, что дает возможность получить качественное обезбо-ливание на 60-90 мин, а также позволяет полностью избе­жать осложнений. Осложнений мы не наблюдали.

Применение: при амбулаторных операциях, сложных (ати­пичных) удалениях зубов.

Палатинальная анестезия

Целевой пункт - большое нёбное отверстие. Местораспо­ложение целевого пункта можно определить различными мето­дами.

1. При наличии верхних моляров, чтобы обнаружить про-екцию большого небного отверстия на слизистой оболочке-твердого нёба нужно: а) провести две взаимопересекающие-ся линии. Одна из них - трансверзальная. проведена через средину третьего или второго моляра (если третий моляр не прорезался), вторая - сагиттальная, проходящая через клык параллельно к средней нёбной линии; б) на расстоянии 5-

 

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 205

7 мм от середины альвеолы третьего верхнего моляра к сре­динному шву нёба находится большое нёбное отверстие (рис. 87, 88).

2. При отсутствии 1-2 моляров указанное отверстие рас­положено медиально от середины ямки крайнего на данное время верхнего моляра.

3.При полном отсутствии моляров ориентиром служит граница между твердым (бледно-розового цвета) и мягким нёбом (темно-красного цвета). Большое нёбное отверстие находится на расстоянии 5 мм кпереди от заднего края твер­дого нёба.

4.Важный ориентир места укола - довольно хорошо за­метное иижимгслизистой оболочки, расположенное на 10 мм кпереди от большого нёбного отверстия (при полном зуб­ном ряде оно находится медиально от середины ямки второго верхнего моляра). Указанное втягивание бледного цвета и чет­ко выделяется на фоне розового цвета слизистой оболочки твердого нёба (особенно у пациентов молодого возраста - до 35 лет). Если слизистую оболочку в месте укола смазать 3% спиртовым раствором йода, втягивание приобретаеттемно-ко-ричневый цветО* 88).

Рис. 87. Расположение большого нёбного отверстия (по Зихеру): А -при отсутствии третьего верхнего моляра; Б - при полном зубном ряде. / - резцовое отверстие; 2 - большое нёбное отверстие; 3 -малое нёбное отверстие

Инъекционный инструментарий: карпульный шприц (или одноразовый пластмассовый шприц на 1-2мл), игла длиной 10 мм диаметром 0,3 мм.

Техника проведения анестезии

1.Пациент сидит в стоматологическом кресле с запроки­нутой назад головой (которая удерживается подголовником) и широко открытым ртом.

2.Одним из указанных выше способов находят большое небное отверстие.

3.Отступив 10 мм кпереди от отверстия (медиально от се­редины альвеолы второго верхнего моляра), делают укол, сре­зом игла повернута к кости (отступить на 10 мм мы вынужде­ны, потому что сделать укол вертикально не позволяет ниж-няя челюсть). Таким образом, при наличии всех верхних мо-

А

 

Рис. 88. Месторасположение большого нёбного отверстия при нали­чии всех моляров: А - трансверзальная линия проведена через сере­дину коронки третьего верхнего моляра; Б - сагитальная линия про­ведена через середину коронки клыка. / - резцовое отверстие; 2 -большое нёбное отверстие, которое находится на 3/4 расстояния от срединного шва нёба, на 1/4 от середины ямки верхнего моляра или на 5-7 мм медиальнее от середины лунки третьего верхнего моляра. Расстояние зависит от величины верхней челюсти (малая, среднего размера, большая верхняя челюсть - соответственно); 3 - втягива­ние слизистой оболочки (находится на 10 мм впереди от большого нёбного отверстия)

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 207

Рис. 89.Нёбная анестезия. Игла направлена под углом к большо­му нёбному отверстию, таким об­разом исключается возможность проникновения иглы в крылонёб-ный канал

ляров, мы делаем укол меди­ально от середины альвеолы верхнего второго моляра, при отсутствии зуба мудрос­ти - медиально от альвеолы первого верхнего моляра. При отсутствии верхних мо­ляров делаем укол на 15 мм кпереди от заднего края твердого нёба, поскольку большое небное отверстие находится на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба (рис. 88).

4. Шприц направляют косо, иглу продвигают спе­реди назад и снизу вверх к кости на глубину 4 мм, вводят 0,3 мл анестетика; через 2-5 мин наступает анестезия (рис. 89). Анестетик вводят только тогда, когда игла непосредствен­но коснулась кости, в мягкие ткани обезболивающий раствор вводить не рекомендуется. Анестетик вводят под давлением, но меньшим, чем при резцовой анестезии.

5. Зона обезболивания - слизистая оболочка твердого нёба,
альвеолярного отростка с нёбной стороны, от третьего верхне­
го моляра к середине коронки клыка (см. рис. 86, Б).

Иногда зона обезболивания увеличивается к середине бо­кового резца или уменьшается к уровню второго премоляра.

6.Средняя продолжительность анестезии - 45-60 мин.

7. Применение удаление зубов, амбулаторные опера­ции.

8. Осложнения и их предупреждение:

1) Повреждение сосудов и кровотечение с места укола. Кровотечение останавливают путем прижатия марлевого там­пона или инфильтрационной анестезии в участке кровоте­чения (что тоже сжимает кровоточащий сосуд).

2) Парез мягкого нёба - возникает, когда анестезия про­ведена неправильно: а) при введении обезболивающего ра-

створа позади большого нёбного отверстия выключаются не­рвные окончания, иннервирующие мягкое нёбо; б) при вве­дении большого количества (более 0,5 мл анестетика), осо­бенно когда игла не достигла кости и анестетик введен в мяг­кие ткани. Вследствие пареза мягкого нёба могут наступить кашель и тошнота, которая иногда может закончиться рвотой. Чтобы ликвидировать эти неприятные осложнения и предуп­редить рвоту, пациенту рекомендуют сделать несколько глубо­ких вдохов и выпить немного воды. Парез мягкого нёба про­ходит по истечении действия анестетика.

Для предупреждения пареза мягкого нёба необходимо: а) укол делать до кости, вводить не более чем 0,5 мл анес­тетика, б) желательно делать укол спереди большого нёбного отверстия, тогда анестетик не сможет диффундировать к мяг­кому нёбу.

При попадании анестетика с адреналином в кровеносное русло могут возникать зоны ишемии на лице. Предупрежде­ние: не вводить анестетик в большой нёбный канал - при па-латинальной анестезии в этом нет необходимости, а попада­ние анестетика в большой сосуд нёбного канала может вы­зывать токсическую реакцию или образование зоны ишемии. Поэтому если игла при проведении палатинальной анесте­зии случайно "провалилась" в канал, нужно проводить ас-пирационную пробу. В нашей практике подобные осложне­ния (попадание анестетика в сосуд, образование зоны ише­мии) при палатинальной анестезии не отмечались.

Крылонёбная анестезия палатинальным путем (центральная проводниковая анестезия)

Целевой пункт - крылонёбная ямка, расположенная на 25-30 мм выше большого нёбного отверстия (рис. 90).

Инъекционный инструментарийхар пу л ьный шприц с иг­лой длиной 35-41,5 мм или одноразовый пластмассовый шприц с иглой длиной 35-50 мм.

I ]

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 209

I. Техника введения анестетика в крылонёбный канал (С.Н. Вайсблат, 1962)

1.Пациент сидит в стоматологическом кресле с откину­той назад головой (которая удерживается подголовником) с широко открытым ртом.

2.Находят место укола, как при палатинальной анесте­зии, например, смазывают 3% спиртовым раствором йода слизистую оболочку в месте укола, делают укол в центр втя-нутости, которая закрашивается йодом в темно-коричневый цвет.

3.Иглу длиной 35-50 мм направляют спереди и снизу на­зад и вверх, пройдя мягкие ткани, она попадает в большое нёбное отверстие (рис. 91, А).

Если игла попала в кость вблизи отверстия, вводят 0,3 мл анестетика и двигают кончиком иглы назад и вперед, меди­ально и латерально по обезболенному участку кости, пока игла не попадет в большое нёбное отверстие.

4.Вводят иглу в крыло­нёбный канал на глубину 15-20 мм, чувствуя при этом со-противление костных стенок канала.

5.Проводят аспирацион-ную пробу (тянут поршень шприца на себя):

а) при попадании крови
в шприц немного вытягива­
ют иглу и повторно продви­
гают ее вперед, повторяя ас-
пирационную пробу.
Рис. 90. Зонд, введенный в крыло- б) при отрицательной ас-

нёбную ямку. пирационной пробе медлен-

/ - верхнечелюстной нерв; но, в течение 1 мин вводят 1- 2 - крылонёбный узел; 3 - зонд 1,5 мл анестетика. Через 10-- отвечает положению иглы при 15 мин наступает обезболи-

ГХГане етени зии; '" вер- вание (рис. 91, Б).

При применении сильного стандартного анестетика дос­таточно 0,8 мл обезболивающего раствора (1/2 карпулы).

6. Зона обезболивания: верхняя челюсть, но качественное обезболивание наблюдают только в области моляров.

7.Средняя продолжительность анестезии при примене­нии современного стандартного анестетика - 180-360 мин.

8.Применение: при воспалительных процессах (периос­тите) в области верхних моляров и при амбулаторных хирур­гических вмешательствах.

9. Осложнения и их предупреждение

1) Не всегда можно осуществить указанную анестезию. С.Н.ВаЙсблат(1962) в 6% случаев считал крылонёбныйканал непроходимым. В нашей практике мы не смогли осуществить крылонёбную анестезию в 20% случаев. При непроходимости крылонёбногоканала применяют иной вид анестезии.

2) При неправильном направлении иглы, когда укол про-водят позади большого нёбного отверстия вместо крылонёб-ного канала, начинающий врач может через мягкое нёбо по­пасть в нижний носовой ход. При этом игла легко проходит

Рис. 91. Крылонёбная анестезия нёбным путем (начало инъекции) (А). Игла направлена спереди и снизу, назад и вверх (направление движения иглы совпадает с осью крылонёбного канала); Б - окон-

чание инъекции

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 211

через мягкие ткани (мягкое нёбо), не ощущается сопротив­ления (касания) костных стенок канала при продвижении иглы (это свидетельствует о том, что игла находится в крило-нёбном канале). При проведении аспирационной пробы в поршне шприца будет воздух. Часто возникает небольшое носовое кровотечение, которое легко можно остановить, предварительно осуществив носовую тампонаду соответству­ющего (правого или левого) носового хода.

3) Введение анестетика в сосуд, что сопровождается об­щей токсической реакцией или образованием зоны ишемии.

Для предупреждения этого осложнения проводят аспи-рационную пробу.

III. Введение анестетика в крылонёбную ямку

Выполняется аналогичным образом. Для обезболивания всей верхней челюсти продвигаем иглу дальше в крылонёб-ный канал на глубину 25-30 мм. При прохождении иглы че­рез крылонёбный канал ощущаем, как она касается стенок канала (это свидетельствует о том, что игла находится в ка­нале). Убедившись, что мы не попали в сосуд (для этого про­водим аспирационную пробу), выпускаем I -2 мл анестети­ка. Через 10-15 мин наступает обезболивание.

Зона обезболивания: верхняя челюсть. Ветви верхнечелю­стного нерва, интернирующие верхнюю челюсть (задние вер­хнеальвеолярные нервы) начинаются в крылонёбной ямке, что и обусловливает обезболивание всей верхней челюсти (рис. 92, Б).

Примечание: при глубоком продвижении иглы в крыло­нёбный канал - 25-30 мм и более - возможны осложнения за счет ранения иглой больших кровеносных сосудов и не­рвных стволов. Мы наблюдали ряд больших гематом крыло­нёбной ямки.

Более безопасно вводить анестетик в крылонёбный ка­нал на глубину 15-20 мм (рис. 92, А). При этом наступает ка­чественное обезболивание верхних моляров, но анестезия резцов, клыка и премоляров часто бывает недостаточная. Для достижения качественного обезболивания всей верхней че-

Рис. 92. Зона обезболивания при крылонёбной анестезии:

А - при введении иглы длиной 41,5 мм на 20 мм:

- толщина мягкого нёба 4 мм;

- игла введена в крылонёбный канал на 16 мм. Ё- при введении иглы длиной 41,5 мм на 30 мм:

- толщина мягкого нёба 4 мм;

- игла введена в крылонёбный канал на 26 мм

люсти нужно продвигать иглу в канал на 25-30 мм и вводить анестетик в крылонёбную ямку. Мы рекомендуем проводить указанное обезболивание при наличии определенного опыта у врача.

Осложнения: 1) У 8,5% пациентов при проведении анес­тезии игла попадала в сосуд. Иглу немного вытягивали, по­вторно продвигали ее вперед и после повторного проведения аспирационной пробы вводили анестетик. При введении ане­стетика в крылонёбный канал на глубину 15-20 мм гематома не возникала (возможно, обезболивающий раствор зажимал сосуд в канале). При введении анестетика в крылонёбную ямку (глубина введения иглы 30 мм) и ранении сосудов у 2 пациентов возникли гематомы, которые рассосались без ос­ложнений.

2) У 2,3% пациентов укол был проведен позади большо­го нёбного отверстия, игла проколола мягкое нёбо, при про­ведении аспирационной пробы в шприц попал воздр, воз­никло кровотечение из носа.

В этом случае тампонируют носовой ход, меняют иглу, по­вторно проводят анестезию.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ 213

Таких осложнений, как введение анестетика в сосуд, об­разование зоны ишемии, возникновение общей токсической реакции при крылонёбной анестезии, мы ни разу не наблю­дали.

Рекомендуем: начинающему врачу продвигать иглу вкры-лонёбный канал не более чем на 15-20мм для предупрежде­ния осложнений (травмирование кровеносных сосудов и не­рвных стволов крылонёбной ямки).