Анестезирование на полях сражения и в госпиталях

 

Уже тотчас при введении эфирования в хирургиче­скую практику казалось очевидным, что нравственное его влияние на страждующее человечество там преимущественно необходимо, где стекаются в одно и то же время тысячи раненых, жертвовавших собою для обще­го блага. Но, с другой стороны, именно большое стече­ние требующих хирургического пособия, недостаток вре­мени, трудность в доставлении надлежащего количества эфира и пр. казалось и значительным препятствием к введению эфирования в полевую хирургическую прак­тику.

Но несмотря на все эти трудности, соединенные с во­енными действиями в Дагестане, благодетельная мысль была нами в первый раз осуществлена вполне...

Теперь, употребив анестезирование более, нежели в 600 случаях по разным способам, различными средства­ми и при различных обстоятельствах, я нахожу себя вправе из собственных моих опытов сделать положитель­ные заключения о практическом достоинстве этого сред­ства. На поле сражения я употреблял для анестезировaния один только эфир. Я скажу после, в какой степени хлороформ может заслуживать преимущество перед эфиром в этом случае. Сто хирургических операций под влиянием эфирных паров было произведено нами на по­ле сражения при осаде Салтов и только в двух случаях был употреблен изобретенный мною способ эфирования через прямую кишку. Во всех случаях прочих больные эфированы посредством вдыхания.

Хотя в госпитальной и городской практике я отдаю иногда и теперь еще при значительных операциях пол­ное преимущество способу эфирования через прямую кишку, но на поле сражения я нахожу этот способ не­удобным по трем причинам: 1) потому, что употребляе­мое при этом способе кипячение воды и приготовление больных промывательным — сопряжено с большою по­терею времени; 2) потому, что быстрое развитие паров, от согревания эфира, при этом способе, делает опасным употребление его при свечах в ночное время; 3) нако­нец, потому, что усыпление посредством этого способа бывает обыкновенно сильнее и продолжительнее, неже­ли при эфировании через вдыхание, и оттого неудобно и даже опасно употреблять его у больных с значитель­ными огнестрельными ранами, которые уже и без того от предшествовавшего сотрясения бывают нередко по­ражены бесчувствием и онемением.

Итак, в 98 случаях был употреблен на поле сраже­ния способ эфирования через вдыхание посредством изобретенного мною снаряда.

Опыт оправдал преимущество этого снаряда на поле сражения: он не требует, как другие приборы, большо­го количества помощников; вдыхание эфирных паров производится с большею постепенностью и управляю­щий краном прибора может всегда, смотря по надобно­сти, увеличить или уменьшить количество паров, вдыха­емых больным.

Потому-то и здесь подтвердилось наблюдение, сде­ланное нами уже прежде при употреблении этого снаря­да, что ни один из эфированных больных не жаловался на раздражение дыхательных органов и ни разу нами не было замечено ни перхоты, ни кашля, ни чихания. Как только мы замечали небольшое затруднение дыха­ния, мы отворяли кран так, что больной мог дышать почти чистым воздухом, и, таким образом, мы могли совершить самые продолжительные операции, не сни­мая маски с лица больного.

Я не считал необходимым определять с точностью время и количество эфира, которые нужны для того, чтобы привести больного в бесчувствие посредством это­го способа эфирования, потому что я знаю уже из преж­них опытов, что оно чрезвычайно различно. Тем не ме­нее, однако же, я могу сказать вообще, что мы почти никогда не эфнровали долее получаса и то с перемежка­ми, даже в самых продолжительных операциях, каково вылущение плечевой кости, соединенное с перевязкою подключичной артерии.

Из всех 100 больных, подверженных эфированию, нам встретилось не более 6 или 7, у которых сознательная чувствительность оставалась еще во время операции, и даже в этих двух случаях мы по недостатку времени приступили слишком рано к операции; напротив, во всех прочих случаях мы видели, что:

1) сознательная чувствительность исчезала всегда совершенно;

2) присутствие бессознательной чувствительности еще обнаруживалось нередко (слишком на 1/3 случаев) автоматическими судорожными движениями членов, восклицаниями, бранью, беспокойными сновидениями и видениями. Если раненые, пришедшие в себя после опе­рации, не забывали совершенно и безотчетно предше­ствовавшего их состояния, то они рассказывали снови­дения, содержание которых почти всегда находилось в связи с их настоящим бытом: им чудилось, что они бы­ли окружены неприятелями, или находились в веселом кругу, в шинках и в духанах. Только один видел злого духа, соблазнявшего его выпить из чаши запрещенного напитка. Многие после пробуждения были болтливы или в печальном расположении духа, но большая часть оставались спокойными после пробуждения, и только один беспокоился, кричал и буянил еще около 1/4 часа после пробуждения.

Около 15 раз производство операции было значительно затруднено судорожными движениями больных. Во всех этих случаях больные не знали, что они в самом деле были беспокойны или не могли дать отчета о причине их беспокойства и сомневались и не верили, что над ними произведены операции.

Замечательно, что на поле сражения мы не видели еще ни одного случая, в котором бы чувствительность исчезла без потери сознания. Если и вообще это дейст­вие эфирования принадлежит к самым редким (я его видел не более трех раз), то на поле сражения оно и потому уже должно встретиться еще реже, что дух ра­неных бывает возмущен предшествовавшим физическим и нравственным потрясением и следовательно такое средство, как эфирный пар, действующее преимущест­венно на центральные части нервной системы, должно у них еще скорее оказывать свое влияние на мозг — главный орган сознания. Этим же, я думаю, можно объяснить и другой факт, что эфированные на поле сражения были обыкновенно тревожимы различными сно­видениями, и только двое из них, эфированные через задний проход, были совершенно спокойны и пробудив­шись, ничего не могли сказать о себе. Отчасти, впрочем, я приписываю беспокойные и страшные грезы, которые нередко возмущали эфированных на поле сражения, ка­честву самого эфира. Эта жидкость, присланная нам из аптек Ставрополя и Тифлиса и приготовленная летом при недостатке льда в этих местах, была слаба и содер­жала много алкоголя. Она испарялась медленно и мы должны были для усыпления употреблять более значи­тельное количество. Впоследствии, когда мы получили эфир из Тифлиса лучшего свойства или когда мы очища­ли его водою от примеси с алкоголем, то сновидения у эфированных солдат сделались более веселыми; им сни­лись сады и другие приятные места.

Из 100 операций 6 раз было произведено нами эфирование над мусульманами, три раза под мирными и три раза над неприятельскими мюридами. Когда на 3-й день после прибытия нашего под Салты мы были призваны для подания помощи под неприятельскими выстрелами двум раненым близ траншейных работ, нам показали и одного милиционера (ахтинской милиции), раненного пулею в бедро. Я объявил через переводчика ему и со­бравшимся вокруг него мусульманам, что в склянке с эфиром заключается средство, вдыхание которого пе­реносит правоверных в рай Магомета, в обитель бла­женства и гурий. Раненый, к моему удивлению, не толь­ко оказывал менее сопротивления подвергнуть себя дей­ствию эфира, нежели наши русские солдаты, но даже с некоторым наслаждением вдыхал в себя эфирные пары. Пришед в себя после операции, состоявшей в глубоком расширении раны, он объявил, что находился в каком-то невыразимо приятном месте, в котором желал бы еще долее остаться, и этим подтвердил мое сказание о чудесном действии средства. Влияние эфирных паров нал всеми мусульманами вообще оказывалось быстро; они все вдыхали их не только без всякого отвращения, но даже с удовольствием. Двое из них были беспокойны во время эфирования, хотя и ничего не чувствовали, прочие же были погружены в глубокий сон, как кажется с приятными сновидениями, потому что, очнувшись, они благодарили меня и изъявили свое удовольствие и взором, и словом, и телодвижениями. Чтобы распростра­нить эфирование между нашими солдатами, я употреб­лял его нередко и в тех случаях легкого ранения, в ко­торых боль при оперативном пособии была самая незна­чительная, как например, при вырезывании пуль, остановившихся под кожею, и всегда в присутствии дру­гих, здоровых, приходивших на перевязочный пункт из любопытства.

Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а напротив того, ус­покаивали их в собственной участи, и все раненые, исключая одного (который потому и не был оперирован), садились почти всегда спокойными и без всяких возражений, один за другим, для производства над ними самых болезненных операций, каковы: отнятие членов и вырезывание пуль, засевших в глубоких частях. Часто целые часы, в которые было сделано 10 и более опера­ций, проходили без всяких воплей и жалоб, и тишина прерывалась только одними несвязными восклицаниями эфированных, приказаниями врачей или разговором присутствовавших.

Нельзя было не заметить удивления, с которым смот­рели другие больные на немую бесчувственность своих товарищей, подвергавшихся операциям под влиянием эфирных паров.

Нет сомнения, что вопрос о нравственном влиянии эфирования на больных и именно на раненых теперь решен вполне нашими наблюдениями. Раненый солдат, которого мы при начале осады Салтов в первый раз эфировали под неприятельскими выстрелами для извлечения пули, долго не соглашался надеть на себя маску и прийти в бесчувствие; но с тех пор (из 99 случаев) еще ни один не сделал ни малейшего возражения, убедив­шись, вероятно, слухами и очевидностью в болеутолительном свойстве эфирных паров.

Ни одному из раненых мы не употребляли эфирования насильно, но многие из них и особливо из присутст­вовавших уже при эфировании или более образованных требовали настоятельно сами, чтобы их перед операцией подвергли эфированию, даже не зная иногда отчетливо, что с ними будут делать. Пользуясь этим, я иногда и не считал нужным напоминать некоторым раненым солда­там о предстоявшей им плачевной участи потерять член, что, по моему убеждению, было необходимо для их спа­сения. Кто не видит, что и в этом отношении эфирование может иметь важное моральное влияние на раненого, которому для собственной его пользы врач, стесненный неблагоприятными обстоятельствами, неразлучными с войной, должен отнять член даже и в том случае, когда этот раненый не был бы на то согласен?

Как бы мнения об этом предмете ни были различны, но то верно, что если врач, увлекшись неуместным чело­веколюбием, будет уступать больным в желании сохра­нить раздробленные их на поле сражения члены, он несравненно более повредит им и несравненно более по­теряет больных, нежели сохранит членов. Ниже я пред­ставлю некоторые факты, которые могут служить не­оспоримым доказательством этому положению; теперь повторяю еще раз: эфирование в этом отношении облег­чает участь страдальца, который бывает осужден на потерю одного или нескольких членов, не столько от сте­пени самого повреждения, сколько от стечения различ­ных неблагоприятных обстоятельств, неразлучных с войною.

Но, как бы ни было важно моральное влияние эфирования на раненого, оно все-таки играло бы второ­степенную роль, если бы опыт не научил нас, что след­ствия операции нисколько не изменяются. К счастью для человека, это действительно так. Это истина, по моему мнению, неоспоримая, справедливость которой подтвер­ждают четыреста операций, сделанных нами с помощью эфирования. Без всякого упрека совести, положа руку на сердце, я свидетельствую, что из всех этих операций, я только в двух случаях и то ненаверно приписываю смерть больных действию эфирных паров.

Не желая, однако же, убеждать других одним голосом моей совести, я представляю на обсуждение факты, собранные мною на поле сражения, во время осады и взятия Салтов, в госпиталях и в частной практике и изложенные в виде таблицы. Я не скрыл в исчислении этих фактов ни одного неблагоприятного случая, и хотя, признаюсь я, может быть, не беспристрастно смотрю на успехи анестезирования в нашем отечестве, но пусть каждый врач сам сравнит итог успехов, полученных нами, с теми, которые замечены до введения анестезирования в других войсках и сражениях; и если преимущество будет не на нашей стороне, то пусть он вникнет совестливо в причину неудач.

Несмотря, однако же, на все неоспоримые выгоды эфирования для страждущего, не нужно упускать из виду и трудностей, которые, действительно, соединены с употреблением его на поле сражения. При большом стечении раненых и при недостатке врачей и помощников едва ли возможно будет употребить это благодетельное средство. Операция с эфированием всегда продолжается вдвое долее, нежели без эфирования; время, когда больной впадает в совершенное бесчувствие, как я уже сказал, определить нельзя. А если поспешим с операциею, не дав больному придти в совершенное бесчувствие, то можно встретить значительные затруднения при ее производстве. Я уже не однажды испытал это. Один раненый, которому я делал вылущивание плеча из сустава, пришел в такое судорожное состояние и начал делать такие движения членами и всем телом, что помощник не в состоянии был более прижимать крыльцовой артерии выше ключицы, и мы принуждены были обождать и не прежде кончить операцию, как дав успокоиться больному. Итак, чтобы избежать этих невыгод, надобно ждать и дать пройти спазматическому состоянию, прежде нежели мы приступим к операции, и с тех пор, как я следую этому правилу, мне еще ни разу не встретилось затруднения при операциях над эфированными... Теперь, что касается до числа помощников, необходимых при операциях над анестезированными, то их также нужно иметь по крайней мере одним или двумя более, нежели при операциях над больными, сохраняв­шими полное присутствие чувств. Правда, когда боль­ной пришел уже в совершенное бесчувствие, когда дей­ствие мышечной системы совершенно уже ослабло, то многие операции можно производить с большею удоб­ностью, с меньшим числом помощников и даже в случае нужды одному без помощи; но, к сожалению, никогда нельзя предвидеть, останется ли больной спокойным или нет, и поэтому всегда нужно иметь при себе нескольких помощников, чтобы держать руки больного (если мы не хотим связывать их, что опять сопряжено с потерею вре­мени и с другими невыгодами), его голову и туловище. Впрочем нужно заметить и то, что при значительных операциях и над анестезированными всегда нужно иметь в запасе более помощников, нежели сколько бы их, по-видимому, нужно было, потому что и не лишив­шиеся сознания никогда не могут за себя поручиться, останутся ли они спокойными во время операции или нет.

Но есть другие, более важные обстоятельства, кото­рые могут затруднить приложение анестезирования к операции на поле сражения и требуют по крайней мере большой опытности со стороны операторов, а именно: огнестрельные раны, даже произведенные ружейными выстрелами, соединены бывают нередко со значитель­ным сотрясением всего тела. Если признаки этого сотря­сения: бледность лица, безжизненность взгляда, упадок пульса, замечаются в высшей степени, то, конечно, ни­кто из опытных врачей не решится на операцию, как бы местное повреждение ни требовало отнятия члена; но если сотрясение было в меньшей степени и операция еще возможна, то анестезирование, употребленное неосторож­но и вскоре после ранения, может быть соединено с опасными следствиями: сотрясение уже само по себе по­ражает онемением; от анестезирования же исход в со­вершенное онемение будет неминуем. Поэтому, опера­тор должен на поле сражения отличать случаи, где он может приступить тотчас же к операции, от тех, в ко­торых он должен отличать те случаи, где операция мо­жет быть сделана с помощью анестезирования и где это средство может быть вредно. Сверх этого при эфировании должно постоянно наблюдать за действием прибора для вдыхания эфирных паров, а поэтому и в этом отно­шения оператор должен иметь уже некоторую опыт­ность, если он хочет оперировать действительно без бо­ли и без вреда.

...Теперь, после введения хлороформа в хирургиче­скую практику, может быть, мне скажут, что все предо­сторожности и даже употребление снаряда не нужны и что анестезирование раненого на поле сражения может быть произведено, накапав жидкость на платок или губ­ку, которую один помощник должен держать под носом больного. Мне скажут, может быть, также, что больной от двух или трех вдыханий хлороформа через две мину­ты и еще менее впадет неминуемо в бесчувствие и засыпает крепким и спокойным сном, а потому и самое ане­стезирование хлороформом может быть произведено ско­ро, надежно, без прибора и без помощников. Но я надеюсь, что все эти возражения мне сделают те толь­ко, которые ранее других присваивают себе привилегию писать и судить о нововведениях. Да, видев раз или два употребление хлороформа, можно действительно сделать подобные возражения. Но я сейчас приведу сравнитель­ные результаты моих наблюдений над действием эфир­ных паров и хлороформа, а теперь скажу только, что в большей части случаев, отдавая хлороформу полное пре­имущество перед эфиром, я еще не вижу возможности и при употреблении этого средства обойтись всегда без прибора и без помощников.

Употребив до 400 раз анестезирование и до 300 раз хлороформом, я имел случаи производить операции различного рода при бесчувственном состоянии больных, и теперь привожу результаты моих наблюдений по этому предмету. Все, что я прежде сказал о действии эфирных паров на животный организм, основываясь на физиологических опытах над здоровыми людьми и животными, подтвердилось этими наблюдениями при постели больного...

...Что же касается до влияния анестезирования на состояние ран и на общее состояние после операций, то результат моих наблюдений до сих пор был таков: общий итог смертности а каждом роде хирургических операций нисколько не изменялся oт эфирования, и рассматривание каждого случая в отдельности никогда не показывало каких-либо особенных явлений после операций, которые бы несомненно должно было припи­сать влиянию предшествовавшего анестезирования боль­ного.

Общий итог смертности операций, произведенных на­ми над ранеными на поле сражения с помощью эфир­ных паров, был 24: 110.

Если мы возьмем в соображение все исчисленные на­ми неблагоприятные обстоятельства, затруднявшие ход лечения повреждений, то этот итог покажется не только весьма благоприятным, но даже почти несбыточным. Что бы ни утверждали составляющие отчеты более из сует­ности и тщеславия прослыть искусными и счастливыми операторами, из любви к чистой истине нужно сознаться, что если в большой госпитальной практике взять целую массу значительных операций, произведенных хирургом, не гоняющимся за титулом счастливого, то нужно дей­ствительно почтить себя счастливым, когда умирает одна только четверть оперированных больных: потому дол­жно казаться несбыточным, что из операций, произве­денных нами при менее благоприятных обстоятельствах на поле сражения, умерло менее нежели четверти этих больных. Я скажу более: нам нетрудно было бы сделать итог смертности еще благоприятнее, прибавив слишком 10 случаев, пропущенных нами в наших заметках по недостатку времени. Но цель нашего отчета показать истину, даже если бы она и противоречила нашим прият­нейшим убеждениям, и потому пусть вникнут преимуще­ственно в то, какие операции были нами произведены с помощью эфирных паров и после каких именно итог смертности был менее благоприятен.

Разделив операции, произведенные нами на поле сражения, на следующие 4 разряда: расширение пуле­вых глубоко проникающих ран; извлечение пуль, засев­ших в глубоких частях; отнятие членов и перевязку больших артерий, мы увидим, что главный итог смерт­ности принадлежит отнятию членов.

Взяв эти операции в отдельности, мы убедимся, что смертность после них относятся как 21:60, следовательно, умерло несколько более, нежели 1/3 оперированных. Но и этот общий итог смертности после ампутаций получит другое значение, когда мы рассмотрим итоги смерт­ности, в частности, после ампутаций различных членов. Мы придем тогда к зaмечательным результатам, которые заслуживают внимания каждого военного врача и требуют еще настоятельного разрешения некоторых во­просов.

Таким образом, мы видим, что ампутации бедра, дающие обыкновенно самый неблагодарный результат как в городской, так и в военной практике, остались также неблагоприятными по своим следствиям и после эфиро­вания; напротив того, итог смертности после ампутаций верхних конечностей, всегда несравненно менее значи­тельный, сделался еще благоприятнее при употреблении эфирных паров. Будем справедливы к новому средству: введение его в хирургическую практику совершенно уже достигает своей цели, если опыт показывает, что общий итог смертности после известного рода операций, ни­сколько не увеличился, или не увеличился по крайней мере настолько, что не может быть объясним стечением обстоятельств, имеющих неоспоримое влияние на их последовательное лечение.

Наконец, почти во всех случаях, имевших неблаго­приятный исход после операций, нами было сделано ис­следование трупа. Один взгляд на результаты наших на­блюдений покажет всякому врачу, что вообще явления на трупе имели сходства с теми, которые замечаются на трупах животных, умирающих от действия эфирных паров.

Несмотря, однако же, на очевидную безвинность эфирования в большей части случаев, сделавшуюся для меня фактом, я нисколько не намерен скрывать и вред­ного влияния, которое может произвести анестезирова­ние, употребленное неосторожно, особливо в некоторых случаях, встречающихся именно на поле сражения.

После ран, причиненных большими огнестрельными снарядами-ядрами, осколками бомб и гранат, — замеча­ется нередко, как известно, сотрясение всего тела, близ­кое к онемению; известно также и то, что в таком случае отнятие раздробленных членов не должно быть тотчас предпринимаемо.

Действие же эфирных паров и хлороформа на живот­ный организм есть, очевидно, онемевающее чувствитель­ность, и потому анестезирование в таких случаях, где деятельность нервной системы (иннервация) не будет восстановлена совершенно, очевидно, вредно и даже мо­жет быть убийственно. Потому-то в подобных случаях, встречающихся нам на поле сражения, мы никогда не приступали прежде к эфированию больного, как заме­тив, что пульс его значительно поднялся, теплота в ко­нечностях развилась, а бледность лица и оцепенение взгляда исчезли.

Еще более по той же причине я избегал употребление эфира в этих случаях по моему способу (через задний проход), зная из опыта сильное влияние этого способа на чувствительность и опасаясь произвести совершенное онемение. Один случай, в котором после сильного раз­дробления гранатой я отнял бедро, наэфировав больно­го этим способом, кончился неблагоприятно, неожиданно скорою смертью (через 6 часов). Больной был, впрочем, бледен и слаб уже до операции.

Ни последовательные кровотечения, ни нервные при­падки, ни рожистые воспаления, ни худокачественность ран, ни особые перемены в общем состоянии больных не появлялись после эфирования чаще, нежели после опе­раций, производимых без анестезирования. Даже если бы я захотел быть сколько-нибудь пристрастным к ане­стезированию, то мне не трудно было бы привести до­вольно случаев (и именно из числа ампутированных), в которых незначительность лихорадочного состояния после операции можно бы было объяснить в пользу ане­стезирования.

...Теперь, если я сравню из моих наблюдений эфирование различными способами с анестезированием хло­роформом в применении к различным родам хирур­гических операций, то прихожу к следующим заключе­ниям.

1. Хлороформ вообще анестезирует скорее, сильнее и в меньшем количестве, нежели вдыхание эфирных па­ров. У детей и слабых особ скорость, с которой теряется сознание при употреблении хлороформа, изумительна. Убедившись из опыта в этой беспримерной скорости, можно с некоторою вероятностью предполагать, что кровь, проникнутая хлороформом, прежде нежели пос­тупит через действие сердца в прикосновение со всеми органами, уже оказывает свое влияние на мозг. Это мо­жет случиться или через венозную кровь пазух или чрез артериальную кровь волосной кровеносной системы мозга. И в ту, и в другую кровь мозга хлороформ может непосредственно проникнуть, приходя в прикосновение с волосною сосудистою сеткою слизистой (Шнейдеро­вой ) оболочки носа. Губка с хлороформом, только что приставленная к носу у детей, нередко в то же самое время мгновенно производит потерю сознания.

...2. Способ, по которому я употребляю хлороформ, состоит в том, что я держу или просто губку (сначала несколько согретую), проникнутую этою жидкостию, пе­ред носом, или кладу ее в воронку, сделанную из тонко­го носового платка и наложенную на нос и рот вместе, или же, наконец, употребляют и прибор, изобретенный мною для вдыхания эфирных паров. Анестезирование хлороформом последними двумя способами имеет ту выгоду, что эта жидкость не приходит в непосредствен­ное прикосновение с губами и концом носа. Эфирные пары, вдыхаемые через нос только с прибором и без при­бора (из склянки), могут также произвести одурение, но несравненно медленнее и несравненно в большем коли­честве.

...5. Итак, хлороформ вообще заслуживает преимущества пред эфиром, особливо при операциях над детьми, женщинами и в акушерской практике. Но при значитель­ных пластических операциях и в тех случаях, когда нуж­но произвести сильное и продолжительное анестезирова­ние (например, при вправлении застарелых вывихов), я отдаю еще преимущество моему способу эфирования чрез задний проход; в первых операциях именно пото­му, что неудобно и затруднительно бывает анестезиро­вать больного чрез нос и рот, когда операция произво­дится около этих частей или над ними и когда отверстие носа и рта беспрестанно наполняется текущею кровью, а воспалительная опухоль, появляющаяся иногда после употребления хлороформа на губах и носу, может пре­пятствовать слипанию краев раны.

Вопросы. С какими проблемами сталкивался Н.И.Пирогов при применении наркоза?