Другий клінічний випадок комплексної психотерапії

Пацієнт Роман Смик, 26 років, освіта вища, знаходився на стаціонарному лікуванні опійної залежності. Потрапив до відділення реанімації у важкому психотичному стані.

В процесі індивідуальної психотерапевтичної роботи у пацієнта досить швидко пройшов процес ідентифікації себе не з наркоманами, а з нами, співробітниками, тобто здоровими незалежними людьми.

Головний наголос у психотерапевтичній роботі ставився на контроль, безпеку, комфорт і інтелектуальну перебудову. Враховуючи особистісні відмінності пацієнта, в психотерапевтичному підході була потрібна набагато більша підтримка, структурованість, емпатія і людський контакт. Упродовж процесу індивідуальної терапії пацієнт співробітничав дуже активно і одужував швидко.

Великі труднощі виникли у сімейній терапії — батьки не хотіли змінювати стереотипні патерни взаємодії, що складалися десятиріччями, і, власне, були причиною психологічної уразливості пацієнта і його низької саморегуляції: хронічно заниженій самооцінці, проблем у стосунках з оточуючими, в управлінні своїми емоціями (афектній сфері), невмінні потурбуватися про себе.

Роман — єдина дитина батьків у цьому шлюбі, невеликий на зріст, але дужий, ввічливий, культурний у спілкуванні, з відмінно гострим розумом, уміє добре говорити, хоча йому притаманна виражена невпевненість.

Його батько і мати — інтелігентні, з демонстративною самовпевненістю люди. Вони розлучилися, коли Роману був один рік, але й дотепер демонструють один до одного зневагу, свою успішність, самовпевненість і владу. У батька був другий шлюб, який теж розпався, і від якого він теж має сина. Мати заміж не вийшла, живе вдвох з Романом.

Батьки демонструють наставницьке гіперопікування сина, все за нього вирішують, вихваляючись своєю успішністю і дорікаючи йому, що він сам нічого не може. Ведуть боротьбу, прагнучи перетягти сина на свій бік, зводячи наклепи один на одного, і ділячи між собою владу над ним.

Зі слів Романа, він постійно закликав батьків на допомогу для вирішення навіть дрібних соціальних проблем — «через невпевненість, напади паніки, низьку самооцінку».

З матір’ю у Романа був дуже тісний симбіотичний зв’язок. За словами Романа, у нього «часто спалахувала агресія до батьків, які ставились до нього добре», але з боку яких постійно відчував сильний тиск, що примушував його «зі шкіри вилазити, аби відповідати очікуванням оточуючих».

Зазвичай, симбіотична родина — це взаємна залежність і взаємна неприязнь. «Обмінюватися ударами» такі люди можуть тільки в «ближньому бою», тобто в системі надмірної зосередженості один на одному. Гиперопікування батьків призводить до інфантильності дитини.

Мати пацієнта перенесла операцію з приводу онкозахворювання, і страх втратити матір погіршив стан пацієнта, а у матері з’явилося більше важелів «прив’язати» його.

Метою терапевтичної взаємодії було:

• надання Роману ширшого простору і вищого ступеня свободи;
• звільнення його від патологічно надмірного залучення до родини і орієнтування на самостійне життя;
• «перемикання» його з інтенсивних взаємодій з матір’ю на поверхові.

Приклад першого сеансу сімейної психотерапії (в скороченому варіанті)

Після знайомства і приєднання.

Терапевт Валентина:
— Романе, твій батько стільки років успішно працює. Він професіонал у своїй справі, забезпечує сім’ю. Мама теж працювала і піклувалася про сімейне вогнище. Ти хотів би, як батько, зосередити свої прагнення і зусилля на одному виді діяльності і так само працювати все життя на одному підприємстві?

Роман:
— Так.

Терапевт Валентина:
— І щодня о шостій ранку вставати на роботу?

Роман:
— Так.

Терапевт Валентина:
— А ти був у батька на роботі?

(Мати дивиться на сина — зв’язок!).

Роман:
— Так. Я був ще маленьким, батько мене брав і показував, яка у нього цікава робота.

Терапевт Валентина:
— А в мами на роботі ти був?

(Мама, випереджаючи, відповідає за Романа. Це свідчить, що мати зосереджена на сині. Далі, щоб перевірити зв’язок з батьком, задається провокаційне запитання.)

Терапевт Валентина:
— Романе, ти спілкуєшся з братом? (Це син батька в другому шлюбі).

(Батько тут же відповів замість Романа, що вони живуть у різних містах, але постійно спілкуються по телефону, і брат турбується про Романа, недавно теж телефонував).

Терапевт Валентина:
— Романе, ти дуже фокусуєш на собі увагу своїх батьків. Зв’язки абсолютно невидимі, але потужні. Романе, скільки часу ти збираєшся залишатися в ролі дитини — до 30–50–70 років? У багатьох сім’ях діти дуже довго залишаються маленькими.

Роман:
— Не знаю.

Мати:
— Поки не подорослішаєш.

Терапевт Валентина:
— Але на це може піти все життя, хоч би й до 70 років. Романе, ти з’ясуй, що мама має на увазі. У неї своя, особлива арифметика.

Мати:
— Коли навчишся відповідально ставитись до своїх вчинків, думати і зважувати, перш, ніж щось зробити.

Терапевт Валентина:
— Романе, ти згоден, що це залежить тільки від тебе? Я знаю людей, стосунки яких так тісно переплетені, що майже ніде повернутись. У таких випадках діти довго не дорослішають.

(З бесіди з’ясовано, що мати дуже чуйно і активно допомагає всім).

Терапевт Валентина:
— Романе, твоя мама завжди готова допомагати людям, але для неї це недобре. Вона занадто зосереджена на інших, і придумати, як її від цього звільнити, повинен батько.

Мета подальшої терапевтичної роботи була спрямована на те, щоб більш соціалізувати матір (оскільки вона навіть не працювала), і на блокування її надмірної зосередженості, що згодом поліпшило контакт між батьками і сином і сприяло розвитку альтернатив.

На психотерапевтичній сесії з батьком і Романом застосовувалися прийоми посилення. Після слів батька: «Ти що, не можеш знайти коханку, щоб вона тобі готувала і прала?» терапевт Валентина підійшла і підняла руки Романа:

— Романе, подивися, які у тебе сильні руки! Ти все можеш робити для себе сам.

Після цього Роман почав сам собі прати, навчився варити борщ і прибив удома новий карниз (раніше для цього мама завжди запрошувала майстра.)

Далі з’ясувалося, що, як тільки починає темніти, мама боїться кудись ходити сама, і Роман повинен її супроводжувати. А мама надмірно піклується про здоров’я Романа.

Подальша психотерапевтична робота була спрямована на те, що кожний повинен мати свій простір, ієрархію, за кожним закріплюється самостійність, відповідальність і співпраця. З цією метою використовувались прийоми: «думка спостерігача», «посилення», «моделювання» в обіграванні ситуацій, надихаючи пацієнта на повне втілення його потенціалу.

Перша гра.

Роману: симулювати хворобу і пригніченість.

Матері: з’ясувати, чи це справді хвороба, чи Роман симулює.

Друга гра.

Мати: боїться грабіжників.

Роман: вдає, що захищає її.

Тобто тривалий час застосовувалися процедури реципрокного гальмування і модифікації поведінки за допомогою соціальних підкріплень. Зміна підкріплень змінювала і поведінку.

Взагалі, подібна симбіотична родина — це найгостріший в клінічному відношенні, найзначніший варіант конфлікту, пов’язаний з об’єднанням і відокремленням.

Він проявляється в наступному: «Якщо я відділюся, то заподію біль або вб’ю іншого; у свою чергу, відділившись, я можу померти». Це — проблема провини за сепарацію, «відсутність права на своє власне життя».

Роман поки що живе з матір’ю, працює, займається суспільною соціальною діяльністю, в стійкій ремісії. Мати працює.

Займаючись сімейною терапією, змінюєшся й ти сам. Звичайно, це чудово, коли ти знаєш безліч технік і можеш використовувати їх у роботі з клієнтами. Але, окрім іншого, це примушує тебе пильніше поглянути на їхні стосунки, робить тебе більш чутливим до них. І ось тут підключається твій суто індивідуальний, особистісний чинник — як мовиться, якщо працюєш «з душею», то і результати кращі, оскільки адиктивним пацієнтам вкрай необхідна наша активність, підтримка і емпатія.