Типова модель групової психотерапевтичної допомоги

1. Групова психотерапія часто застосовується з метою надання підтримки пацієнтам, формування в групі позитивної установки, мотивації, єдності мети і дії.
2. Сімейне консультування сприяє підтримці консультанта в його роботі з боку родини пацієнта, створюючи передумови для вирішення складних конфліктів.
3. Терапевт повинен вивчати мотивацію вживання алкоголю або наркотику, вивчаючи доступність нехімічної стимуляції.
4. Алкоголь і наркотики часто є способом самолікування, за допомогою якого хворий намагається подолати депресію або тривогу. Терапевт повинен спробувати знайти і вилікувати той глибинний біль, який хворий намагається пригнітити хімічними речовинами.
5. Важливо, щоб пацієнт зміг пережити і пожалкувати за змарнованим часом — нехай це буде навіть втрачене дитинство. Йому необхідно допомогти позбавитись відчуття сорому або злості за свої помилки, залишити минуле позаду і рухатися вперед.
6. Суворо регульовані щоденні заняття спортом допомагають створити позитивну залежність. Вони знижують напругу, активізують життєдіяльність, збільшують упевненість людини в своїх силах і є заміною наркотиків.
7. Терапевт повинен відстежувати маніпуляції, хитрість і брехню, прояви яких властиві тим, хто звик у будь-який спосіб домагатися свого. Встановлення довірчих стосунків такого рівня, який може забезпечити сильну конфронтацію з наркотизацією, є основною умовою терапії.
8. Часто доводиться встановлювати правила і обмеження, для означення допустимого і відсікання неприйнятного. Наприклад, обговорити з групою порушення режиму або рецидивів одного з членів групи з подальшим ухваленням рішення аж до виключення з групи.
9. Оскільки зловживання алкоголем і наркотиками часто пов’язане з низькою самооцінкою, значна частина роботи повинна бути спрямована на підвищення самооцінки і упевненості пацієнта у власних силах.
10. Важливою є робота над ідентичністю особи, оскільки залежні часто схильні до генералізації самооцінки: «Я залежний».

При використанні наративного підходу в терапії сама проблема, тобто залежність, розглядається стосовно залежного як зовнішній чинник («залежність спокушає вас»), але терапевт повинен переконатися в тому, що пацієнт не плутає і не пов’язує свої вчинки, спричинені залежністю, зі своїми особистісними, суто людськими відмінностями та поведінкою.

1. Різноманітні види діяльності, пригоди і конструктивний ризик повинні витіснити наркотичну залежність. Коли людина знаходить себе в професії, навчанні, хобі, особистому житті, соціальній діяльності, подорожах тощо, потреба в наркотиках, як в джерелі збудження або засобі від нудьги, знижується.
2. Незалежно від моделі лікування, що використовується, ще упродовж двох років (в ідеалі) необхідне систематичне спостереження і підтримуюча психотерапія.

В своїй роботі особливу увагу ми приділяємо психологічній уразливості з головним наголосом на чотири сфери саморегуляції, а саме: самооцінку, стосунки з оточуючими, афектну сферу, прояви піклування про себе.

У вирішенні проблеми залежності важливо враховувати психологічні чинники. Залежних осіб характеризують не тільки складнощі в управлінні афектами і контролі своїх імпульсів, а й порушення інших функцій Его — наприклад, здатність підтримувати самооцінку і піклуватися про себе.

З урахуванням особистісних та індивідуально-особистісних проблем збільшується шанс зрозуміти, які саме чинники стають причиною рецидивів, що виникають упродовж перебігу хвороби.

Особливу увагу слід приділяти уразливості особистісної організації, пов’язаної з труднощами в афектному захисті, самооцінці, в міжособистісних стосунках, і в здатності піклуватися про себе.

Оскільки утримання від наркотику не призводить автоматично до всебічних змін життя пацієнта, необхідно звернутися до підґрунтя проблеми труднощів модуляції афекту, регулювання самооцінки і формування стосунків з іншими людьми.

У процесі психотерапевтичної роботи пацієнту необхідно допомагати розпізнавати та ідентифікувати свої внутрішні відчуття.

Залежність руйнує здатність сублімації, і в людини з’являються витіснені раніше прагнення та поведінкові відхилення.

Наркозалежні особи справляють враження власної деструктивності, байдужості до себе, навіть схильності до суїциду.

Все це є наслідком тривалого зловживання хімічними речовинами. Зниження здатності самозахисту і послаблення прагнення вижити у адиктів виникає через дефіцит здатності піклуватися про себе. Турбота про себе є психологічною властивістю людини, пов’язаною з певними функціями і реакціями Его. Ця здатність, що оберігає від спричинення собі шкоди і забезпечує виживання, включає перевірку реалій, розсудливість, самоконтроль, уміння сприймати сигнали тривоги і виявляти причинно-наслідкові зв’язки.

Здатність піклуватися про себе розвивається з ролі батьків, які піклуються, і стосунків «дитина–батьки».

Здатність піклуватися про себе в явній формі виражена у дорослих у вигляді розумного планування і діяльності, передчуття вірогідної шкоди, небезпеки або загрозливої ситуації. Вона супроводжується застережливими афектами — відчуттями страху, турботи, сорому. Такі реакції передчуття абсолютно відсутні або не розвинуті у наркозалежних. Ось чому цьому аспекту психотерапевтичної роботи приділяється велика увага впродовж тривалого часу.

Подальша психотерапевтична робота в групі сприяє інтернаціоналізації піклування про себе, посиленню самоконтролю і самоствердження при спілкуванні і роботі з іншими пацієнтами та психотерапевтом у групі.

Тренінги присвячуються роботі над підвищенням самоповаги, самооцінки і відповідальності пацієнта за свої дії. Слід зосередитись на «ядерних темах конфліктних відносин», а також на тому, наскільки тісно ці теми пов’язані з підтримкою наркотичної залежності.

Досвід групової психотерапії дає можливість зрозуміти, яким чином уразливість певних сфер і захисні реакції індивіда провокують потяг до хімічної залежності та рецидиви впродовж лікування. Обіграючи ці реакції у групі, можна досягти розпізнавання пацієнтами цих самоуражуючих патернів у себе та інших, а зрештою і перервати їхні нескінченні повторення або модифікувати їх у більш зрілі, конгруентні, не такі стереотипні, у такі, що не вимагають вживання наркотиків і відповідного стилю поведінки.

Залежні пацієнти часто потребують безпеки, зовнішньої протекції і контролю, але якщо ця потреба задоволена, то клінічна робота з ними може рухатись, набуваючи несподіваних осмислених форм.

Сімейна психотерапія

При проведенні сімейної психотерапії залучається родина — два або й три покоління осіб з тісними стосунками.

Аспекти роботи з родиною

Від індивідуальної і групової психотерапії робота з родиною відрізняється рядом аспектів:

1. Сімейні психотерапевти бачать укоріненість проблем не в самій особі, а розглядають їх у набагато ширшому контексті взаємодії людей.
2. Від фахівців у цій галузі вимагається набагато більша активність, директивність і рівень контролю, ніж при індивідуальній психотерапії.
3. Лише у виняткових випадках психотерапевт може дозволити собі розкіш використання тільки одного теоретичного підходу. Сімейні терапевти повинні бути дуже прагматичними і гнучкими.
4. Центром уваги повинні бути організаційні структури і природні процеси розвитку, що є частиною конкретної родинної системи. Тобто слід вивчити і зважати на сімейні правила, норми і об’єднання всередині родини.
5. Перевагу слід надавати використанню циркулярної, а не лінійної моделі причинно-наслідкових зв’язків. Це означає, що при з’ясуванні причин якихось подій або поведінки важливо розглянути більш широку картину в контексті взаємопов’язаності поведінки різних людей.
6. При роботі з родиною використовуються моделі розвитку, які описують її життєвий цикл, включно з природними і передбачуваними змінами, а також кризами і конфліктами.
7. Консультанти визнають існування, залежно від рівня культури, різних варіантів структури родини. Частіше буває так, що пацієнт, якого ви бачите перед собою, є членом нетрадиційної сімейної структури: неповної чи змішаної родини з дітьми-зведенятами, сім’ї, члени якої належать до сексуальних меншин тощо.

Аби стати компетентним сімейним психотерапевтом, необхідно вивчити динаміку сімейної системи, теорії родини, способи втручання, специфічні для сімейного консультування, а також професійну етику даного фаху.

Загальні моменти і особливості родинної психотерапії

1. Більшість сімейних психотерапевтів покладається на один і той же набір навичок, таких як «об’єднання родини» або встановлення рапорту, визначення ієрархії влади в родині, відтворення коаліцій серед її членів, рефреймінг проблем для полегшення їхнього вирішення, об’єднання всіх членів родини для обговорення труднощів.
2. Всі сімейні психотерапевти мислять поняттями соціальних систем.
   Краще розглядати проблеми не через призму простих причинно-наслідкових зв’язків — наприклад, що мати відіграється на дитині, а через їхню циркулярну залежність: ланцюгова реакція охоплює кожного члена родини, який, у свою чергу, впливає на іншого.
3. Сімейні психотерапевти загалом більш гнучкі, активні і послідовні, ніж фахівці, що практикують в інших галузях. До того ж, вони більш зосереджені на сьогоденні, ніж на минулому; їх стиль має більш повчальний і директивний характер; вони приділяють підвищену увагу патернам комунікації.

Незважаючи на подібність усіх підходів, кожний з них має специфічні відмінності. Це дає змогу психотерапевту виявляти певну гнучкість відповідно до конкретної ситуації.

Рекомендується починати зі структурного діагнозу, аналізу і перевірки меж і правил, оскільки вони завжди найбільш чіткі і зрозумілі. Потім, при зіткненні з опором, захистами або збентеженням, можна розпочати стратегічні втручання. Після цього буде ефективним повернення до структурної теорії, аби знову обміркувати ситуацію. Ця методологія дає змогу чітко і структурно мислити і планувати дії. При структурному мисленні терапевт усвідомлює можливість використання у роботі різних поширених патернів і стилів.

Звісно, при будь-якій формі терапії — груповій, індивідуальній або сімейній, успіх залежить від наявності робочого альянсу між сторонами. Те, на що зверталася увага раніше, можна застосувати і до сімейної психотерапії: будь-які втручання і корекція можуть бути проведені лише після утворення міцного підґрунтя, з достатнім рівнем безпеки і довіри.

В сімейній психотерапії як підході великого значення надають розумному терапевтичному альянсу, а отже, терапевтичній атмосфері доброзичливості і тактовності, які прискорюють створення такого альянсу.

У сімейній психотерапії залежності ми розглядаємо симптом як похідну дисфункції сім’ї, системи відносин.

У сімейно-центрованій психотерапії слід орієнтуватись на зміну патерна порушених сімейних стосунків, що сприяє зміні симптому, і навпаки.

I. Найважливіший аспект терапії — приєднання. Для встановлення взаємозв’язку застосовуються такі прийоми:

1. «Віддзеркалення», за якого повторюється поза пацієнта, дихання, кліпання тощо.
2. Вивчення базових слів пацієнта для досягнення вербальної відповідності.

Щоб пацієнт тебе чув і сприймав, щоб «достукатися» до його свідомості, бажано говорити його мовою.

Існує три основні канали сприйняття і переробки інформації:

• зоровий, за якого використовуються такі ключові слова, як: «розглянемо проблему», «бачу», «спробую показати перспективу», «картина зрозуміла», «у фокусі» тощо;
• слуховий, за якого використовуються ключові слова: «прислухатися», «як звучить ідея», «вислухаю вашу думку», «неправильний тон», «спробувати умовити» тощо;
• кінестетичний, ключові слова: «відчуваю», «уловлюю», «намацати», «вхопитися за ідею», «все піде гладенько», «міцні, теплі стосунки», «вас не обходить», «згладжувати гострі кути» тощо.

Приєднання означає створення атмосфери довіри, психотерапевтичних союзів і встановлення загальних правил роботи.

II. Наступний етап психотерапії сім’ї — інсценування. Терапевт пропонує взаємодію, коли він може втручатися, підвищуючи інтенсивність, залучаючи інших членів родини, підказуючи альтернативи.

Спочатку психотерапевт збирає інформацію для діагностики. Потім йому необхідно переконати членів родини в тому, що їхнє уявлення про реальність може бути розширене або модифіковане (оскільки у членів родини сприйняття реальності звужене через надмірне зосередження на проблемі).

III. Для діагностики патерну порушених стосунків практикується індивідуальний підбір комплексу методів і прийомів.

Наприклад, розмовляючи в родинному колі, можна використовувати різного роду запитання: лінійні, циркулярні, стратегічні, при цьому спостерігаючи і аналізуючи, підсумовуючи інформацію.

Підходи можуть використовуватись різні:

• наративний, коли спосіб задавання питань має на меті викликати зміни в підході пацієнтів до своїх труднощів;
• стратегічний, коли опитування проводиться з метою виявлення зв’язків між симптомами, метафорами, розподілом влади та іншими явищами;
• системний, коли у комплексі використовуються:
  1. Тестові, зокрема проективні і рисуночні, методики для діагностики типу характеру і правильного підбору психокоригувальних і психотерапевтичних прийомів, найдієвіших для даного типу характеру; визначаються позиції і стосунки як на вербальному, так і на невербальному рівні. Далі ми даємо поради батькам щодо рекомендованих і протипоказаних методів виховання.
  Приклад. При діагностиці епілептоїдного типу характеру рекомендується виховувати при наявності значущої мети, при підкреслено справедливому ставленні дорослих, чіткому схваленні правильних вчинків, і рішучому засудженні поганих. Захисний механізм слід посилювати по типу «раціоналізації».
  Протипоказано: гіпопротекція (обумовлює нашарування рис нестійкості); емоційне відкидання (сприяє бурхливій реакції емансипації); особливо протипоказані жорстокі стосунки (вони обумовлюють розвиток психопатії важкого ступеня).
  2. Бесіди; структуровані інтерв’ю з урахуванням реакції, емоцій і поведінки обстежуваного.

Все це в комплексі дає змогу максимально об’єктивно накопичити корисну інформацію для подальшої професійної корекції.

IV. Наступний етап — фокусування. Фокусуємо актуальні, істотні цілі для терапевтичних змін у певній родині і обираємо прийоми і стратегії.

Отже, перелік зразкових цілей сімейної психотерапії: поліпшення взаєморозуміння; уміння чути один одного, розуміти; зміна патерна порушених стосунків; вибір стратегії; зміна ролей та сімейних структур (ієрархії); сприяння індивідуалізації, автоматизації членів родини, підвищення емпатійності; поліпшення комунікативних навичок і способів вирішення проблем; заміщення ілюзорного психологічного ефекту більш реалістичним самоствердженням індивіда в житті.

Після вибору мети індивідуально підбираються прийоми і різні методи психотерапевтичної взаємодії, зокрема, проективні, рисуночні, графічні, з порівнянням вербальних і невербальних реакцій сприйняття і реагування. І тоді у процесі роботи з психотерапевтом відбувається реорганізація всієї системи родини, за якої можуть утворюватися нові коаліції або «трикутники» відносин.

V. Опис прийомів і методів психотерапії. Взаємодії з родиною.

Наприклад, у роботі з сім’єю вибудовується структура організації родини, і використовується поняття «межі» для описання заборон і взаємодій різних коаліцій в родині. Іноді межі між дітьми і батьками встановлені досить чітко, але часом виникає зв’язок між матір’ю і сином за відсутності зв’язків між ними і батьком. Ситуація значно ускладнюється, коли психотерапевт інтегрується в систему родини, створює інші межі шляхом маніпулювання різними коаліціями, і врешті-решт перебудовує всю систему так, що починають розвиватися нові, більш конструктивні зв’язки.

Розподіл влади в родині повинен бути ретельно проаналізований і збалансований. В кожній родині існує своя стала ієрархія, в якій кожний член сім’ї має свою частку влади і відповідальності. Консультування часто переглядає цю ієрархію, більш чітко окреслюючи межі таким чином, що на батьків покладається велика відповідальність, а дітям дістається менше влади.

Структура родини: Мати дуже піклується про дочку і бабусю. Між бабусею і дочкою склався дружній альянс. Батько і син витіснені на периферію, їх вплив слабкий. Між батьком і матір’ю прохолодні стосунки, мінімальна турбота. У батька і сина немає влади. Син і дочка регулярно сваряться.

Замкнене коло символізує закриту межу, що захищає сім’ю від впливу зовнішнього світу.

Сімейна симптоматика:

Син — ідентифікований пацієнт, внаслідок його нескінченних конфліктів у школі і вдома. Родина і прийшла на консультацію.

Батько — пасивний, ізольований, нетовариський і депресивний.

Мати — домінуюча, контролююча, маніпулююча і тривожна. У батька і матері є проблеми в шлюбі. Тільки «витівки» сина примушують їх бути разом.

Бабуся — самотня, ізольована, залежить від матері.

Дочка — проводить більше часу з матір’ю і бабусею, ніж з однолітками, провокує брата на сварки.

Початок психотерапевтичного втручання:

1. Встановити відносини співпраці з матір’ю, яка контролює ситуацію.
2. Побудувати стосунки з іншими членами родини, допомогти їм розказати свої історії, щоб навчитися слухати один одного.
3. Відновити союз між батьком і матір’ю, аби зменшити вплив дітей і бабусі.
4. Запропонувати батькові проявляти більше влади і контролю.
5. Посилити зв’язки між матір’ю і сином, батьком і дочкою, відрегулювати прояви піклування.
6. Допомогти бабусі розширити її соціальне життя. Допомогти сину припинити «рятувати» батьків.
7. Відкрити межі, що ізолюють родину від зовнішнього світу.

Аспекти роботи з неслухняними підлітками:

1. Симптоми клієнта відіграють захисну роль.
2. Клієнт здатний відповідати за відхилення своєї поведінки (тобто він не є жертвою зовнішніх впливів).
3. Ієрархія влади в родині порушена, оскільки «маленькі люди» контролюють «великих».
4. Справжня проблема не в дитині, а в способі спілкування в родині.
5. Як тільки влада повернена батькам, і дітям більше не вільно потурати своїм забаганкам, як тільки плутанина, неспроможність і конфлікти в родині з’ясовані, діти знову можуть поводитись нормально і відповідально, не турбуючи інших членів родини.

Коли деструктивна поведінка дитини визначається як вирішення іншої, більш важливої сімейної проблеми, втручання можуть бути спрямовані на допомогу батькам у вирішенні їхніх конфліктів. І коли «допомога» дитини більше не потрібна, їй можна допомогти знайти спосіб справитися зі своїми власними внутрішніми конфліктами.

Але вищенаведена концепція вирішення проблем може застосовуватись не до всіх ситуацій. Фактично кориснішим було б не робити безлічі припущень про родину і її проблеми доти, доки не розглянуті і не зрозумілі власні версії її членів. Деякі психотерапевтичні підходи є більш гнучкими у виборі прийомів корекції порушеної структури стосунків у родині.

Завданням сімейного психотерапевта є допомога батькам у відновленні контролю над самими собою і підлітками, але у кожному окремому випадку підходи і методи психотерапії добираються індивідуально, з урахуванням відмінностей родини та індивідуальності кожного її члена.

Працюючи з родинами, у яких безліч проблем, у яких підлітки мають глибокі поведінкові розлади, спершу формують навички комунікації, і лише потім — навички вирішення проблем, а також встановлюють систему правил, заохочень і покарань.

Головною метою формування навичок комунікації є прищеплення батькам і підліткам навичок, необхідних для дотримання почерговості в полеміці, ясності у висловлюваннях, зрозумілого і однозначного викладу своєї позиції, з одного боку, і уважного вислуховування, прагнення правильного розуміння точки зору іншої людини, — з іншого. Ролі тих, хто говорить, і тих, хто слухає, дуже відрізняються. Такі навички формують, використовуючи неемоційну тему, допомагаючи модулювати і конструювати спілкування. Пацієнтам слід допомогти логічно організувати мову, говорити зрозуміло і однозначно, перевіряти, чи правильно зрозуміли їхні слова. Їх слід переконати в необхідності вживання «Я-висловів», а не «Ти-висловів». Наприклад, фраза: «Я хочу, щоб ти приходив додому вчасно», це «Я-вислів». «Ти постійно приходиш невідомо о котрій годині ночі, і псуєш мені життя. Я через тебе нервую» — це приклад «Ти-вислову». Пацієнти повинні навчитися слухати, не перебиваючи, вміти чути співбесідника, розуміти, що він каже, і спробувати зрозуміти, чому він це говорить, підсумовуючи почуте. На випадок сумніву можна перепитати: «Чи правильно я зрозумів вашу думку?».

Спілкуючись, члени родини повинні навчитись уникати негативного «читання» думок, звинувачень, не сердитися, не ображати, не переривати іншого, а терапевту слід давати сигнал у разі порушення цієї домовленості. Потім членам родини показують, як складати список проблем, пов’язаних з порушенням правил підлітками, і обговорювати їх по черзі, починаючи з найменш емоційних і надаючи кожному учаснику можливість висловити свою думку або дати відповідь.

З метою виявлення дисфункціональних взаємодій, які можуть корінитися у минулому, можна використовувати графічну генограму. Вона є картою, що ілюструє стосунки в родині упродовж кількох поколінь, у конкретних родинах, у їхньому взаємозв’язку, разом з конфліктами і коаліціями.

Отже, ми розібралися з діагнозом, позицією пацієнта, родинною ієрархією, патернами комунікацій, симптомами як рішеннями і метафоричним контекстом. Подальша задача терапевта — знайти і переформувати проблему пацієнта так, щоб вона стала вирішуваною. Це процес рефреймінгу, за якого консультант перевизначає для родини наявну проблему, використовуючи винахідливість, творчість, щоб працювати на конкретному і метафоричному рівні. Перевизначаючи ситуацію, батькам допомагають зрозуміти, що поведінкові проблеми дитини підтримуються патернами взаємодії в родині і соціальному оточенні, тому членів родини і оточення необхідно залучати до терапевтичного процесу.

Контролюючи і керуючи поведінкою підлітка, слід ставити певну мету, якої він повинен досягти, і конкретні завдання, які він повинен виконувати. Чим більш зрозумілими і прогнозованими стануть ці завдання, тим менш імовірними у відповідь стануть прояви агресії та інші негативні поведінкові реакції.

Рекомендується замість обтяжливого розпорядку дня скласти і вивісити на видному місці список дій або обов’язків, і визначити, що це як гра з навчання самоконтролю, або «як бути дорослим». Дитина бере участь у плануванні, складанні схеми винагород в балах, з їх накопиченням та визначенням заохочень за певні суми балів. При демонстрації негативної поведінки і невиконанні обов’язків встановлюються чіткі умови покарань. Остаточним покаранням може бути тайм-аут, або повне позбавлення привілеїв.