Формирование установки на трезвость

Наиболее адекватным для задач исследования аномалий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести к следующей последовательности. Первой исходной задачей является собственно психологическая квалификация процесса личностных изменений, выявление определенных внутренних механизмов, особенностей деформации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностно-смысловой сфер личности и т. п.

Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, что открывается возможность по-новому увидеть некоторые актуальные практические проблемы и предложить здесь свои, не пересекающиеся с психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, задач, сфер применения, в отношении которых показаны собственно психологические подходы, и составляет содержание следующего — второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа необходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в отношении которых вмешательство психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его компетентности. Если рассматривать научную практику как некоторое вмешательство, преобразование реаль-

ности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — определить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение созданных им теоретических представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и апробация конкретных технических приемов, диагностических и психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап является одновременно и проверкой теоретических построений, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае неудачи — либо о недостаточно последовательном их применении, либо об их ошибочности и, следовательно, необходимости их смены.

Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и конспективно) результаты общепсихологического этапа аналитико-преобразующего подхода также позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем алкоголизма, где помощь психолога может оказаться полезной. Рассмотрим это на примере.

Обычные способы лечения сводятся к выработке непереносимости, отвращения к запаху и вкусу спиртного либо условно-рефлекторно, либо с помощью специальных препаратов. Традиционная психотерапия дополняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Ни в одном из данных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у любого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ясно, что перечисленные пути терапии, несмотря на их необходимость и несомненную важность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не затрагивают глубинные, смысловые основы тяги к опьянению. Они направлены на подавление физических, физиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель-ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привычные, выработанные годами установки и способы восприятия мира остаются практически незатронутыми.

Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает установку на трезвость», основанием для которой нередко

является просто утвердительный ответ на вопрос врача:

«Собирается ли больной наконец бросить пить и следовать трезвому образу жизни?» Однако установка в строгом психологическом значении, являясь многоуровневым, в значительной части неосознаваемым образованием, не может быть «высказана». И если установки пьянства формировались в ходе достаточно длительного и сложного развития личности (в данном случае — развития аномального), то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие деятельности, но на этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, например в самоуважении, смене впечатлений и т. п., которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкоголя. И здесь мы вправе задать вопрос: является ли формирование такого рода деятельности или круга взаимосвязанных деятельностей, на основе которых возможно появление подлинной установки на трезвость, собственно медицинской, психиатрической задачей? Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам воспитания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, используя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспитывающей корректировке личности.

Разработка как теории, так и практики такого перевоспитания немыслима вне компетенции профессионального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фармакологической помощи и т. п. Меняется лишь соотношение ролей психиатра и психолога: если на первых стадиях, когда необходимо восстановить нарушенные болезнью функции, снять острые симптомы физической зависимости, привить отвращение к запаху и вкусу спиртного и т. п., психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, подспорьем, то на стадии перевоспитывающей корректировки отношение меняется — главным и ответственным становится психолог.

Заметим справедливости ради, что мысль о необхо-

димости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма высказывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечательный психиатр С. С. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо «нового душевного содержания» ¹³. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая.

Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструированию, апробации конкретных инструментов вмешательства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную область, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего вмешательства в рамках именно данного прикладного исследования. Например, в качестве точки приложения может быть выбрано формирование смысловой установки на трезвость как одной из составляющих процесса корректировки личности. В свою очередь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениям и анализу, сосредоточенному на выбранной узкой области. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему.

Как было показано в главе II, появлению новых мотивов, новых личностно значимых направленностей деятельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явлений личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия и т. п. В отличие от собственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания, о потребностных состояниях мы можем говорить лишь в плане достаточно широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь не твердо закрепленных предметов. Следующая стадия движения — выбор конкретного предмета, мотивообразование. Наконец, последняя — побуждение через найденный мотив к деятельности, дальнейшая трансформация в ней потребностно-мотивационной сферы.

Исходя из подобного рода уже прицельно сформулированных для решения выбранной задачи общепсихологических принципов, мы можем наконец переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на применение в наркологических отделениях психиатрических клиник.

Уже отмечалось, что «высказываемая» больными психиатрических стационаров установка на трезвость отнюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербальная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатрическую клинику говорит о том, что прежний образ жизни — пьянство — по каким-то причинам (пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мере на срок пребывания в стационаре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет о достаточно диффузном и неопределенном мотивационно-по-требностном состоянии с нередким несоответствием осознаваемых и неосознаваемых компонентов,— состоянии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и способов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг — ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опоры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной.

Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Конкретные приемы методики были разработаны и апробированы К. Г. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством.) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личностной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях по данной методике. На втором — ориентировочном — вводились многочисленные мотивы (предметы) трезвеннической жизни, потенциально способные опредметить существующее потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установочном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного пациента мотивы трезвеннической жизни, индивидуальная форма трезвеннической установки. Четвертый, по-

следний этап, названный деятельностным, заключался в разработке для каждого пациента развернутых планов организации будущей трезвой жизни. Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения. Критериями отбора участников психокоррек-ционной группы служили высказанные пациентом намерения воздерживаться от употребления спиртных напитков после лечения (т. е. наличие хотя бы вербальной установки); отсутствие выраженной деградации или сопутствующих эндогенных психических заболеваний.

Не останавливаясь на специальных, имеющих лишь узкопрофессиональный интерес приемах, которые частично уже описаны ранее ¹⁴, скажем лишь, что применение методики оказалось весьма продуктивным в практическом плане. Смысловая установка на трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных критериев, была отмечена у 90 % больных экспериментальной группы, прошедших психокоррекционные занятия (против 30 % у больных контрольной группы, прошедших стандартное медикаментозное лечение).

Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного выше аналитико-преобразующего метода, то успешность и эффективность проведенного преобразования реальности могут рассматриваться как подтверждение правильности тех выводов психологического анализа, на которых непосредственно базировались замысел и способы построения прикладной методики.

В заключение надо признать, что на сегодняшний день намечены лишь отдельные, часто недостаточно связанные фрагменты психокоррекционной работы в области алкоголизма, скажем формирование установки на трезвость, исследование взаимопонимания больных в группе и др. Глобальная же задача состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабили-тационного процесса и найти в каждом из них те моменты, которые подлежат компетенции психолога и возможностям перевоспитывающей корректировки *.

* Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходимости создания, специальной системы реабилитации, которая бы заполняла собой неизбежный разрыв между искусственной атмосферой больницы и сложностями реальной жизни. Без психологически грамотной организации этого промежуточного звена наши психокоррекционные усилия будут во многом оставаться напрасными.

9 Б. С- Братусь

Иначе говоря, создать систему психологического обеспечения этого процесса, разработать ее теорию и принципы практической реализации.

6. СПЕЦИФИКА РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

Выше мы анализировали типичную, наиболее распространенную форму хронического алкоголизма — ту, которая развивается у мужчин в достаточно зрелом возрасте. Между тем в последнее время особую тревогу вызывает наблюдающаяся во всем мире тенденция к «омоложению» этой страшной болезни вплоть до случаев возникновения ее основных симптомов в подростково-юношеском возрасте. Кратко рассмотрим психологическую специфику ранних форм алкоголизма.

Прежде всего почти во всех случаях подростково-юношеского алкоголизма мы встречаемся с неблагоприятной средой: неполная семья, пьяница-отец, безнадзорность и т. п. Это обстоятельство следует рассматривать как одно из существенных отличий генеза раннего алкоголизма от более поздних форм болезни, при которых неблагоприятная среда — отягощающая, но не обязательная предпосылка. Второе, что обращает внимание,— весьма нередкая церебральная недостаточность в анамнезе, могущая быть выраженной в довольно стертой форме и обусловленная травмами головы, неблагополучно протекавшей беременностью, отягощенными родами и т. д. Эти два обстоятельства составляют важнейшие специфические предпосылки юношеского алкоголизма: первое обусловливает содержание и раннее усвоение алкогольных обычаев, установок микросреды, второе — те особые, отягощенные по сравнению с нормой условия, в которых разворачиваются и формируются психические процессы.

Тем не менее раннее и дошкольное детство этих детей проходит таким образом, что не вызывает острых опасений у общественности или воспитателей дошкольных учреждений. В анамнезах часто отмечается, что дети в это время были подвижны, охотно общались со сверстниками. Их ведущая деятельность обычно соответствовала возрасту: предметно-манипулятив-ная — в раннем детстве и ролевая игра — в дошкольном возрасте. Иногда, правда, отмечалась повышенная истощаемость или возбудимость таких детей в игре. Насколько можно судить по анамнезам и расспросам,

порой бывает несколько измененным по сравнению с нормой и характер игр: в них больше присутствуют мотивы наказания, элементы жестокости, что прежде всего можно отнести за счет влияния микросреды, поскольку в игре ребенок во многом моделирует свое окружение.

С семи лет эти дети вместе со всеми идут в школу. Необходимо отметить, что вследствие семейного неблагополучия их подготовка к школе оказывается нередко недостаточной по сравнению с нормой: они менее приспособлены к учебе и школьным требованиям поведения. Однако в целом у них, как и у других их сверстников, формируется взамен игры новая — ведущая для данного возраста — учебная деятельность. Именно с ней связаны в этом возрасте основные психологические новообразования, в тесной зависимости от ее хода формируются самооценка, самоуважение, тот или иной статус в классном коллективе.

Как уже отмечалось, многие из этих детей обладают часто невыраженной, стертой церебральной недостаточностью. Если такого рода дети попадают к психологу, то исследование обычно не обнаруживает у них явного снижения уровня обобщения или грубых нарушений памяти, могущих серьезно препятствовать успешной учебе. Их основные отличия от нормы обычно сводятся к тому, что они более утомляемы, более нетерпеливы, возбудимы и раздражительны, не способны к длительному сосредоточению внимания, к длительным психическим нагрузкам. Оказывается, однако, что им трудно учиться, что уже к младшему подростковому возрасту у них появляются трудности поведения, они могут становиться нарушителями спокойствия в классе, больше, чем другие, тянутся к уличным компаниям, имеют склонность рано приобщаться к алкоголю.

Было бы грубой методологической ошибкой называть связь между ослабленностью нервной системы и асоциальным поведением прямой, из нарушений нервной системы выводить асоциальную направленность и говорить, в частности, о прямом биологическом наследовании алкоголизма и асоциальности. Вместе с тем не привели бы к успеху и попытки игнорировать факт ослабления нервной системы, обусловленной теми или иными, в том числе и наследственными, причинами. Продуктивным, как мы пытались показать выше, является здесь анализ путей изменения личности на протя-

жении всего становления данного феномена со строгим разделением физиологических условий и собственно психологического процесса, протекающего в его рамках. Что касается наших пациентов, то здесь можно отметить по крайней мере следующие основные моменты.

По мере усложнения программы таким детям вследствие описанных нарушений работоспособности становится все труднее успевать в школе. Им оказывается не под силу быть внимательными все время школьного урока, поскольку возможности их в этом плане реально ограничиваются 15—25 минутами. Им мало доступны и те объемы информации, которые требуется усвоить за один урок. Все это приводит к тому, что вторая половина (а то и две трети) урока проходит мимо ребенка, он становится невнимательным, отвлекается, ответы его на вопросы звучат невпопад, что вызывает осуждение и раздражение учителей, насмешки и порицания сверстников, у которых формируется определенное к нему отношение. Такому ребенку не под силу справиться и дома без организующей помощи взрослого (а подобная помощь в неблагополучной семье, как правило, отсутствует) с объемом заданных уроков, ибо эти объемы не учитывают ограниченности его возможностей. Отсюда недовольство родителей, обвинения в лени, глупости, нередкие наказания.

В результате важнейшие потребности ребенка этого возраста, тесно связанные с его учебной деятельностью (потребность в одобрении взрослых, окружающих, родителей, сверстников, потребность в самоуважении), начинают ущемляться, фрустрироваться, постепенно создавая глубокий внутренний дискомфорт. Когда в ходе психологического исследования такого ребенка в возрасте 9—10 лет спрашиваешь, что бы он сделал, если бы был волшебником, то часто слышишь ответ:

сделал бы так, чтобы учиться на отлично, получать одни пятерки и т. п. Более благополучные сверстники обычно отвечают по-иному: чтобы был гоночный велосипед, чтобы все были счастливы и т. п. Наши данные подтверждаются сведениями других авторов. Так, А. М. Прихожан и Н. Н. Толстых провели сравнительное исследование двух групп младших школьников. Первая группа — дети, воспитывающиеся в интернатах. Подавляющее большинство этих детей — из семей неблагополучных (алкоголизм родителей, асоциальное поведение). Вторая группа —дети из обычной школы,

живущие в «нормальных» семьях. В обеих группах предлагалось на трех разноцветных лепестках «волшебного цветка» написать три самых заветных желания. Если в обычных школах большинство ответов отражали широкие мотивы («хочу, чтобы у всех были мамы и они были здоровы», «хочу, чтобы птицы не погибали от холода и голода» и т. п.), то в ответах интернатских детей не было зафиксировано ни одного подобного ответа. Абсолютное большинство ответов было связано с учением, выполнением требований учителей ¹⁵.

Выходы из этого положения могут быть различными и, к сожалению, далеко не всегда благополучными:

иногда такой ребенок становится на время забитым, подобострастным, тихим; иногда, напротив, стремится компенсировать недостатки учебы бравадой, дерзостью, выходками на уроке; иногда — ролью постоянного шута в классе; иногда, если позволяют физические силы,— драками и т. п.

Помимо этого весьма распространенного направления существуют и другие варианты предыстории раннего алкоголизма. Укажем здесь два из них. Во-первых, это дети с более выраженной резидуальной (остаточной) патологией, чем предыдущая группа, и дети-олигофрены (часто в легкой степени дебильности), которые вырастают в неблагополучных семьях и попадают в массовую школу. В массовой школе их истории в чем-то сходны с вышеописанными, с тем, однако, качественным отличием, что хроническое отставание в учебе вызвано не только повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушениями внимания и т. п., но и общим снижением интеллектуального уровня, сугубо конкретно-ситуационной структурой мышления, что ведет к принципиальной невозможности овладения уровнем и объемом общеобразовательной школы. Во-вторых, встречаются случаи раннего алкоголизма, когда не выявляется органической, пусть даже стертой, недостаточности и наследственной отягощенности. Однако все эти случаи, как правило, характеризуются выраженной так называемой педагогической запущенностью, ребенок остается без психологически грамотных воспитательных усилий.

В результате описываемые дети («группы риска») оказываются психологически оторванными от школьного коллектива или занимающими в нем изолированное, отчужденное от большинства место. Эти дети. как

26:

правило, оказываются не вовлеченными и во внешкольные организации, которые, к слову сказать, обычно ставят обязательным условием участия в них хорошие отметки, заведомо отсеивая тем самым «трудных» детей, т. е. тех, кому они больше всего нужны. К этому добавляется нередкое неблагополучие в семье, «пьяный быт», наглядное восприятие алкогольных обычаев. Важно отметить, что неблагополучное влияние семьи отнюдь не ограничивается привитием алкогольных установок. В семьях «трудных» детей в порядке вещей ссоры, конфликты, драки между родителями, применение тяжелых физических наказаний, в то время как в семьях благополучных школьников это единичные случаи. В исследовании Е. Н. Голубевой, проведенном под нашим руководством, было показано, что уже в раннем детстве и младшем школьном возрасте на операциональном уровне воспринимаются и усваиваются будущими «трудными» детьми разнообразные асоциальные формы поведения, например «выяснение отношений» как обязательная драка и т. п.

С этой преддиспозицией ребенок и подходит к подростковому кризису, к новому для него потребностному состоянию, которое подразумевает выбор новых мотивов, предметов деятельности. В качестве ведущих для подросткового возраста обычно указывают потребность в общении со сверстниками, потребность в общественно значимой деятельности, потребность познать самого себя как личность, почувствовать себя взрослым, стремление к самоутверждению и самовыражению. Сознание поглощено переходом из «мира вещей» в «мир идей», выработкой самостоятельных суждений об окружающем, своих принципов, своей позиции. Этим особенностям и должны соответствовать те новые предметы, которые будут выбраны в качестве мотивов деятельности.

Наблюдения показывают, что именно с подросткового возраста рассматриваемый контингент детей начинает злоупотреблять алкоголем. Причем в некоторых случаях буквально первые же опыты алкоголизации оценивались чрезвычайно высоко. Можно ли считать па этом основании, что алкоголь становится тем предметом, на котором замыкается переходное потребностное состояние трудного подростка?

На наш взгляд, было бы ошибкой думать, что подросток ввиду своего отягощенного психического разви-

тия выбирает в качестве предмета новых потребностей собственно алкоголь. Как правило, выбирается не алкоголь, а компания, группа, в которой уже, т. е. вторично, обязательным элементом общения, времяпрепровождения является выпивка. Эта компания, группа, которую в литературе называют по-разному — «уличной», «дворовой», «асоциальной» и т. п.,— может быть однородной по возрасту или, что чаще, разнородной, с двумя-тремя старшими заводилами. Чем же привлекают эти группы, почему из широкого спектра предметов, отвечающих потребностному состоянию подростка (часто неосознанным желаниям личностного общения, самоутверждения, взрослости и т. п.), выбирается именно этот?

Главным здесь является то, что в «уличной» микросреде подросток с рассмотренной выше предысторией находит референтную группу себе подобных. Именно в этих группах, и, к сожалению, ни в каком другом месте, будущие пациенты алкогольных отделений находят реальное поле самоутверждения, могут обрести наконец высокий статус, проникнуться самоуважением, чего они не в состоянии были сделать ни в школе, ни в своей семье, ни в какой-либо социально приемлемой внешкольной деятельности. Группа, особенно сначала, кажется новичку полной демократизма, теплоты, лишь позднее обнаруживаются ее жесткость, иерархия, обязательное подчинение лидерам, корпоративность и т. п. Употребление же алкоголя занимает здесь особое положение. Именно групповая выпивка нередко играет роль психологического рубежа, своеобразного посвящения в члены группы. Потребление спиртных напитков в свою очередь требует денег, которых у подростков, только начинающих самостоятельную жизнь, либо нет, либо очень мало, что толкает группу на первые выраженные асоциальные поступки.

С началом систематического употребления алкоголя подростков неизбежно возникают конфликты в учебном заведении, на работе, в семье. Однако, как правило, в историях больных ранним алкоголизмом это противодействие микросреды ограничивалось либо мерами репрессивного характера (выговоры, порицания, административное воздействие), либо их «пугали» последствиями алкоголизма, пагубными перспективами связи с «дурной компанией». Подобные меры, будучи негативными, не могли оградить подростка от «уличной» компании, поскольку не сочетались с психологически обо-

снованными позитивными решениями, с предложениями такого социально приемлемого стиля жизни, таких форм деятельности, в которых могли бы быть удовлетворены эмоциональные запросы и ожидания подростка, его потребность в личностном общении, ощущении собственной значимости, силы и т. п. «Уличная» же компания, пусть в извращенной форме, но давала им все это, и в подобной ситуации сопротивление, а тем более репрессии лишь увеличивали внутреннюю сплоченность компании, отрезая или во всяком случае крайне затрудняя путь возвращения ее членов к благополучному детству.

Несколько иными, нежели у взрослых, являются и пути формирования психологического содержания алкогольной деятельности. Во-первых, свойственные подростковому возрасту лабильность, возбудимость, быстрая «заражаемость» общим групповым настроением крайне ускоряют формирование искомых в опьянении эмоциональных состояний. Во-вторых, диапазон этих потребностных состояний значительно уже, чем у взрослых, фактически сводясь к одному — весело провести время в своей компании. В-третьих, если у взрослых притягательная сила алкогольной деятельности во многом, как мы видели, связана с возможностью «улаживания», разрешения конфликтов реальной жизни, переноса их в план ирреальный, то у подростков компенсаторная функция этой деятельности долгое время не является столь актуальной. Их ущемления в реальной жизни (неудачи в учебе, отвержения в классных коллективах и т. п.) компенсирует сама компания, членство в ней, а алкогольная деятельность является лишь атрибутом, одной из форм, хотя и чрезвычайно значимой, групповой активности.

Все увеличивающееся злоупотребление неизбежно приводит к значительным изменениям и нарушениям в еще неокрепшем организме подростка. Выше мы описали нарушения базового уровня психического здоровья, некоторые основные клинические симптомы алкоголизма у взрослых. Подростковая клиника имеет и в этом плане свою специфику. Во-первых, симптомы болезни возникают здесь значительно скорее. По данным П. И. Сидорова, например, у подростков 14—18 лет признаки алкоголизма могут появиться даже в течение 5—6 месяцев регулярного пьянства, тогда как у взрослых этот срок обычно 5—7 лет. Во-вторых, в отличие от

?f!

относительно выраженной последовательности, смены одного симптома другим, при подростковом алкоголизме наблюдается их нередкое смешение, лавинообразное нарастание. В-третьих, здесь можно наблюдать описанный психиатрами своеобразный феномен «клиники до болезни», т. е. появление внешних признаков, симптомов алкоголизма до того, как наступает собственно болезнь. Этот феномен, на наш взгляд, тесно связан с общей психологией отрочества, с выраженной группо-центрической ориентацией, подражанием групповым нормам. В данном случае это подражание приводит к тому, что подростки могут, например, демонстрировать «симптом потери контроля за количеством выпитого», полное игнорирование меры, тогда как на деле это будет не подлинным симптомом болезни, а лишь следованием принятой в компании норме пить «до отключки», «пока не упадешь» и т. п. То же и относительно центрального для всей клиники алкоголизма абстинентного синдрома:

подросток начинает наутро регулярно опохмеляться не потому, что испытывает такую необходимость, а потому, что так «принято», так делают «все». Тем самым складывается «алкогольная личность до болезни» (А. Л. Нелидов), точнее, ее внешние атрибуты, отношение к алкоголю, способам его употребления. Здесь мы еще раз убеждаемся, что всякое психологическое образование вначале существует как бы разделенным между двумя полюсами — субъектом, его усваивающим, и неким воспитующим, несущим в себе образ, бытие этого образования началом. Лишь после того как эти два полюса замыкаются в единое смысловое поле, начинается подлинное усвоение, интериоризация данного психологического образования. Причем вначале усвоению подлежат внешние атрибуты, навыки, операции и действия. Вслед за тем присваиваются и лежащие за ними смысловые отношения, приобретающие затем инерцию и переходящие в смысловые установки.

В данном случае вхождение в «компанию», подражание ее нормам формируют не просто готовность к злоупотреблению алкоголем, но сразу навязывают самое это злоупотребление в самых его крайних, существующих лишь при уже развитой болезни формах. Понятно поэтому, что такое массированное употребление, падая на несформированный подростковый организм, столь быстро приводит к его перестройке, к появлению уже не подражательной, а подлинной, настоящей клиники

заболевания, не «алкогольной личности до болезни», а личности больного ранним алкоголизмом.

Внешние черты этой личности достаточно подробно описаны клиницистами. Картина при этом выглядит весьма разнообразной. Одни отмечают, что больным ранним алкоголизмом свойственны возбудимость, агрессивность, сексуальные извращения. Другие называют заостренность характерологических черт, депрессивные реакции, нарушения социальной адаптации, узость интересов, асоциальные тенденции. Третьи находят грубость, эмоциональную холодность, циничность, утрату привязанности к семье и т. д. Существуют и попытки классификации изменений, например описания клинических проявлений алкоголизма у подростков с различными типами акцентуации характера ¹⁶.

Отдавая дань тонким клиническим наблюдениям, необходимо, однако, заметить следующее. В их изложении нередко происходит смешение признаков, относящихся к разным уровням, разным плоскостям анализа. Так под одну и ту же рубрику — изменения личности — относят и выраженные характерологические особенности, и особенности конституции, того или иного типа нервной деятельности, и психологические черты, и характеристики социальной ситуации развития и т. п. Смешение разнородных признаков создает порой такую пестроту, мозаичность, которая не позволяет или во всяком случае крайне затрудняет возможность выделить общие закономерности и механизмы процесса. Чтобы избежать подобного смешения, можно воспользоваться концепцией уровней психического здоровья, рассматривая как особенности каждого из возможных уровней, так и способы их взаимосвязи и взаимовлияния. Что касается типологий, то при всей их значимости для клиники, систематики и терапии остается крайне актуальной задача выделения внутренних психологических механизмов — общих для всех вариантов и типов, но получающих в каждом из них свою окраску и особенность.

В целом изменения индивидуально-исполнительского и смыслового уровней психического здоровья при раннем алкоголизме во многом сходны с таковыми у взрослых больных. Однако и здесь есть некоторые отличия: изменения возникают значительно быстрее, проявляются более гротескно и в то же время с меньшей стабильностью и постоянством. Возьмем, скажем, такую

типичную особенность для всех больных, как «система самооправдания» пьянства. Психологический анализ показывает, что у взрослых больных высказывания выглядят как оправдательные главным образом после очередных эксцессов (дебоши в пьяном виде, продажа вещей и т. д.) или в состоянии тяжелого похмелья. В остальное время больные не склонны перед кем-то оправдываться. Напротив, их высказывания становятся «наступательными». Перспектива совершенно не пить (а это единственный способ избавиться от болезни) кажется им позорной, неприемлемой как для них самих, так и для любого человека. При этом больные обязательно находят в окружающей жизни факты и события, «подтверждающие» их концепцию. Так, одни больные рассказывают о своих знакомых или родственниках, которые «и пить умеют, и в доме у них порядок, и на работе — первые. А другие и не пьют, а у них все нескладно — только слава одна, что трезвые ходят»; другие приводят факты о незаменимости алкоголя как «лечебного» средства, третьи, в особенности люди с высшим образованием, утверждают, что алкоголь — обязательный спутник творчества (ведь пил же такой-то писатель, художник, поэт, музыкант). Тем самым под определенным углом оцениваются все факты своей и чужой жизни, мы сталкиваемся не с отдельными высказываниями, имеющими целью оправдать себя, а с законченным «алкогольным» мировосприятием.

Сходное формируется и при раннем алкоголизме, однако суждения здесь выглядят обычно куда менее согласованными и аргументированными, неся на себе отпечаток подростковой незрелости, неустойчивости, подчас контрастности. Подростки могут, например, то утверждать, что пьют крайне мало и редко, или, напротив, с гонором преподносить утяжеленный, явно не соответствующий действительности анамнез. Но общая направленность «системы самооправдания» остается такой же, как и при взрослых формах: трезвость представляется чуждой и неполноценной, тогда как употребление вина (а на деле — его злоупотребление) — нормальным и естественным явлением.

Что касается смысловой, ценностной сферы, то по формальным показателям и неблагополучный подросток, и подросток благополучный первое время идут как бы сходным, соответствующим их возрасту путем, оба тяготея к группоцентрической ориентации, формируя

и реализуя в ее рамках потребности в общении, дружбе, совместной деятельности и т. п.

Однако затем внутренние психологические пути развития смысловой сферы благополучного и неблагополучного подростка начинают резко расходиться. В первом случае по выходе из подросткового кризиса следует ориентация на профессиональные интересы, происходит дифференцировка нравственных оценок, выравнивается их полярность, вырабатываются обобщенные идеалы, но, что самое главное для смысловой сферы, апробируется, формируется, осваивается качественно новая ступень, уровень смыслового поля — уровень отношения к другим людям, миру вообще. Если в подростковом возрасте на какое-то время главным смыслообразую-щим отношением становится отношение «я и группа», то <оношеский возраст характеризуется снижением значимости группы, подъемом интереса и субъективной смысловой значимости отношений «я и мир» (Д. И. Фельд-штейн, О. В. Лишин). Это не означает, конечно, что юноша вообще выпадает из тесного общения, из той или иной группы. Это означает обычно лишь то, что групповая взаимосвязь как основной источник и форма выражения смысловых отношений изживает себя, а появляющийся новый смысловой уровень требует и новых, адекватных себе форм человеческих взаимосвязей, а именно направленных на создание общественно значимого, на пользу другим (пусть незнакомым, чужим, дальним) людям предназначенного результата деятельности.

Всего этого при раннем алкоголизме не происходит. «Компания» замыкает, ограничивает смысловую сферу группоцентрической ориентацией, и дальнейшее развитие идет не к обществу, а к группе-корпорации, не соединяющейся, а, напротив, все более разъединяющейся, разобщающейся с «большим миром». В результате возникающие в рамках этой ориентации личностные ценности оказываются все более расходящимися с общечеловеческими. "

Процесс этот не мог бы происходить ни столь, злокачественно, ни столь быстро, если бы его существенным, а со временем и главным системообразующим моментом не была групповая выпивка, регулярное употребление алкоголя, которое становится не только особой, асоциальной по своей направленности деятельностью, не только ведет к оторванному от реальности иллюзорно-

компенсаторному удовлетворению потребностей, не только подавляет и перестраивает иерархию мотивов, но и является опаснейшим ядом для детского организма, его нервной системы, головного мозга, ведущим к явлениям абстинентного синдрома, компульсивного влечения, токсической энцефалопатии. Не случайно поэтому по мере перерастания злоупотребления в болезнь, и особенно во время быстрого, «лавинообразного» нарастания симптомов болезни, группоцентрический уровень развития смысловой сферы, даже с его извращенным содержанием, становится слишком высоким для больных и происходит «сползание» на эгоцентрический уровень. Группа, своя компания как таковая остается, но она перестает быть смысловым центром, целью, становясь все более лишь средством для удовлетворения возрастающей потребности. Поэтому, в частности, больные перестают держаться только «своих ребят» и их интересов и начинают легко сходиться с любым злоупотребляющим алкоголем, с любой, даже на короткое время возникшей, компанией пьющих людей. Но и этот уровень не является конечным. В развитых стадиях болезни, так же как и при «взрослом» алкоголизме, все чаще наблюдается выпадение из собственно смыслового поля в поле сугубо ситуационное, т. е. происходит тот психологический процесс, который определяет, на наш взгляд, феноменологию «снижения», «уплощения» личности.

...В первой главе книги речь шла о философских основаниях и смысле проблемы нормы и аномалий личности. Проведенное исследование позволяет наполнить эти общие положения конкретным психологическим содержанием. Прежде всего мы видим, что болезнь не уничтожает личность как таковую, но глубоко извращает, деформирует ее. В результате образуется собственно аномальная личность, т. е. не способная ни к творчеству, ни к позитивной свободе, ни к вере, ни к ответственности, ни к любви — словом, не способная ориентировать, направлять и организовывать жизненное развитие как процесс приобщения к родовой человеческой сущности.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ