Длительность контагиозного периода – ключевой фактор распространения туберкулеза, продолжительность которого, в конечном итоге, будет зависеть от способности медицинских работников быстро диагностировать контагиозный туберкулез среди общего потока больных и безотлагательно начать адекватное лечение в случае бактериологического подтверждения диагноза. При этом необходимо, чтобы назначенные химиопрепараты обладали достаточным бактерицидным эффектом и гарантированным качеством.
Однако решающим для излечения условием является регулярное поступление в организм эффективных химиопрепаратов в адекватных концентрациях на протяжении всего курса лечения, соблюдение которого позволит достичь стойкого абациллирования источника инфекции, предотвращая риск повторного бактериовыделения и формирования случаев хронического туберкулеза, а также ТБ МЛУ и ТБ ШЛУ. Поэтому бескомпромиссным условием является выполнение химиотерапии под непосредственным контролем, вне зависимости от места её проведения, поскольку именно она даёт возможность удостовериться в том, что больной действительно принимает назначенные лекарства.
Соблюдение данного условия означает, что специально подготовленный работник каждый раз наблюдает за тем, как больной проглатывает каждую дозу предписанных ему лекарств, убеждаясь в том, что они действительно проглочены и переносятся удовлетворительно. При этом не менее важно, чтобы работник своевременно распознавал симптомы развития побочных реакций на принимаемые лекарства и налаживал с пациентом позитивный контакт, проявляя заботу и оптимизм.
Такой подход существенно мотивирует пациентов к лечению, предотвращая риск его преждевременного прекращения. Поэтому данная практика контролируемого лечения является ключевым элементом инфекционного контроля, способной привести как к терапевтическому, так и эпидемиологическому успеху.
Исходя из вышеизложенного, приоритетной деятельностью в достижении инфекционного контроля над туберкулезом является устранение факторов, способствующих:
- Позднему обращению больных за медицинской помощью;
- Отрыву больных в процессе их обследования на туберкулез;
- Перерывам в лечении и преждевременному прекращению больным назначенного курса химиотерапии.
В таблице 3.1 показана схема «От кашля к выздоровлению», демонстрирующая идеальный путь поведения больного в борьбе с туберкулезом и определённые причины, препятствующие его совершению.
Таблица 3.1. От кашля к выздоровлению: путь идеального поведения больного в борьбе с туберкулезом
| УРОВНИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ (на уровне больного) и ГРУППОВОЙ (на уровне ближайшего окружения больного) ИДЕАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ СИСТЕМНЫЙ (на уровне организаций здравоохранения) | ПРЕПЯТСТВИЯ⃰ | ||||
| Недостаточные знания о симптомах туберкулеза Недостаточные знания о лечении туберкулеза Стигматизация туберкулеза Недооценка риска заражения | Стоимость Нежелание лечиться в туберкулезном стационаре Негативное отношение к службам здравоохранения Стигма Социальные нормы Страх потерять работу | Неверное представление о процессе обследования на туберкулез Неоправданные ожидания Страх потерять работу | Неверное представление о длительности лечения Стигма | Неверное представление о длительности лечения Стигма | Неверное представление о длительности лечения Стигма |
| Своевременно заподозрить туберкулез | Своевременно обратиться в медицинское учреждение | Получить точный диагноз | Начать лечение | Продолжать лечиться | Завершить полный курс лечения |
| Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Недостаточное сотрудничество между службами здравоохранения Пропущенный диагноз или отсутствие направлений другими службами | Недостаточные знания по ТБ медработников Плохие навыки межличностной коммуникации Отсутствие ресурсов, включая нехватку персонала Плохое качество обслуживания (часы, очереди) Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда | Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств | Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств | Расстояние до медучреждения, время и стоимость проезда Плохое качество обслуживания Медработники не предоставляют необходимую информацию Отсутствие лекарств |
⃰ Примечание: список препятствий основан на изучении литературы и данных социологического опроса больных туберкулезом, который может изменяться и обновляться.
Данные таблицы 3.1. подтверждают, что факторы, препятствующие к получению качественной противотуберкулезной помощи, чаще обусловлены личными и социальными проблемами больных, а также их стигматизацией и не правильным представлением о туберкулезе. Напротив, проблемы, связанные с клиническим состоянием здоровья больных, реже оказываются причиной поздней диагностики и преждевременного завершения лечения.
Исходя из этого, международная стратегия «Остановить туберкулез» настоятельно рекомендует расширять возможности пациентов для всеобщего доступа к диагностике и лечению туберкулеза, а также поощрять вовлечение гражданского общества в борьбу с туберкулезом. В частности, осуществление подготовленными волонтёрами контролируемой химиотерапии в амбулаторных условиях признаётся результативной и экономически эффективной альтернативой в лечении туберкулеза. Вместе с тем, рекомендуется развивать способы мотивации пациентов к безотрывному лечению, используя различные социальные инициативы в виде предоставления больным пищевых продуктов, талонов на проезд и т.д.
Таким образом, для развития все доступной противотуберкулёзной помощи необходимо, чтобы:
- Выявление, диагностика и лечение туберкулеза организовывались в той медицинской организации, которая является наиболее приемлемой пациенту.
- Медицинские работники доброжелательно относились к пациентам и могли мотивировать их к обследованию и вселять устойчивую приверженность к продолжительному лечению в случае подтверждения диагноза, пресекая необоснованные представления о болезни и связанной с ней стигму.
- Противотуберкулезные лекарства всегда имелись в достаточном количестве.
Исходя из вышеизложенной концепции, ключевым условием эффективного контроля над туберкулезом является организация все доступной противотуберкулезной помощи, устраняющая всевозможные барьеры на пути её получения пациентами.
