Имя ребенка:
Дата рождения: «____» ______________________ г.
Возраст ребенка: ________
Пол: М Ж
Домашняя обстановка, в которой живет ребенок:
| Нет | Есть | |
| Биологическая мать | ||
| Биологический отец | ||
| Махеча | ||
| Отчим | ||
| Родители, усыновившие ребенка | ||
| Родные сестры и братья | ||
| Дедушка/бабушка | ||
| Другие родственники | ||
| Прочие (неродственники) |
Место жительства:
Имена братьев и сестер:
Состояние здоровья ребенка и подростка
Больница:
151
Когда направлен (дата): «______» __________________________________ г.
Возраст ребенка: _______ Дата рождения: «____» ______________________ г.
Кто проводил интервью:
В каких отношениях с ребенком:
Есть ли кто-нибудь, кто осведомлен о состоянии здоровья ребенка лучше, чем интервьюирующий? ДА НЕТ
Имя:
В каких отношениях с ребенком:
Тел.: _______________________
Адекватность текущего медицинского обслуживания
В каком медицинском учреждении регулярно наблюдается ребенок:
Приблизительная дата последнего визита к врачу:
____________ месяц ________ год НЕ ЗНАЮ
Приблизительная дата последней диспансеризации:
____________ месяц ________ год НЕ 3НАЮ
Имеются ли у ребенка какие-нибудь заболевания или симптомы, по поводу которых ему/ей следует регулярно посещать врача? (Опишите ниже. Например: астма, аллергии, диабет, анемия, припадки эпилепсии) НЕТ ДА
Серьезная госпитализация, хирургическое или другое вмешательство:
Медицинская история:
Принимает ли ребенок какие-нибудь лекарства:
ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ
152
| Название лекарства | Раз в день по предписанию врача |
Название и доза лекарства, принимавшегося в прошлом:
Начал(а) принимать «_____» ________________ _______ г.
Закончил(а) принимать «_____» ________________ _______ г.
Чувствительность или аллергия к каким-нибудь лекарствам:
НЕТ ДА
Название лекарства
Реакция
Прививки:
| Полностью | Интервьюируемый не знает | ||
| Не полностью | |||
| Сведения отсутствуют |
История развития ребенка
Осложнения в период беременности, схваток или/и родов: НЕТ ДА
Если да, объясните
Употребление наркотиков и/или алкоголя в период беременности:
НЕТ ДА
Если да, объясните:
Нормальные эмоциональные реакции (легко шел на руки к другим, улыбался другим) в грудном и детском возрасте: НЕТ ДА
Если нет, объясните:
153
Периоды развития в пределах нормы: НЕТ ДА
Если нет, объясните:
История жестокого обращения с ребенком
Были ли случаи жестокого обращения: НЕТ ДА
Если да, то в чем заключалось жестокое обращение:
_____ телесные наказания;
_____ оставление ребенка без присмотра;
_____ сексуальные оскорбления;
_____ психологическое травмирование ребенка.
Если да, то когда было установлено наличие жестокого обращения:
_____ до настоящего опроса;
_____ в ходе настоящего опроса.
Возраст пациента ко времени жестокого обращения с ним:
__________________
О случаях жестокого обращения было сообщено:
НЕТ ДА НЕ УВЕРЕН(А)
Приблизительная дата: «_____» _______________ _______ г.
Сообщение было: НАЙДЕНО НЕ НАЙДЕНО НЕУВЕРЕН(А)
В случае найденного сообщения были приняты меры:
В каких отношениях состоят(ли) человек, жестоко обращавшийся с ребенком, и ребенок:
Имеет ли ребенок в настоящее время какие-либо контакты с этим человеком: НЕТ ДА НЕ УВЕРЕН(А)
Вовлечены ли в настоящее время в решение семейных проблем какие-либо организации, защищающие права ребенка: НЕТ ДА
Комментарии:
Существующий в настоящее время риск жестокого обращения с ребенком:
_____ преждевременные (не по годам) сексуальные игры/разговоры;
154
_____ возможные телесные наказания;
_____ возможные сексуальные оскорбления и притязания/риск;
_____ тревоги родителей/страх перед жестоким обращением;
другое:
Дата «_____» _______________ _______ г.
Исследователь
Ведущий врач
История психиатрического лечения пациента
Ниже запишите историю лечения пациента в течение всей его жизни
| Возраст | Даты лечения | Симптомы или состояния | Лечение: место лечения | |
| с | по | |||
| с | по | |||
| с | по |
Возраст пациента во время первого амбулаторного лечения ____________
Возраст пациента во время первой психиатрической госпитализации ____________
Количество психиатрических госпитализаций ____________
Семейная история медицинских и психиатрических заболеваний
Примечания
155
Приводы в милицию
Ниже запишите историю приводов респондента в милицию в течение всей его жизни.
| Возраст | Даты приводов | Причины | |
| с | по | ||
| с | по | ||
| с | по |
Возраст подростка во время первого привода в милицию
Количество приводов в милицию
