Дефензивно-шизотипические пациенты 4 страница

Пациенты этой группы — дети, которые взрослыми не становятся. Дети, но часто капризные, уязвимые, обидчиво-подозрительные. С ними следует быть достаточно строгими психотерапевтически, можно и немного поворчать, но они должны чувствовать-понимать наше искреннее переживание за них с их трудностями, страданиями, нашу ответственность за их судьбу.

Сказочники.

Это особая разновидность психастеноподобных романтиков с очень малой долей истероидности в душе. Они именно скорее углубленные одухотворенные сказочники, нежели романтики в обычном понимании. Психастеноподобность здесь сложная, с подробной уязвимостью-ранимостью, с почти постоянным чувством виноватости перед теми, кому еще хуже, с прекрасным целомудрием. Страдание особенно отчетливо обнаруживает себя в депрессивно-деперсонализационной «рассыпанности» своего «Я» на частицы-радикалы и в то же время в скованности (душевной и моторной). Внутри этой «рассыпанности»-разлаженности с психомоторной скованностью — острая застенчивость и часто ипохондрическая тревожность. В общении с созвучным душе (чаще психастеническим, психастеноподобным) психотерапевтом в ТТС они могут в трудные для них времена (наплыв ухудшения состояния) держаться более или менее собранными и расковываться. Просветляют, оживляют их гипнотические сеансы, группы творческого самовыражения, но особенно Театр, в котором они способны жить настоящей, живой, своей, жизнью без тени игры. Они чаще, чем другие пациенты Театра, навещают в больницах товарищей по Театру, стремятся помочь каждому в его трудностях.

Они вообще тоньше, глубже своим анализом с самоупреками и благороднее, самоотверженнее многих психастеников — по причине своей сложной, самоотверженной, нередко талантливой полифоничности. Даже сдержаннее при всем том, что и у них (как и у всех шизотипических дефензивов) случаются время от времени депрессивные истерики. Нейролептики и антидепрессанты здесь обычно усугубляют деперсонализационное страдание.

С помощью врача распорядком дня, режимом они принуждают себя к делам и нередко высоко стоят в жизни, несмотря на вечное свое бегство от ранящего их общения с людьми и одновременно — к людям от тягостного одиночества. Они рассказывают, что жизнь их есть лишь в «мгновения вдохновения» среди «тревожной бессмысленной вялости». Эти «мгновения вдохновения» нередко возникают именно в Театре. Мы стараемся донести до них то, что такова природа их творчества, что «тревожная бессмысленная вялость» подготавливает эти бесценные минуты вдохновения и ей, вялости, тоже нужно быть благодарными.

1з. Неуклюжие воительницы.

В нашей амбулатории консультировались и лечились из данной группы пациентов только женщины и девушки. Отсюда и название. Груня Ефимовна Сухарева диагностически обозначает это заболевание в детстве — «вяло текущая шизофрения у детей, заболевших в преддошкольном и дошкольном возрасте» (Сухарева Г.Е., 1974, с. 201). Сегодня таким, уже взрослым, пациентам обычно ставят диагноз «шизотипическое расстройство» (МКБ-10).

Сухарева (1940, 1955) выделила «вяло протекающую шизофрению», ясно обнаруживающую себя уже в детстве. Здесь отмечается «постепенное начало болезни и дальнейшее медленное течение процесса с небольшими обострениями, без острых приступов и без ясно очерченных ремиссий» (Сухарева Г.Е., 1955, с. 361). Груня Ефимовна вместе с Идой Васильевной Шур (Сухарева Г.Е., 1955) классически описали особенности этой формы шизофрении: 1) характерологические и мыслительные расстройства, сказывающиеся «в отрыве больного от реальности»; 2) преморбидная скрытность, замкнутость этих детей («предпочитают интересную книгу веселой игре с товарищами и отвлеченные интересы — реальным радостям»), «диспропорциональное телосложение» и эндокринные нарушения; 3) более частая, нежели при шизофрении, протекающей с острой симптоматикой, шизофреническая наследственность (по прямой и боковой линиям). Таким образом, в происхождении этой разновидности вяло протекающей шизофрении «большую роль играют врожденные особенности» (с. 370). В довоенном, менее идеологически строгом, издании своих лекций (1940) Сухарева подчеркивает: «В патогенезе этой группы большую роль, чем в других формах шизофрении, играет какая-то врожденная аномалия структуры (гередо-дегенеративные формы)» (с. 202).

В лекциях 60-70-х годов прошлого века Сухарева обращает внимание слушателей, читателей на «диссоциацию между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития моторики» у этих больных, на богатый запас слов уже в 1,5-2 года, на «поглощенность» чтением уже в 4-5 лет, а сам (сама) одеваться начинает нередко только к 7 годам. В движениях нет «детской грациозности и плавности», есть неуклюжесть, угловатость, плохая координация, медлительность с «излишней порывистостью». Рано научаются писать, а почерк очень плох. Они могут быть или послушными, ласковыми, или упрямыми, несговорчивыми. Одни из них самостоятельны, активны без душевной теплоты, другие беспомощны, сенситивны, пугливы, тревожны, мнительны, с «отдельными психастеническими чертами». Но все они избирательно общительны и склонны уходить в свой внутренний мир. Здесь «переживание своей неполноценности часто уживается с чувством собственного превосходства». Чем раньше начало заболевания, тем более преобладают негативные симптомы над позитивными (по причине недостаточной развитости мозга). Позитивных признаков становится все больше к подростковому возрасту. Сухарева поясняет, что негативные симптомы, согласно Джексону, не всегда есть «стойкий дефект»: «негативные симптомы свидетельствуют только об утрате определенной функции, которая может быть временной и обратимой». Течение заболевания может быть «благоприятным» и с «быстрым формированием дефекта». Но практически всегда «постепенно нарастают отгороженность, склонность к уединению», «теряется детская живость психики». «В аутистических фантазиях он (ребенок. — М. Б.) переживает свои опасения и страхи, мечты и надежды, а также агрессивные стремления». Позитивные (продуктивные) неврозоподобные расстройства сказываются и в колебаниях настроения, навязчивых страхах, деперсонализационных состояниях. При вялой мимике — тики, фибриллярные подергивания мышц лица, гримасы, подпрыгивающая или мелкими шагами походка. У большинства больных — вегето-сосудистые дисфункции. Чаще благополучно оканчивают школу (массовую или вспомогательную), некоторые оканчивают вузы (Сухарева Г.Е., 1974, с. 193-201).

Настоящие классические описания Сухаревой замечательно помогли мне яснее клинически рассмотреть этих наших пациентов в их детстве и подростковом возрасте (по их рассказам и рассказам их близких). Чаще в нашу психотерапевтическую амбулаторию попадали такие пациенты с переживанием своей неполноценности (дефензивностью). Но это особенная, ущемленно-агрессивная дефензивность, односторонняя в том отношении, что человек сердито переживает, когда обижают его, но не когда он обижает других. А обижают их прежде всего за их странности, диковатость, склонность жить в своем внутреннем мире и в то же время требовательно навязывать свое частое общение, дружбу, может быть неприятные другим людям. Здесь, в самом деле, как и в детстве наших пациентов, «переживание своей неполноценности часто уживается с чувством собственного превосходства» (отмеченное выше наблюдение Сухаревой). Уже в первых классах школы наши пациенты недоуменно чувствовали, узнавали, что ребята посмеиваются над их робостью-пугливостью, неуклюжестью, гримасами, тиками, над их замкнутостью, необщительностью, над тем, что «живу в своем мире». Это расстраивало-печалило и раздражало-злило одновременно. И в детстве, и после детства, с нередкой (вместе с робостью) убежденностью в своем превосходстве над другими людьми, мешающем держать дистанцию, они не способны переживать свою вину за какие-то свои поступки, они всегда прямолинейно правы. Они не способны критически относиться к своей агрессивной подозрительности, к встречающимся у них проявлениям кверулянтства и сутяжничества, своим болезненным странностям вообще. С детства, ранимые, они враждебно настроены к тем, кто им об этих странностях сообщает, кто посмеивается над их подергиваниями, гримасами. В рассказе Веры (46^ж, 1з) о своем детском аутизме, рассказе, написанном под псевдонимом уже в Терапии творческим самовыражением («Другая жизнь Лили Синицыной»[177]), сквозит колкое, сердитое недовольство родными и знакомыми за то, что не понимали ее, не позволяли ей быть такой аутичной, какой была. «И даже тогда, когда Лиля выросла, закончила школу, она считала обычным делом, что имеет как бы две жизни. При этом основная жизнь у ней протекает отнюдь не на людях!» В этом же рассказе выразительно описаны аутические[178] фантазии девочки. «Под вечер, придя домой, Лиля показывала родителям очередную картинку и объясняла: "Это брат Бэллы Бульдоговой, Санька, шел в лес и вдруг провалился в канаву. И вот его вытащили и везут домой на милицейской машине, а Бэлла зацепилась сзади за машину и тоже катится". После этого мама вздохнула и сказала: "Больше не будет никаких Бульдоговых, будешь общаться с живыми детьми"».

Таким образом, дефензивность-застенчивость здесь обычно весьма своеобразная. Им есть чего стесняться, например своих тикозных движений шеей с сердито-подозрительным взглядыванием исподлобья (не осуждает ли кто?), своей неженски-ходульной неуклюжести, часто тонких ног и грузного туловища, подпрыгивающей походки, напряженных «замыканий» в общении, раздражительной эгоистичности. Но они, в сущности, всего этого не стесняются. Переживание своей неполноценности сказывается главным образом в том, что они мучительно сердятся на людей за то, что люди посмеиваются над ними, относятся к ним, как к «чудным», не хотят с ними общаться, а общаться с годами все более хочется. Они жадно тянутся к общению, общению, конечно, «дозированному» (с отдыхом в одиночестве после него). Но «дозированному» часто лишь в отношении себя, а не тех, с кем общаются, и поэтому часто теряют возможность общения с людьми вообще.

Случается, что еще в детстве лечение нейролептиками «открывает» у них ранимость-тоскливость (каждое слово обижает до плача) и наплывы «беззвучных, как бы чужих, мыслей» (нелепые слова-фразы: «попьешь молока», «в полгода играть» и т. п.). Бывает, годами эти пациенты принимают разнообразные нейролептики и антидепрессанты и с ними мучаются тоскливостью и нелепыми «беззвучными мыслями». Без лекарств эти расстройства уходят, годы и десятилетия не возникают, а если и пробуждаются, то в таком мягком виде, что возможно с ними справляться.

Особенно с юности эти пациенты мучаются одиночеством, упорно ищут непосредственного, живого общения. Это общение затрудняется и грубовато-тяжелой полифонией их характерологических радикалов. Огрубленные (не по-органически, а дефектно-шизофренически) характерологические радикалы (аутистический, авторитарный, истерический, своеобразный астенический (со склонностью раниться и винить других, но не себя)), перемешиваясь в душе по обстоятельствам жизни, способствуют здесь возникновению сверхценной подозрительности и бурной паранойяльной борьбе за ложную справедливость. Они убеждены в том, что всегда правы, но кто-то плохо неспроста к ним относится, «травит» их, издевается. Не в состоянии наказать этого «кого-то», беспомощно истерически рыдают, клянут врагов и свою «неполноценность», неспособность им отомстить. Часто встречаемся мы здесь и с неблагодарностью за добро, но неблагодарностью, понятно, беспомощно-расщепленной.

В нашу амбулаторию эти пациенты обычно приходят не с просьбой помочь им лучше общаться, «нормальнее выглядеть на людях» (как нередко просят поистине застенчивые), а с просьбой дать им у нас общение с людьми в нашей амбулатории, поскольку со здоровыми пока не получается. Их застенчивость — это сердитая (и вместе тревожная) напряженность, острая подозрительность с ожиданием колкостей от тех, «с кем буду общаться». Подозрительно-сердитый блеск в глазах. Почти все время на людях сердито съеживаются душевно и телесно, как бы в ожидании нападения со стороны, замечаний типа «чудная», «нервная». Вычурно крутят головой «от застенчивости», от волнения. Бурные истерические (истероидные) рыдания с битьем посуды и другими разрушениями в доме. Это все обрушивается на близких особенно после неудач в общении со сверстниками. Злая мстительность соединяется тут с расщепленно-кривой логикой. Беспомощность — с нередкой удивительной житейской изобретательностью, практичностью в мелком бизнесе. Так, Вера (46^ж, 1з) пишет сердитую жалобу на своего лечащего врача за то, что «ухудшил здоровье» ее душевнобольной матери, «довел мать до сердечного приступа», «совсем ее доконает». При выяснении подробностей оказывается, что врач не смог серьезно помочь этой пациентке, «не утешил вовремя» — и та, в плохом состоянии, гневно набрасывалась на мать несколько ночей подряд своими истериками, в самом деле ухудшив ее состояние. Или эта же пациентка, поссорившись в поезде с проводником, незаметно сфотографировала его на остановке возле вагона — так, что на фотографии отчетливо виделось, что он, хмельной, еле держится на ногах. С этим снимком и своим заявлением-жалобой она ходила к железнодорожному начальнику проводника до тех пор, пока не увидела «своего врага» во дворе железнодорожного учреждения с метлой (его наконец перевели в дворники). Подобные жалобы, письма могут обмануть несведущего человека своей как бы здоровой внешней стройностью, формой, своей авторитарно-умной строгостью. Но специалист увидит здесь и мыслительную расщепленность, и эндогенно-процессуальные сверхценности.

При грубовато-диспластическом телосложении здесь обнаруживается разлаженная мимика и пантомимика. Маловыразительное застывшее, накрашенное («только для престижа») лицо, испуганно-удивленный взгляд. Соединение робости и сердито-холодноватой практичности. Конечно, во всем этом звучит человечески неприятное, но вместе с тем и трогательная шизофреническая милота-беспомощность от разлаженности.

Упомянутые выше еще Сухаревой и Шур эндокринные нарушения сказываются у этих пациентов чаще отсутствием сексуального влечения или гомосексуальностью (обычно платонической). Парни, мужчины привлекают этих девушек, женщин лишь как «средство защиты от обидчиков». Чаще они побаиваются мужчин и толком не могут этого объяснить. Дружить же хочется со сверстницами или со своим врачом-женщиной во время встреч в амбулатории. Эта дружба может радостно волновать, просветлять, вдохновлять на искренние стихи, наполненные светлой влюбленностью. Как и многие другие эндогенно-процессуальные пациенты, они хотят любви, утешения, ласки. Но обыкновенно любит такую пациентку лишь ее мать (часто — душевнобольная и тоже без мужа). Любят друг друга нередко сквозь бурно-истероидную омерзительную ругань, крики, ночные патологические сражения, настолько тяжелые, что сбегаются люди из соседних квартир и в страхе говорят об этом «дурдоме». Любовь здесь, в сущности, по-настоящему обнаруживается лишь в примирениях с объятиями, поцелуями под утро. А может подобное, тоже бурное, примирение наступить днем где-нибудь в парке на скамейке среди людей. При всем этом воительницы привередливо-аккуратны, склонны к систематизации в наших занятиях, вообще в жизни.

В нашей психотерапевтической амбулатории они с интересом изучают характеры, находят в себе мозаику разнообразных характерологических радикалов: аутистического, синтон-ного, психастенического и менее охотно усматривают в себе радикалы истерический и авторитарный. Начинают писать рассказы, стихи, совершают творческие путешествия. Занимаются, со своеобразными «застывшими», живописными успехами, и в нашей Студии целебной живописи и фотографии. Сообщают через несколько месяцев занятий, что благодаря амбулатории «живет душа», «стала смелее в общении». Естественно, как необходимое для лечения, воспринимают Театр.

В театральной игре даже проявляется в их душевном состоянии что-то женственное. Например, в той нежности, с которой пациентка говорит в тихом, медленном танце Хасану (в роли Светланы из «Поздней весны»): «... видишь ли, Витя никогда не сможет так чувствовать меня, как ты. Я испытала это с тобой лишь однажды, четыре года назад, если, конечно, помнишь. Чуть с ума тогда не сошла. Я только с тобой поняла, что в любви все дозволено и можно ничего не уметь, не мочь, кроме нежности. Хасан, за один час ты вырастил во мне такой сад! Он до сих пор цветет среди нашей серой жизни. Поцелуй меня» (с. 13). Однако всюду здесь, в Театре, вообще в ТТС, ясно видится, что наша амбулатория нужна им не столько для внутреннего одухотворенного самосовершенствования, обретения светлого покоя, влюбленности, уверенности в себе, порожденных в творческом самовыражении, сколько в стремлении и возможности учиться общаться у нас с людьми, тебя не отталкивающими, и, общаясь, чувствовать их любовь-заботу и по-своему, несколько эгоистически, «без жертв», любить их. Это чувство, следует еще раз уточнить, распространяется все же лишь на женщин, девушек. Они вообще убеждены в том, что если б были у них задушевные подружки, то и не было бы никакой болезни. Повторяют, что душевно, духовно развиваться им помогают не столько книги, даже психологические, «изучение-обучение», сколько живое общение, любовь. Нередко они отвергают капли неулептила для профилактики истероидных срывов, объясняя, что «и без химии довольно теплого общения, нескольких ласковых слов, чтобы срыв не наступил».

Беда в том, что общение с ними и для пациентов нашей амбулатории есть сущее испытание. Наши неуклюже-угловатые воительницы жадно просят от своих подруг частых встреч, несколькочасового общения «с обменом мыслями», заботы-любви, участия в их трудностях. Наши дефензивы, конечно, не могут им всего этого дать в таких количествах, устают и напрягаются от их требовательности в любви и дружбе, называют их «вампирами», начинают и избегать. Ведь все мы в нашем Сообществе можем принимать друг друга лишь небольшими количествами времени. Тут-то и начинаются особенно строгие допросы и острые скандалы. Воительница, нуждающаяся в общении, с агрессивной напористостью стремится в спорах с подругой сердито доказать свою правоту и свою любовь к подруге, а подруга пеняет ее за эгоизм, поясняя: «Ты душу мою высасываешь». Одна дружба разрушается за другой, и воительница не понимает, как тяжела для людей своим сердито-вязким холодно-«логическим» с истероидными рыданиями выяснением отношений. По причине такой необычной дефензивности эти наши пациентки ни в чем не способны усмотреть своей, хотя бы крошечной, вины. Воительница готова, как это случилось однажды, всему нашему театральному сообществу (одна против всех) доказывать «логически» свою правоту, а сообщество стремится отгородиться от такого «вампира». Я же в этом случае оказался главным виновником страданий воительницы, хотя сам просил пациентов простить ее, не выталкивать из нашего сообщества-пристанища. Она убеждена, что это я как-то мешаю ее «дружбе с девочками», «подговариваю» их и т. п. Она-де «верой и правдой служила» мне, моему методу в Театре, выступала перед зрителями, столько времени потратила на все это, а я вот такой неблагодарный. Подобные обвинения, конечно же, еще яснее подчеркивают то, что главный смысл нашей помощи эти пациентки, сделавшись, благодаря ТТС (и, в том числе, Театру) смелее, раскованнее, все-таки видят в «приобретении подруг» (как они выражаются).

Врачу необходимо набраться в этих случаях клинического рассудка, тепла и выдержки, дабы не сердиться (хотя бы внешне) на больную, разлаженную воительницу. Даже если она говорит и пишет нам и о нас оскорбляющие нас слова: «наглая ложь», «надевал добрую маску», «тонко натравливал на меня ребят». Я получал от этих воительниц еще не такие неблагодарные ругательства. Помогало мне не сердиться на воительниц клиническое чувство их разлаженности-беспомощности в подобных конфликтах. Чувство, в котором обнаруживал сочувствие к воительнице.

Мы должны быть готовы в работе с указанными пациентами к вспышкам или постепенному развитию у них паранойяльности, «мягкой паранойи» (см.: Смулевич А.Б., 1987, с. 150). Однако предупреждать эту паранойяльность, весьма серьезно нарушающую жизнь Театра, крайне трудно в задушевных условиях нашей психотерапевтической жизни. По-видимому, подобные клинические случаи, несмотря на явные успехи в начале лечения, следует все же расценивать как относительное противопоказание, во всяком случае, к длительной терапии Театром-сообществом.

1и. Разлаженные копуши.

Это еще один вариант вялотекущего шизофренического процесса с психастеноподобными расстройствами.

Неуклюжие, диспластичные, душевно разлаженные, инфантильно-тормозимые, они жалуются на постоянную тревожную «гонку-суету в душе», рассеянность, невозможность ждать чего-то. Эта «гонка» дает себя знать уже в детстве, но к юности усиливается, сопровождается склонностью к много-говорению (нередко «нелогичному», как отмечают и сами пациенты). Чаще, однако, понимая это многоговорение как странность, они в обществе сдержанно-малоразговорчивы. Приходят порою в отчаяние от своей взбудораженности: «Все начинаю и бросаю, все мелькает перед глазами, не ощущаю текущий момент». Эти глубоко дефензивные пациенты стесняются своего тревожно-возбужденного, субдепрессивно-ажитированного состояния, которое продолжается годы, перемежаясь с днями, неделями вяловатого тягостного безразличия. Им трудно сосредоточиться, собраться и потому опаздывают на несколько часов на работу, на занятие к любимому преподавателю. Нередко ложатся они спать уже под утро, провозившись всю ночь «по мелочам». Или вскакивают ночью что-то сделать, вспомнив, что не приготовили это что-то к завтрашнему дню. В то же время неприязненно относятся к разнообразным психотропным препаратам, обычно вызывающим у них не менее тягостное безразличие или усиливающим «гонку».

Им свойственно с детства глубокое, нравственное переживание каких-то разладов, трудностей в семье, когда семья перестает быть дружным, теплым целым. Так, Варвара (29^ж, 1и) написала грустный рассказ о том, что, с тех пор как отец стал пить, нарушилось дорогое ее душе с малых лет: четыре тарелки, четыре ложки и четыре вилки на столе (для родителей и для них с сестрой).

По причине своих, указанных выше сложных аффективных расстройств они и писать, рисовать не могут «цельно», а лишь штрихами, мазками, моментами: мир вокруг так же воспринимается «мазками», рассеянно. Свойственны им и особого содержания навязчивости: например «ничего не повторять» («если вчера умылась, то сегодня уже не умываться»; не идти в училище той же дорогой, что и вчера). Мешает жить и почти постоянное переживание в душевной напряженности особенной «многозначности»: стремление все что угодно рассматривать с противоположных сторон «в вечных сомнениях», стремление к контрастам («либо хочется чего-то очень хорошего, либо чего-то очень плохого»).

В ТТС они приходят к тому, что у них «психастенический характер» и просят психотерапевтически помочь им организовать свой день, свою жизнь с помощью расписания, режима.

Театр, особенно в случаях разбитой семьи, одиночества становится для них настоящим прибежищем, согревая и помогая душевно собраться. Именно в роли (на репетиции, в спектакле) эти пациенты заметно стройно собираются в своих мыслях и чувствах. Выходят из своей душевной «гонки», суеты-сумятицы. В игре («от всей души») они представляются удивительно цельными, здоровыми, душевно, духовно выразительными: в роли Медвежонка, Волчицы («Новый год в лесной избе»), в роли Юли, Светланы, Ольги («Поздняя весна»), в роли Олеси («В день рождения Харитона»). Чем больше времени (на репетициях, спектаклях и просто в жизни) живут в близкой, интересной им роли, тем дольше состояние умиротворения, душевной, духовной стройности держится в них, пока вновь не нарушится привычной тревожной суетой-сумятицей. Этот театрально-психотерапевтический механизм мне хотелось бы разъяснить и самому себе гораздо подробнее и глубже, нежели просто укладывание суетливо-тревожного беспокойства в направляюще-согревающее русло психотерапевтической роли.

2. Шубообразные эндогенно-процессуальные дефензивные пациенты (вне шуба )