Задержка внутриутробного развития (ЗВУР)

 

В литературе можно встретить множество терминов, прежде всего - «маленький к гестационному возрасту» и др. В МКБ-10 рубрика Р05 объединяет понятием «замедленный рост и недостаточное питание плода». Согласно рекомендациям ВООЗ, вес детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, определяется как низкая масса при рождении. При этом среди детей с низкой массой тела при рождении выделяют три группы:

1) Новорожденные до 37 недель гестационного возраста с соответствующим данному сроку гестации ростом - недоношенные новорожденные с ростом и массой, соответствующие сроку гестации,

2) Новорожденные до 37 недель гестационного возраста и маленькие для данного срока гестации - недоношенные новорожденные со ЗВУР,

3) Новорожденные после 37 недель гестации и маленькие для данного срока гестации - доношенные новорожденные со ЗВУР.

Американские врачи считают, что применение термина "задержка внутриутробного развития" в определенной степени дискриминирует ребенка, поэтому рекомендуют использовать - ограничение развития (restriction).

Критерии ЗВУР:

• низкая масса тела при рождении относительно гестационного возраста (ниже 10-го перцентиля) по перцентильной таблице.

• индекс зрелости новорожденного (нервно-мышечной и физического) отстает на 2 и более недель от фактического, что определяется с помощью шкалы Балларда.

Причины ЗВУР:

 конституциональные.

 плацентарная недостаточность.

 внутриутробные инфекции.

 эмбриофетотоксические факторы (медикаменты, профессиональные и другие вредности)

 хромосомные и наследственные заболевания.

 многоплодие.

 

Клинические варианты ЗВУР:

· асимметричный (гипотрофичний, непропорциональный, пренатальная гипотрофия)

Характеризуется дефицитом массы тела относительно к его длине, ухудшением трофики и тургора тканей.

· симметричный (гипопластический, пропорциональный) вариант ЗВУР характеризуется относительно пропорциональным уменьшением всех соматометрических показателей физического развития до 10-го перцентиля относительно срока гестации. Количество стигм дизембриогенезу не превышает 5.

· диспластический вариант ЗВУР преимущественно есть проявлением наследственных болезней или внутриутробных инфекций. Основными клиническими признаками являются энцефалопатия, пороки развития, многочисленные стигмы дизембриогенеза. Эти новорожденные подлежат медико-генетическому обследованию и кариотипированию с целью диагностирования хромосомных заболеваний: трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса), трисомии 13 (синдром Патау), синдрома 45Х0 (синдром Шерешевского-Тернера).

В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофичний вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная ЗВУР», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричный ЗВУР».

 

Дезадаптационные синдромы и заболевания, характерные для детей с ЗВУР:

 Асфиксия при рождении.

 Полицитемический синдром.

 Термолабильнисть.

 Некротизирующий энтероколит.

 Гипогликемия.

 Гипокальциемия.

 Врожденные пороки развития.

 

Система этапного медицинского обслуживания выхаживания недоношенных новорожденных предусматривает:

• специализированные родильные дома для женщин с угрозой предыдущих родов,

• специализированные отделения 2-го этапа выхаживания недоношенных.

 

Срок перевода детей из роддома в детскую больницу зависит от:

 наличие оборудования для оказания медицинской помощи на 1-м этапе (в первую очередь, это - аппараты ИВЛ в отделении реанимации),

 состояния ребенка, то есть возможности его транспортировки в реанимобиле в транспортном инкубаторе.

 

ПРИНЦИПЫ выхаживания недоношенных детей

 

 Оптимальный температурный режим (табл.1).

 Оптимальная влажность (табл.2).

 Адекватное освещение (режим минимального освещения)

 Шумоизоляция.

 Отсутствие вибрации.

 Положение в инкубаторе (должно быть комфортным, создавать при помощи валиков с пеленок, менять каждые 2-3 часа, рекомендовать матери периодически держать ребенка на руках).

 Тщательный уход за недоношенным новорожденным.

 

 

Таблица 1

 

Рекомендуемые температуры окружающего воздуха в инкубаторе

Возраст	Вес
< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0-12 год	34,5-35,5	33,5-34,5	32,3-34,3	32,8-33,8
12-24 год	34-35	33,3-34,2	31,8-33,8	31-33,8
24-96 год	34-35	33-34	32,5
4-14 діб	34,5	33,5	31,5
2-3 тиж.	34,5	32,8-33,6	30,4-32,4
3-4 тиж.	34,5	32,1-33,1	29,4-31,4
4-5 тиж.	34,5	31,5-32,5	29,4-31,4
5-6 тиж.	34,5	29,8-31,8	29,4-31,4

 

Таблица 2

Влажность

 

Возраст	Вес
< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0-12 ч	80-85	70-75
12-24 ч	75-80	70-75
24-96 ч		60-65
4-14 сут
2-3 нед.
3-4 нед.
4-5 нед.
5-6 нед.

 

Особенности ухода определяются проблемами, которые чаще всего возникают у недоношенных новорожденных, и направлены на предупреждение и своевременную диагностику расстройств адаптации и патологических состояний при осуществлении этого ухода.

 

№	Патологические состояния	Мероприятия по профилактике и лечению
1.	Гипотермия	Контроль температуры тела ребенку проводится минимум 4 раза в сутки, при выхаживании в инкубаторе - каждые 4-6 часов, регулирующие температуру в пределах 30-37 ° С, а новорожденным с ЭНМТ - каждые 3 часа. Меры сохранения тепла включают использование теплых комнат (25-28), метода "мамы-кенгуру", инкубаторов, ламп-обогревателей, кроватей-грелок и матрасов-грелок. Не разрешается пользоваться грелками для обогрева ребенка. При использовании обогревательных аппаратов, новорожденные должны быть одеты в детскую распашонку, шапочку, носки и ползуны. Признаки гипотермии: слабый крик, угнетение ЦНС, кожа холодная на ощупь, бледность, склерема, експираторный стон, гипотензия, брадикардия. Классификация гипотермий: 36 ° С-36, 4 оС - легкая, 32оС-35, 9оС - умеренная, меньше 32оС-тяжелая гипотермия. Неотложная помощь: заменить одежду на теплый контакт с кожей матери, поместить в инкубатор или под лучистое тепло или кровать с подогревом. Контроль температуры каждые 15-30 минут в течение часа. Контроль глюкозы крови.
2.	Дихательные расстройства	Для выявления дыхательных расстройств необходимо наблюдать за новорожденным, оценивать частоту дыханий, наличие експираторного стона, цвет кожи каждые 15 минут в течение первого часа после рождения и каждые 30 мин. течение двух часов. Оценка по шкале Довнеса (частота дыхания, наличие цианоза, втяжиння участков грудной клетки, експираторний стон, характер дыхания при аускультации) или Сильвермана (експираторные шумы, движения подбородка при дыхании, вовлечения мижребрових промежутков, втягивание мечевидного отростка, синхронность участия в акте дыхания грудной клетки и передней брюшной стенки) проводят после рождения ребенка каждые 3 часа, а после получения нулевого результата дважды в течение следующих 2 часов. Чаще дыхательная недостаточность у недоношенных детей обусловлена РДС, который наблюдается у 22% родившихся преждевременно, а среди экстремально недоношенных - в 80% случаев. Методы лечения: респираторная поддержка, сурфактантзамисна терапия.
3.	Гипогликемия	Для профилактики гипогликемии кормления ребенка надо начать как можно раньше после рождения и проводить его часто (не менее 8 раз в сутки как днем так и ночью). В первые 2-4 часа жизни происходит физиологическое снижение уровня глюкозы в крови, поэтому контрольное измерение нужно проводить не ранее чем через 4 часа после рождения не менее чем через 30 мин. после кормления. Если содержание глюкозы крови более 2,6 ммоль / л дальнейшие обследования проводить каждые 3 часа до получения 2 последовательных таких результатов. В случае получения уровня глюкозы менее 2,6 ммоль / л, но более 2,2 ммоль / л необходимо увеличить частоту кормлений и провести контроль уровня глюкозы через 30 мин. Новорожденным, которые имеют при первом измерении уровень глюкозы менее 2,6 ммоль / л и клинические проявления гипогликемии (судороги, апноэ, гипотония, угнетение или вялость) или менее 2,2 ммоль / л надо назначить коррекцию гипогликемии: внутривенное введения 10% раствора глюкозы из расчета 2 мл / кг струйно в течение 5-10 минут, затем перевести на инфузию со скоростью 6-8 мг / кг / мин. и контролировать уровень глюкозы каждые 30 мин. до получения 2-х результатов более 2,6 ммоль / л
4.	Апноэ	Апноэ - это остановка самостоятельного дыхания длительностью свыше 3 секунды. Нечастые и кратковременные периоды апноэ (длительностью не более 20 сек и не более 2 эпизодов за сутки) без брадикардии и цианоза, связанные с кормлением, сосанием и двигательной активностью ребенка, не считаются патологическими и не нуждаются в лечении. У недоношенных детей апноэ может быть эквивалентами судом. Помощь при апноэ: тактильная стимуляция вдоль спины в течение 10 сек. Если нет эффекта немедленно начать ИВЛ с помощью мешка и маски. Контроль температуры тела. Обследование ребенка: биохимическое исследование в крови уровня глюкозы, кальция, натрия, магния, билирубина, общий анализ крови, нейросонография.
5.	Гипер-билирубинемия	Даже при относительно низких уровнях билирубина можно ожидать развитие ядерной желтухи у недоношенных детей (171 мкмоль / л у детей с ЭНМТ) уже на 5-8 день жизни. С целью ее предупреждения показано проведение фототерапии начиная уже с конца первых суток жизни.
6.	Анемия	Частота ранней анемии среди недоношенных детей колеблется от 16,5 до 91%, а поздней - от 87 до 100%. Ранняя анемия развивается на 4-10 неделе постнатальной жизни и имеет гемолитически-гипопластический генез (повышенный гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, вследствии уменьшенной продолжительности жизни и нестабильности мембраны за счет дефицита витамина Е, с другой стороны понижен гемопоэз относительно более высокого темпа роста, который характерен для недоношенных детей). Лабораторными признаками ранней анемии является низкий уровень ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г / л и ниже, а гематокрита до 20-30%. Клинически проявляется бледностью кожных покровов, тахикардией, тахипноэ, апноэ. Одним из основных средств лечения является гемотрансфузия, чаще используют эритроцитарная массу. Объем гемотрансфузии определяется по формулам: 1) 3 мл / кг эр-массы повышает уровень Нb на 10 г / л, 2) В (мл) = (Нt1 - Ht2) х 90): Нt эр-массы (60-70%) 3) В (мл) = (Нb1 - Hb2) х масса тела (кг) х 90): Нb эр-массы (200 г / л) Нt1 - гематокрит желаемый, Ht2 - ребенка, Нb1 - гемоглобин желаемый, Hb2 - ребенка. Изучается эффективность использования человеческого эритропоэтина (Эпрекс, 100-150 ед / кг / сут, с 20-30 дня жизни подкожно в область бедра, начиная с 20-30-го дня жизни при уровне гемоглобина 115-80 г / л в течение 2-4 недель). Поздняя анемия развивается в 3-4 месяца жизни и имеет железодефицитных характер. Клинически проявляется снижением аппетита, замедлением прибавки массы, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, гепатолиенальным синдромом. Отмечается снижение железа сыворотки, гипохромия с тенденцией к макроцитоз и гиперрегенереторной реакцией костного мозга. Учитывая патогенез анемии недоношенных детей, детям с ЭНМТ необходимо с 7-х суток жизни введение фолиевой кислоты (1 мг в сутки), витамина Е (20 мг / кг в сутки), витаминов группы В. Новорожденным с массой тела при рождении менее 1800 г и сроком гестации менее 32 недели с начала 3 недели жизни при установленном энтеральном кормлении и до конца 1 хронологического года жизни ребенка рекомендуется назначения 2-4 мг / кг содержания железа в сутки ежедневно. В случае необходимости параллельно с введением содержания железа может быть назначено введение фолиевой кислоты из расчета 50 мкг / сут ежедневно
7.	Открытый артериальный проток	Персистенция открытого артериального протока наблюдается у 50% недоношенных с ГВ менее 30 недель при проведении ИВЛ. Признаки: непостоянный систолический шум, пульсовое давление более 35 мм.рт.ст., гепатомегалия. Ретгенологично - усиленный легочный рисунок. С целью подтверждения диагноза показано проведение эхокардиографии. Терапия: уменьшение объема жидкости, назначение диуретиков (гидрохлоротиазид, 2-4 мг / кг), улучшение оксигенации. При неэффективности - индометацин, доза которого подбирается индивидуально. У новорожденных с массой менее 1250 г - из расчета 0,1 мг / кг однократно, при гестационном сроке 34-36 недель на первой недели жизни - 0,2 мг / кг в / в медленно или в / м двукратно с интервалом 12 часов.
8.	Рахит	Частота развития рахита среди недоношенных детей составляет 75-85%. Недоношенные дети - это особая группа риска по развитию рахита. Именно поэтому при установленном энтеральном кормлении следует начать профилактическое введение витамина Д: 1) недоношенным с ГВ 35-36 недель - с 10-14 дня в дозе 500-1000 МЕ в течение первого полугодия, в дальнейшем по 2000 МЕ в течение 2-3 месяцев 2-3 раза в год с интервалом 3-4 месяца, 2) недоношенным с ГВ 28-32 недели - с 10-20 дня в дозе 1000-2000 МЕ, в дальнейшем по 2000 МЕ в течение 2-3 месяцев 2-3 раза в год с интервалом 3-4 месяца (Приказ МЗ Украины № 9 от 10.01.05).