Лобная и теменная акалькулии: сравнительный анализ

Мы предприняли специальное экспериментальное сравнительное исследование состояния счета у двух групп больных — «лобной» и «теменной» — в усложненных условиях, в которых от больного требовалось последовательно вычитать одно и то же число, или попеременно — то одно число, то другое и каждый раз из вновь получившегося уменьшаемого: 100 — 3 = 97 — 3 = 94... 100 — 3 = 97 — 5 = 92 — 3 =. Цель этого исследования заключалась, с одной стороны, в уточнении психологической структуры нарушения счета при поражении лобных и теменных систем мозга, а с другой — в разработке соответствующих методов восстановления счета при разных формах акалькулии.

Известно, что такого рода операции требуют максимальной мобилизации всех компонентов счета: устойчивости внимания, ориентировки в задании, сличения получаемых результатов с исходными данными, с одной стороны, и устойчивости навыка в конкретных вычислительных операциях — навыка округления чисел, удержания направления отсчета и т.д. — с другой.

Из литературных данных известно, что у больных с поражением лобных долей мозга нет первичных нарушений навыков счета. У них нет дефектов в понимании разрядного строения числа, они правильно выполняют упроченные операции сложения, вычитания, умножения, деления. Дефекты у них проявляются при выполнении заданий с более сложными операциями, в которых имеется ряд последовательных и взаимосвязанных звеньев. Выполнение такого рода заданий требует устойчивости, целенаправленности, сличения результатов с исходными данными, удержания промежуточных результатов и т.д.

Наши последние экспериментально-теоретические исследования показали, однако, что хотя такой подход в целом верен, но для современного уровня развития нейропсихологии он несколько упрощен. Дело в том, что исследования состояния интеллектуальной деятельности у больных с лобным синдромом показали принципиально

разные (по механизмам) картины этих нарушений при поражении разных зон лобной области. Наиболее грубо и первично ИД нарушается при поражении префронтальных отделов мозга, ведущем к нарушению процессов обобщения и абстракции, нарушению вербальных смыслов и значений и невербализованных смыслов, нарушению процесса понимания как составной части мышления¹. Наши опыты со счетом показали, что он нарушается из-за дефектов не только структуры деятельности, но и ее психологического содержания — нарушения понимания, абстракции и обобщения, из-за нарушения высших синтезов. Естественно, эти дефекты не могут не привести к первичному нарушению счета как интеллектуальной деятельности. Наиболее отчетливо специфические дефекты счета у больных с поражением лобных отделов мозга могут выступать при решении примеров, представляющих собой последовательную систему операций, осуществляемых в уме.

Примером такого рода ИД может служить отсчитывание либо от 100 по 7, либо поочередно по 5, по 7 и т.д. Было проведено 3 серии экспериментов с каждой группой испытуемых — «теменной» и «лобной».

Задача первой серии заключалась в выявлении основного фактора, нарушающего устный счет у этих больных. С этой целью предлагалось выполнение следующих заданий: отсчитывать устно: а) от 100 по 7, б) от 100 по 3, в) от 100 по 13.

Во второй серии опытов мы попытались выявить, какое звено сложной структуры операции последовательного вычитания оказывается нарушенным. Для этого в опыте последовательно выносилось вовне выполнение то одного, то другого звена: сначала давалось в написанном виде условие задания, затем больному разрешалось писать промежуточные результаты, позже — давалась в готовом виде последовательность счетных операций и т.д.

Задачей третьей серии опытов было выяснение роли громкой речи (проговаривания) в счетных операциях. В этом случае проводились опыты с включением и выключением проговаривания в процессе выполнения указанной серии арифметических действий. В результате были выявлены следующие нарушения счета у больных исследуемых групп.

¹ ЦветковаЛ.С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1995.

Для всех подгрупп больных с лобным синдромом общим были дефекты удержания промежуточного результата, отсутствие потребности в сличении полученных результатов с исходными данными, нестойкость цели действия.

Характер ошибок и механизм их происхождения оказались неодинаковыми. У группы больных с нарушением избирательности в действиях, с дефектами ориентировочной основы действия и т.д. (поражение полюсных, конвекситальных отделов) нарушения проявились в невозможности оттормозить побочные связи, развернутая программа действия замещалась реакцией уподобления, нарушалось понимание выполняемых операций и всей деятельности в целом. Деятельность по счету протекала на низшем, непроизвольном уровне. На высшем (произвольном) обнаруживалось нарушение осознания своих действий и их понимания. Время выполнения задания колебалось от близкого к норме до очень большого.

Больные с поражением базальных отделов левой лобной доли в силу импульсивности в действиях, нестойкости внимания допускали ошибки по типу уподобления наглядному признаку, пропуски последней операции (из двух) в вычислениях с переходом через десяток. Например, 100—7=93; 93—7=90 (93—7 разбивается на две операции: 1) 93—3=90 и 2) 90—4=86). Время выполнения вычислительных операций мало отличалось от нормального, а иногда превышало его из-за указанных ошибок.

У больных с поражением заднелобных отделов мозга в этом задании отчетливо обнаружились дефекты переключения, проявляющиеся в персеверациях. Инертность возникающих стереотипов, обусловливающих нарушение счета у этих больных, проявлялась не только в пределах разных заданий (переключение с одного вида задания на другое), но и в пределах одного задания (переключение с одного звена действия на другое). В заданиях же, в которых требуется максимальная подвижность счета (поочередное вычитание из сотни то пятерки, то тройки), дефекты переключения, персеверации проявляются в наиболее четком виде. Нарушения счета у больных с заднелобным синдромом (левое полушарие) иногда осложнялись персеверациями в речи.

Совсем другая картина нарушения обнаружена у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. И в этой группе имели место нарушения выполнения серийного счета, однако характер ошибок и механизм их появления

принципиально отличаются от «лобной» группы больных. У них имела место либо полная невозможность выполнения задания в устной форме, либо появлялись ошибки, связанные, с одной стороны, с полным распадом понимания внутреннего состава операций и их последовательности в арифметических действиях, а с другой — выполнение конкретных операций счета затруднено из-за пространственных нарушений. Отсюда возникают и задержки в выполнении задания, и ошибки в счете. Таким образом, в специальных опытах проявились те же ошибки и механизм их появления, о чем говорилось выше, в специальной главе.

Разница в структуре нарушения счета у двух исследуемых групп больных обнаружилась особенно отчетливо в тех сериях опытов, которые ставили своей задачей поиски адекватных методов преодоления этих дефектов. С этой целью в опытах поочередно выносились наружу отдельные элементы действия вычитания. Сначала больному разрешалось записать исходное уменьшаемое, а все остальное он должен был выполнять устно. В следующих экспериментах разрешалось записать исходное уменьшаемое и вычитаемое, а полученную разность, которая становилась уменьшаемым в следующей операции, больной должен был сохранять «в уме». И, наконец, в последних опытах этой серии экспериментов наружу выносились все данные условия, а также и получаемые результаты. Результаты опытов были следующими.

Оказалось, что для больных с поражением лобных областей мозга значительный эффект дает лишь вынесение наружу всех данных условия (уменьшаемое и вычитаемое) и промежуточного результата вычитания (разности). Вынесение вовне только условия задания не дает положительных результатов. Опора на вынесенные наружу данные условия и промежуточные результаты организует поведение больного при выполнении задания, создает условия для последовательного выполнения всех звеньев счетной операции. Следует учесть также, что этот метод вынесения наружу всей структуры счислительных операций, их последовательности не только организует деятельность, делая ее осознанной и видимой, но и упрощает сами операции, выполнение которых часто требует лишь сохранности счислительных навыков. Например, действие 105—57 есть сложное действие с тремя операциями: 57—2=55, 105—55=50, 50—2=48. Но даже действие, разложенное на простые операции, больные первой (лобной) группы не могли само-

стоятельно выполнить, так как здесь имеют место операции с большими числами, и все операции связаны в целостное действие с пониманием взаимоотношений и чисел и операций с ними. Именно это звено в структуре счета (и в целом в ИД) оказывается нарушенным, что и приводит к существенному специфическому первичному нарушению счета у больных с поражением префронтальных отделов лобной зоны левого и правого полушарий.

Следует обратить внимание и на вопрос о влиянии речи на протекание счета у группы больных с лобным, и прежде всего с заднелобным синдромом. Речь этой группе больных не помогала — она не организовывала деятельность этих больных и не регулировала ее, а часто еще больше ухудшала выполнение задания из-за побочных вербальных вплетений, неправильного называния чисел и др. Мы уже отмечали, что нарушения счета у группы больных с заднелобным синдромом осложняются персеверациями в речи. Исключение громкой речи в процессе обучения этих больных счету оказалось эффективным и необходимым условием успешного обучения.

Для группы больных с первичной теменной акалькулией наибольший эффект дала та система внешних опор, которая выносит вовне не условия задания и промежуточные результаты, а структуру (последовательность операций) арифметического действия и направления отсчета. Вынесение наружу всех элементов задания не привело к нужным результатам. Кроме того, в отличие от больных «лобной» группы, непременным условием эффективного восстановления счета у «теменной» группы больных оказалась опора на проговаривание.

Обратимся к анализу конкретных данных исследования. Остановимся подробно на анализе механизма нарушения счета у группы больных с поражением заднелобных отделов левого полушария. Данные исследования счета у других групп больных с лобным синдромом были приведены выше.

Больной Б., 52 года, с высшим образованием, по профессии почвовед. Был оперирован по поводу удаления опухоли из заднелобных отделов. Опухоль прилегала к твердой оболочке и уходила в глубь левой лобной доли в ее задних отделах. В нейропсихологическом статусе больного отмечался выраженный заднелобный синдром с нарушением динамики высших корковых функций, с отчетливой патологической инертностью в

речевой и двигательной сферах, проявляющейся в персеверациях. Интеллектуальные процессы также пострадали в связи с дефектами переключения с одного элемента (или звена) действия на другой.

Задача первой серии опытов заключалась в выявлении механизмов нарушения отсчета, и проводилась она в устной форме без опоры на внешние средства.

Опыт № 1 (выписка из протокола)

Больному дается инструкция отсчитывать последовательно от 100 по 7, весь процесс ведется вслух.

Больной. 93, 96... т.е. 93, 86... 79... 72... 65... (пауза 40 секунд)...60, нет... 65...60...нет, не 60... 93...т.е. 90, нет, 86, 74, т.е. 79, 71, т.е. 72, 65, 68, т.е. не 68, а 61, 70, 77.

Отсчитывание практически оказалось невозможным, больной с трудом выполняет задание, не удерживает промежуточные результаты, персеверирует прежние числа (93, 96 и др.), персеверирует разряды и дает неполную программу расчленения числа (70, 77).

Педагог. Начинайте сначала.

Больной. 100 минус 7 это 93, минус 7, это 90... 94, 94 минус 7 это... минус 4... минус... 93, нет 83...

В этой краткой записи мы видим и персеверации, и уподобления — больной вместо операции (93—3)—4 проделывает операцию, в которой он просто сносит в ответ оставшуюся часть (4) от 7 и получает 94. То же самое мы видим и в операции (94—7), где больной вместо операции (94—4)—3=87 совершает упрощенную операцию 94—4=90, оставшуюся «тройку» сносит в ответ и получает 83. На выполнение 1-го и 2-го заданий ушло 6 минут 15 секунд.

Еще большие трудности того же характера обнаружились в следующем опыте, в котором больной должен был своевременно переключаться с одного вычитаемого на другое.

Опыт № 2

Больному предлагается поочередно вычитать из 100 то 5, то 3. Все операции выполняются вслух.

Больной. 95, 92... 90... нет, 87, 87, 87... 84, 60, нет, простите, 79, 70...70... (пауза 50 секунд)... 76, 73, 75...

т.е.., 68... 63... 60, 55,... 53, нет, 93, нет, 53,44... (пауза 18 секунд)... 70, 73 (отказ). Не могу больше. Время выполнения — 5 минут 50 секунд.

В этом усложненном опыте мы обнаруживаем, помимо ошибок, имевших место в опыте № 1 (персеверации, уподобления, неполная программа расчленения числа), еще и ошибки переключения. Больной с трудом переключается с вычитания 5 на 3; кроме персевераций внутри данного задания, имеют место персеверации чисел из прошлого задания.

Все эти трудности переключения, персеверации, уподобления, упрощение программы действия и составляют механизм нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга.

После проведения первой серии опытов была поставлена задача уточнить психологическую структуру нарушения процесса счета, выявить наиболее пострадавшее ее звено. С этой целью поочередно выносились наружу отдельные элементы условия задания — сначала уменьшаемое, затем вычитаемое, а позже вынесли вовне и сделали внешней опорой промежуточные результаты отсчета и саму динамику процесса и последовательность его операций.

Вынесение вовне исходного уменьшаемого не сократило ни времени выполнения задания, ни количества ошибок. Никакого эффекта мы не получили и при выписывании на карточку вычитаемых, а также совместного вынесения вовне вычитаемых и исходного уменьшаемого. Больные и при этих внешних опорах продолжали работать так же, как и в опытах первой серии. Приведем примеры.

Выписка из протокола

Перед больным кладется карточка, на которой крупно написано исходное условие задания — из 102 вычитать то 5, то 3.

Больной. 97... значит, 93, т.е. 94, конечно, 9... 90... 89... 83, т.е. 86... 81... 8... 8... 73... 65, 60, 53 (отказ). Время выполнения 3 минуты 30 секунд.

Зато вынесение наружу промежуточного результата отсчета и опора на выписанную в карточке последовательность процесса отсчета дали значительный эффект: время выполнения операции сократилось в несколько раз, ошибки были сведены к нулю.

Выписка из протокола

Больному дается карточка, на которой выписаны все условия задания, динамика и последовательность процесса отсчета: 102—5(— 3). 102-5-3-5-3-5 — 3 — 5 — 3 и т.д. Под каждым вычитаемым больной должен был проставить результат.

Больной (говорит и пишет). Так, 102 отнять 5 это... 97, а здесь (молча) 94, теперь 89, 86, 81... 80... минус 2 это 78, 73, 70, 65, 57.

Начиная с результата «25», на карточке последовательно были выписаны вычитаемые (5 и 3). Поэтому больной работал в этой части эксперимента значительно медленнее, часто возвращался назад, но не сделал ни одной ошибки. Общее время выполнения задания 2 минуты 30 секунд (ср.: 5 минут 50 секунд в первой серии опытов). Ошибок не было.

Мы привели протоколы, в которых больной выполнял более трудное задание, требующее максимальной подвижности нервных процессов. Принципиально те же результаты были получены и при выполнении больным более простого задания (от 100 по 7).

Эта серия опытов отчетливо подтверждает факт значительного облегчения выполнения действия отсчитывания при вынесении вовне промежуточного результата (разности) счета и линейной схемы последовательного вычитания, что и является, очевидно, основным звеном, нарушение которого приводит к затруднению или полному невыполнению арифметических действий.

У больных с поражением лобных систем мозга часто встречаются ошибки в счете (с переходом через десяток), говорящие о нарушении программы расчленения числа (вычитаемого) на два числа, соответствующих данному примеру (ср.: 82—5; 5=2+3, следовательно: 1) 82—2= 80; 2) 80—3=77). Эти больные нередко вместо дальнейшего вычитания оставшейся части от числа 5 — тройки, сносят ее в разность (82—5=73).

В этих случаях к описанным способам обучения счету (вынесение вовне всех элементов арифметического действия) следует прибавить вынесение наружу и схемы вычитания одного числа из другого, а именно: на карточке с выписанным условием и результатом счета проставляются два минуса. Эти минусы (или палочки) в этих случаях являются

внешним фактором, фиксирующим внимание больного на необходимости выполнения двух последовательных вычитаний. В третьей серии экспериментов мы исследовали влияние дефектов речи (персевераций) на протекание счетных операций. В предыдущих опытах обнаружились трудности счета, прямо связанные с дефектами речи. Больной часто называл число неправильно, а оперировал с правильным числом. Приведем примеры.

Выписка из протокола

Задание — вычитать изЮО по 7.

Вольной. Так... 86 отнять 6... будет 79, отнять 9, т.е. 6, будет 72, так будет 62, отнять 7 будет 58 (вычитает не из 62, а из 65, а произносит вслух число 62, персевери-руя в речи предыдущую двойку, и т.д.).

По мере выполнения задания персеверации в речи возрастали, больной переставал контролировать речь и соотносить ее с действиями по счету, и тогда появлялись ошибки в счете, обязанные своим происхождением речевым дефектам. Опыт, проведенный с исключенной речью, показал эффективность этого метода.

Выписка из протокола

Больному предлагалось с зажатым языком производить отсчитывание от 102 попеременно то 5, то 3. Результаты больной записывал на бумаге, которую тут же экспериментатор накрывал следующим чистым листом.

Больной: 97, 94, 89, 86, 81, 78, 73, 70, 65, 62, 59, 54, 51,...46...43... 40 (пауза).

Педагог. Скажите мне последнее число. От 40 нужно отнять 5.

Больной. Так, 35, 32, 27, 24, 19, 14, 11, 6, 3.

Три ошибки, время 2 мин. 6 сек.

Из протокола видно, что в условиях выключенной речи значительно снизилось количество ошибок и изменилось их качество (практически нет персевераций), а также в 3 раза сократилось время выполнения задания. Те же результаты были получены и в опытах с другими больными описываемой группы.

Приведенные материалы лишний раз показывают, что в основе нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга лежат дефекты динамики процесса

счета, неудержание промежуточных результатов, персеверации в двигательной и речевой сферах.

Методика обучения счету этой группы больных должна быть направлена на восстановление динамики процесса счета, с одной стороны, и на восстановление общей стратегии поведения в ситуации счета — с другой, на восстановление способности удерживать промежуточные результаты, удерживать последовательность операций и на преодоление двигательных и речевых персевераций. С этой целью полезно создать такую систему последовательных операций, выполнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его схему (программу).

Совсем другая структура нарушения счета обнаруживается в этом эксперименте у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга.

Больная П., 59 лет, образование среднее. У больной была удалена арахноидэндетелиома из левой теменной парасагиттальной области. В нейропсихологическом статусе больной отмечались элементы амнестической и семантической афазии, нарушение пространственного гнозиса и праксиса. Чтение и письмо — без дефектов. Счет и счетные операции отчетливо нарушены из-за дефектов пространственного гнозиса: у больной нарушено понимание состава числа, дефектны счетные операции, особенно затруднены счисления с переходом через десяток. Личность больной сохранна, интеллектуальная сфера (кроме счета) без видимых дефектов.

Выписка из протокола

Больной дано задание устно вычитать из 110 по 7.

Больная: 103, значит, отнять 3...100, и еще 3...103, господи, опятьЮЗ, надо отнять второй раз? 96, а теперь 89... 82, теперь я отнимаю 2, значит, так, 2, ой ты, боже мой, а сколько же будет, сколько останется, ага, 80, теперь 80 отнять? Да отнять 5 будет 75, от 75 отнять 7 это будет 72 что ли?..

Педагог. Нет.

Больная. Ах ты, господи, куда же деть 2, никогда не знаю, что делать с этими вот остатками, 68, что ли тогда. Ах, что же я делаю-то, я правильно делаю? Сейчас, сейчас, можно я проверю все сначала? (Снова отсчитывает от 110 по 7, правильно считает до 47). 47—7 = 40, это все просто, 40, 33, а вот опять что делать, 4... 4, значит, от-

нять опять, или как? 26, опять... шесть минус, значит, а единицу... опять что-то напутала.

Время работы 9 минут 3 секунды. Три ошибки, связанные с дефектами направления счета.

Те же трудности испытывала больная и в опыте с попеременным вычитанием двух вычитаемых. Дефектов переключений и персевераций не было, но зато оставались дефекты, связанные с непониманием самой структуры счета и его направления.

Выписка из протокола

Педагог. Напишите, как вы производите вычитание, что делаете сначала, что потом. (Дается пример 32—18).

Вольная. Я вот так... 32, значит... отнимаю 2 32—2=30.

Педагог. А дальше?

Больная. А дальше... вот ей-богу, что-то делаю я в уме, а что, не знаю.

Во второй серии экспериментов все элементы задания и промежуточные результаты были вынесены наружу (см. выше). Задание: от 102 отнимать то 5, то 3.

99, ой, нет 89 86 =3

102—5—3 ____ —5 ____ -3

103, ой,что я... 97

_______ -5________________ -3_________

85 это просто, ой, нет 81 73, так? Нет 7 78

_____________ -5__________________

73—5 это будет... нет, я не то, нет, не знаю

-5

58, нет, что я... 58, т.е. 57 и т.д. Время выполнения задания 17 минут 5 секунд Ошибок—4.

Из протокола видно, что оказанная больной помощь не дала положительного результата. Тогда больной была дана карточка, на которой было написано вычитание в развернутой форме — с полным составом операций; кроме того, на карточке указывалось, что две последние операции требуют последовательного вычитания.

2)-3)-

32-7 = 1)7 = 2 + 5

2) 32 - 2 = 30

3) 30 - 5 = 25

Опора на данную схему вычитания значительно улучшила процесс последовательного вычитания.

Третья серия опытов, предусматривающая исследование влияния громкой речи на процесс счета, проведенная с этими больными, оказалась для них недоступной: все больные сразу же отказывались от выполнения заданий с зажатым языком, аргументируя свой отказ тем, что у них «ничего не появляется в голове».

Таким образом, данные, полученные в специальных экспериментах, направленных на исследование механизмов и структуры нарушения счетных операций у двух групп больных с разными очагами поражения мозга, подтверждают гипотезу о разных механизмах и структуре нарушения этого вида интеллектуальной деятельности. У больных с поражением заднелобных отделов мозга счетная операция и понятие числа нарушаются вторично и являются следствием повышенной инактивности в поведении, инертности стереотипов, персевераций. В других случаях — при дефектах целенаправленности деятельности, нарушения ориентировки в задании и контроля, нарушения избирательности связей — счет нарушается первично, где возникают дефекты понятия числа и структуры счетных операций. И, наконец, нарушения счета могут быть результатом нестойкости внимания, импульсивности в действиях.

Те же ошибки в счетных операциях у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга (утеря направления отсчета, невозможность разложить арифметическое действие на составляющие его операции и др.) возникают вследствие первичного нарушения восприятия пространственных отношений. Нарушение понятия числа, сложных взаимоотношений чисел внутри десятичной системы, дефекты понимания значения знаков в арифметических действиях — все это идет в синдроме нарушений смысловой сферы речи, в синдроме семантической афазии. И если у больных «лобной» группы акалькулия обусловлена нарушением общей стратегии деятельности, понимания смысла счета и счетных операций, то теменная акалькулия обусловлена дефектами восприятия пространства и понимания значения и смысла арифметических знаков счисления.

Эксперименты позволили нам выявить общее направление и конкретные методы восстановления счетных операций у этих групп больных. Методы восстановления функции счета отличаются у них как по своим общим задачам,

так и по конкретным средствам достижения эффекта. Методы восстановления счетных операций у больных с поражением теменно-затылочных систем мозга были рассмот- рены выше. Экспериментальный материал подтвердил тс исходные положения в методике восстановления процесса счета у этих больных, которые требуют восстановления у них понятия о составе числа, внутренней структуры счета, понимания направления отсчета.

Что касается методов восстановления счетных операций у больных «лобной» группы, то у них исходным в методике должно быть в одних случаях восстановление общей активности больного, стратегии в деятельности, ориентировочно-исследовательской деятельности, смысловой сферы, в других случаях — снятие дефектов эмоционально-волевой сферы личности больного, преодоление импульсивности и инертности в действиях и речевых персевераций. Методика, предусматривающая непосредственную работу по преодолению дефектов в счетных операциях, должна быть направлена прежде всего на восстановление процесса удержания промежуточных результатов счета и его направления.

Больных теменной группы, как известно, мы обучаем заново пониманию направления в счете, больных же второй группы не нужно обучать пониманию этого фактора в счетных операциях, но их необходимо учить удержанию направления в счете, пониманию состава числа и взаимосвязи системы операций. С этой целью полезно создать такую систему взаимосвязанных операций, последовательное выполнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его направление. Такой серией операций в восстановительном обучении может служить методика, использованная нами в эксперименте и применявшаяся в практике обучения.

В начале обучения больных отсчету выносятся наружу все элементы условия и само задание. Больной, решая заданный серийный пример, все имеет перед глазами — задание, исходные данные, получаемые промежуточные результаты и направление отсчета.

2) - 3) –

54- 18=Х

1) 18 + 2 = 20 (округление числа)

2) 54 - 20 = 34

34 + 2 = 36

Х=36

После закрепления такого способа действия, основанного на развернутой материализованной схеме, можно постепенно сокращать опоры, свертывая тем самым состав действия (сначала убирается запись первого результата, а сам он удерживается «в уме», позже — снимается запись результата второго звена действия, затем третьего и т.д.). Действие постепенно переводится в идеальный план, минуя уровень громкой речи, который в данном случае в связи с дефектами речи полезно заменить речью «про себя».

Очень полезно в том звене, где требуется счисление с переходом через десяток, после изъятия операции и замены ее удержанием результата «в уме», предложить больному выкладывать последовательно вслед за выполнением каждой части этой операции по одной метке (бумажки, пуговицы, палочки и т.д.), каждая из которых будет последовательно указывать на завершение первой, а затем второй части операции и возможности перехода к следующему звену решения заданного примера.

В случаях, когда нарушения счета находятся в прямой связи с импульсивностью, необходимо укреплять ориентировочную основу действия, растянуть процесс решения во времени, разбив для этого целостное действие на отдельные операции, которые больные должны последовательно выполнять. Это создает условия для концентрации внимания и перевода действия на произвольный и осознанный уровень. Все операции должны выполняться с обязательным проговариванием вслух всей программы действия. При первичном нарушении понятия числа и счетных операций, возникающих при поражении префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны, необходимы принципиально иные методы восстановительного обучения, направленные на преодоление дефектов собственно ИД. Необходимо работать над восстановлением ее структуры — ориентировочных действий, планирования, программирования деятельности, контроля. Важной представляется и работа по восстановлению психологического содержания счета — преодоление дефектов понимания: понимания задания, смысла, понимания операций с числом, их значения и взаимосвязи, т.е. восстановление понятия числа.

Кратко подводя итоги, можно сказать следующее.

Первичная акалькулия возникает не только при поражении теменно-затылочных зон мозга, но и префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны. И в том, и в другом случае первично нарушаются понятие числа и счислительные операции, но механизмы этих нарушений разные.

Первичное нарушение понятия числа возникает не только из-за дефектов пространственного гнозиса, из-за нарушения пространственного восприятия числа и зависимости его величины от позиции цифры в разрядной сетке, но и из-за нарушения понимания и усмотрения этих взаимодействий числа и его позиции, непонимания связи и зависимости величины числа от координации позиционной и количественной характеристики числа. Все эти дефекты идут на фоне первично сохранного пространственного гнозиса. Описанные экспериментальные исследования в дополнение к практике восстановительного обучения убедительно доказали существование различий в механизмах и структуре нарушения функции счета, показали зависимость строения дефекта от топики поражения мозга и зависимость методов восстановления от структуры поражения счета, подтвердили необходимость точной квалификации симптома нарушения счета с целью обеспечения восстановления функции в каждом данном случае ее патологии.

В этом разделе даны картина нарушения счета и методы его восстановления у больных с поражением разных областей коры головного мозга. Указано на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимости от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникающая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, являющейся основной в патологии счета, счет нарушается со своей существенной стороны. Больные утрачивают осознание пространственных схем счета, у них нарушается понятие числа, понятие о его разрядности и о схеме десятка. Нередко у этих больных распадается и значение арифметических знаков, они не могут осуществить указанное знаком действие, так как у них утрачено понимание значения этих арифметических знаков. Все это, несомненно, ведет к грубым нарушениям счета, требующим специальных и адекватных методов их преодоления.

Восстановительное обучение счету больных этой группы направлено прежде всего на восстановление простран-

ственных схем в счете, на восстановление понятия о числе (его состава и разрядности), осознания развернутого состава арифметических операций и т.д. Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой операции наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль для успешности обучения принадлежит громкой речи — про-говариванию.

Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих случаях приобретают совсем иную картину. Эта группа больных делится на три подгруппы, описанные выше. К первой относятся больные с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобной коры левого и правого полушарий, ведущим к первичному нарушению счета как интеллектуальной деятельности из-за первичных ее дефектов, о которых мы писали выше. У двух других подгрупп в основе нарушения счета лежат дефекты динамики процесса, и счет не нарушается первично и с существенной стороны.

Нами сделана попытка показать существование разновидностей акалькулии в пределах одной ее формы — так называемой «лобной акалькулии». В практике восстановительного обучения нередко встречаются нарушения счета, идущие то в синдроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двигательных и речевых персевераций (поражение заднелобных отделов мозга), то в синдроме общей расторможенности поведения, снижения концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательской деятельности, стратегии поведения, нарушения избирательности связей, смысловой сферы, понимания (поражения полюсных отделов лобной области мозга). Во всех перечисленных случаях картина нарушения навыков счета будет разной, и к ним необходим разный методический подход.

ЛИТЕРАТУРА

1. Выгодский М.Я. Арифметика и алгебра в древнем мире. —

М.: Наука, 1967.

2. ГаланинД. Методика арифметики. 1910.

3. Гальперин П.Я. Формирование начальных математических понятий//Дошкольное воспитание. — 1961. — № 6.

4. Георгиев Л.С. Формирование начальных математических понятий у детей: Автореф. канд. дисс. — М., 1960.

5. Давыдов ВВ. Анализ строения счета как посылка построения программы по арифметике// Вопросы психологии учебной деятельности младших школьников. — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1962.

6. Киракозова СВ. Нарушение счета и счетных операций у больных с поражениями лобных долей мозга. Дипл. работа. — М.: Изд-во МГУ, 1966.

7. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. — М.: Изд-во МГУ, 1974.

8. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., 1975.

9. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во МГУ, 1978.

10. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. — М.: Педагогика, 1966.

11. Менчинская Н.А. Психология обучения арифметике Автореферат докт. дисс, 1957.

12. Рубинштейн СЛ. Основы психологии. — М.: Учпедгиз, 1935.

13. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. — М.: Педагогика, 1972.

14. Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление счета при
локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1973.

15. ЦветковаЛ.С. (ред). Проблемы афазии и восстановительного обучения. — М.: Изд-во МГУ, 1975 и 1979.

16. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985.

17. Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановительное обучение. — М.: Изд-во МГУ, 1990.

18. Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1996.

... если начало человечества считают с употребления огня, то границей, разделяющей низшую и высшую формы существования человечества, надо считать возникновение письма.

Р. Турнвальд

Часть II